中藥離子導入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及機制*

庾明 張廷玖 張東

(達州市中心醫(yī)院骨科， 四川 達州635000)

糖尿病、冠心病、高血壓以及關(guān)節(jié)退行性病變?yōu)槌Ｒ姷睦夏晷约膊。渲嘘P(guān)節(jié)退行性病變發(fā)生率逐漸上升[1-2]。根據(jù)不同部位不同關(guān)節(jié)發(fā)生病理改變，退行性病包括多種類型，其中膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是臨床骨科較常見的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)變，好發(fā)于中老年人[3-4]。目前，臨床對KOA的主要治療手段為膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，其臨床價值也被多項研究所證實[5]。但根據(jù)既往大量臨床資料可知，采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的KOA患者其臨床癥狀和病情可得到一定的改善和延緩，但卻未能得到根治性的治療[6-7]。曾有學者提出，在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的基礎上采用合適的中醫(yī)治療具有一定的臨床價值，但關(guān)于其具體的治療方案和過程未見詳細報道[8-9]。本文通過觀察146例KOA患者的臨床資料，分析中藥離子導入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA的臨床療效，并探討其作用機制。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月～2016年12月我院收治的146例KOA患者作為研究對象，所有患者均為單側(cè)KOA，其中男性86例，女性60例，年齡為43～80歲，平均年齡為(54.86±10.62)歲，病程為3個月～10年，平均病程為(4.56±1.28)年，其中左側(cè)KOA42例，右側(cè)KOA104例，根據(jù)Kellgren-Lawrance(K-L)分級可有Ⅱ級92例，Ⅲ級54例。納入標準：①所有患者均符合2007年美國風濕病學會修訂的有關(guān)膝、手、髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中明確診斷標準[10]；②均無原發(fā)性精神障礙及癡呆疾??；③所有患者均可自覺配合完成相關(guān)功能的評估。排除標準：①伴有原發(fā)性心、肝、肺及腦等系統(tǒng)疾病者；②對治療藥物及所含成分或治療儀器等過敏者；③存在精神溝通障礙者；④自愿退出本研究者。納入本研究的所有患者均經(jīng)本院倫理委員會批準，符合倫理道德實驗標準，且所有患者均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 按其治療方法將納入本研究的146例KOA患者分為對照組和觀察組，每組73例。對照組在KOA常規(guī)治療基礎上予以膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療，觀察組在對照組治療基礎上予以加用中藥離子導入治療。膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療方法[11]：所有患者均腰麻或硬麻成功后采取仰臥位，采用美國施樂輝公司( Smith-Nephew Dyonics) 電視關(guān)節(jié)鏡手術(shù)系統(tǒng)。將氣囊止血帶綁置于患者大腿中部，然后開通關(guān)節(jié)腔，采用常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路，通過關(guān)節(jié)鏡依次對髕上囊、髕骨關(guān)節(jié)、股骨內(nèi)、外側(cè)踝、內(nèi)外側(cè)隱窩、踝間窩，內(nèi)外側(cè)半月板以及交叉韌帶進行觀察，充分檢查滑膜增生，軟骨變性，骨贅，游離體，內(nèi)外側(cè)半月板等情況，結(jié)合患者疼痛部位以及病情情況，適當選擇合理的手術(shù)方式，進行清理增生滑膜，摘除游離體，休整半月板以及清理骨贅等；去除剝脫軟骨，休整關(guān)節(jié)面，修整緊張的髕骨支持帶，最后充分止血及采用大量生理鹽水進行關(guān)節(jié)腔的沖洗后通過彈力繃帶進行加壓包扎。中藥離子導入治療方法[12]：藥物組成：艾葉、當歸、桑寄生、牛膝、劉寄奴、獨活、秦艽、骨碎補、路路通、五加皮、虎杖各20g，花椒、白附子、干姜、紅花各10g，伸筋草30g，細辛6g。上藥加水1000ml，浸水5h后，文火煎煮50min，濾出藥液，再次加水1000ml，煎煮40min濾出藥液，冷藏備用。治療前取備用的藥液約 10ml，分別浸透治療儀的2個棉墊片制成藥物貼片?；颊呋颊咝g(shù)前3d及術(shù)后拆線傷口愈合后，選取 膝 內(nèi) 外 側(cè) 膝 眼 穴或者是其他敏感穴位， 在術(shù)后第3 天及術(shù)后拆線傷口愈合期間， 選取委中、 陰陵泉、陽陵泉、膝關(guān)等敏感穴位或足三里、三陰交、昆侖、太溪遠端穴位，患者每天治療1次，每次30min。2組治療2周。所有患者治療前后均需進行MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平的檢測。檢測方法[13]：所有患者在檢測當日采取膝關(guān)節(jié)腔穿刺法取關(guān)節(jié)液0.5ml，無菌EP管中離心( 5000r/min，10 min) ，吸取關(guān)節(jié)液0.3ml上清，標號，-20℃冰箱保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平。

1.3 觀察指標 治療結(jié)束后比較兩組患者其金屬基質(zhì)蛋白酶-13(MMP-13)、白介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-ɑ(TNF-ɑ)和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)水平以及膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、腫脹程度、骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分和臨床療效情況，并記錄比較兩組患者在治療過程中不良事件的發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)疼痛按照視覺模擬尺度評分法(VAS)[14]評價，總分為10分，得分越表明其疼痛越嚴重。膝關(guān)節(jié)功能參照Lysholm評分標準[15]進行評價，總分為100分，得分越高表明其關(guān)節(jié)功能越好。膝關(guān)節(jié)腫脹按照相關(guān)文獻[16]可分為微腫為(-) 、皮膚腫脹但皮紋存在為(+) ，腫脹顯著皮紋消失為(++) ，極度腫脹且皮膚上出現(xiàn)水泡為(+++)。骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分采用美國西部Ontario和Mc Master大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評分(WOMAC)[17]問卷進行評價，主要內(nèi)容包括疼痛、僵硬和軀體功能。臨床療效參照《中醫(yī)臨床病證診斷療效標準》[18]可分為治愈(患者其膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀完全消失，關(guān)節(jié)功能活動恢復正常，相關(guān)檢查結(jié)果均達正常)、顯效(患者膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀較前明顯緩解，腫脹基本消失，關(guān)節(jié)功能活動較前明顯改善)、有效(膝關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利等癥狀減輕，腫脹基木消失，關(guān)節(jié)功能活動有所改善)和無效(患者膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等臨床癥狀和膝關(guān)節(jié)功能均無任何改善)，臨床總有效率=(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較 兩組在性別、年齡、病程、病變部位、K-L分級及文化程度等一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料的比較Table 1 The general clinical data

2.2 兩組治療前后MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平比較 兩組治療前MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后均較治療前明顯改善，兩組在MMP-13比較差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組在IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平上均較對照組降低或升高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平的比較Table 2 The levels of MMP-13, IL-1, TNF-ɑ and TGF-β before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組治療前后其膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評價比較 兩組治療前VAS和Lysholm評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均較治療前明顯改善，且觀察組降低和升高程度大于對照組(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度比較 治療結(jié)束后，觀察組膝關(guān)節(jié)腫脹程度較對照組低(P<0.05)，見表4。

2.5 兩組治療前后WOMAC評分比較 兩組治療前WOMAC各項評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均較治療前改善，且觀察組各項以及總評分降低程度均大于對照組(P<0.05)，見表5。

2.6 兩組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率(95.89%)高于對照組(84.93%)(P<0.05)，見表6。

表3 2組患者治療前后其膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評價分)Table 3 The knee pain and functional evaluation before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

表4 兩組治療后膝關(guān)節(jié)腫脹程度的比較[n(×10-2)]Table 4 The swelling degree of knee joint after treatment

表5 兩組治療前后WOMAC評分的比較分)Table 5 WOMAC scores before and after treatment

注：與治療前比較，①P<0.05

表6 兩組臨床療效的比較[n(×10-2)]Table 6 The clinical efficacy of the two groups

3 討論

KOA是中老年人群的多發(fā)病和常見病，探討KOA的發(fā)病機制并采取安全有效的治療方案是提高KOA患者臨床療效和改善其預后的關(guān)鍵措施[19-20]。目前，臨床上對于KOA的致病原因及發(fā)病機制尚未完全闡述清楚；但有資料顯示，相關(guān)生物標志物與評估某些疾病的發(fā)病風險、病情進展和診斷以及治療方法均有密切聯(lián)系[21-22]。國內(nèi)外有關(guān)研究顯示，炎性細胞因子在KOA的發(fā)病過程中起著至關(guān)重要的作用，而細胞的凋亡是導致KOA發(fā)病以及病情進展的主要原因之一[23-24]。因此，找尋相關(guān)藥物及治療方案控制機體炎癥反應是臨床治療KOA疾病的指導方向之一。

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)是目前臨床上治療KOA應用較為廣泛的方式，具有操作簡便及恢復快等特點[25]。但隨著該治療方式長時間的應用，并發(fā)癥較多和遠期療效不佳逐漸成為一大難以解決的問題。近年有國內(nèi)外研究報道，在膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)改善KOA患者臨床癥狀和延緩其病情進展的基礎上加用合適的中醫(yī)療法可達到更為顯著的臨床療效[26-27]。本組研究結(jié)果顯示，使用中藥離子導入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療和單獨采用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的KOA患者其MMP-13、IL-1、TNF-ɑ和TGF-β水平、膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能、腫脹程度以及WOMAC評分均較治療前有所改善，且前者改善程度均大于后者，與既往研究報道一致[28]。

中藥離子導入治療是指將有關(guān)中醫(yī)藥物導入與中頻按摩集一體的的治療方式。在祖國醫(yī)學說中，KOA屬于“骨痹”“歷節(jié)病”以及“膝腫瘤”等范疇[29]，被認為主要由老年體弱、肝腎不足以及經(jīng)絡空虛從而導致氣血瘀滯和經(jīng)絡關(guān)節(jié)失氧等，故補益肝腎、活血通絡為中醫(yī)治療KOA的基本原則[30]。曾有資料顯示，MMP-13與KOA的發(fā)病和進展有著密切聯(lián)系，其可作為KOA疾病的早期診斷依據(jù)[31]。但在本組研究結(jié)果中，不同治療方式治療KOA患者其MMP-13水平改善程度無明顯差異，考慮可能與本研究研究時間過短有關(guān)。而IL-1和TNF-ɑ屬于兩種重要的炎性細胞因子，對膝關(guān)節(jié)軟骨的基質(zhì)降解和軟骨的破壞均具有一定的促進作用，從而進一步導致軟骨細胞的正常組織和結(jié)構(gòu)遭到破壞。TGF-β可對軟骨細胞的增殖和分化起著一定的促進作用，屬于一種細胞保護性因子，與IL-1和TNF-ɑ互為拮抗的作用。相關(guān)研究表明，采用活血化瘀等中醫(yī)方法治療KOA患者后，其血清中的IL-1、TNF-ɑ和TGF-β均可受到一定影響，可一程度上調(diào)控KOA患者其機體炎癥因子表達水平[32]。本研究結(jié)果顯示，中藥離子導入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的KOA患者其臨床總有效率明顯高于僅膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療者。由此表明，中藥離子導入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)方案值得KOA患者選用。

4 結(jié)論

中藥離子導入聯(lián)合膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療KOA患者具有較好的臨床療效，其主要通過調(diào)控機體炎癥系統(tǒng)而調(diào)節(jié)炎癥因子等水平達到治療效果，但關(guān)于其具體機制和后續(xù)反應還有待加大研究樣本量和延長研究時間進一步深入探討。