肺部超聲指導(dǎo)肺康復(fù)在全麻術(shù)后并發(fā)肺不張患者中的價值

姚玉龍，陳 剛，劉 愿，雷 鳴

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

全身麻醉期間常造成肺氣體交換障礙，引起血氧含量的降低，主要的原因是肺組織的塌陷（肺不張）以及氣道閉合。研究報道全麻患者肺不張的發(fā)生率高達(dá)90%，或常規(guī)發(fā)生肺不張[1]。為了分析全麻術(shù)后肺不張患者行肺康復(fù)治療的益處，及肺部超聲在肺康復(fù)治療過程中的使用價值，本研究收集我院2014年1月—2015年12月全麻術(shù)后并發(fā)肺不張的患者60例進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)肺部超聲在全麻術(shù)后肺不張患者的治療和肺康復(fù)過程中具有很高的價值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究收集我院2014年1月—2015年12月全麻術(shù)后并發(fā)肺不張的患者60例進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前常規(guī)肺部超聲檢查正常；②患者及家屬均自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有手術(shù)病史；②既往有心、肺部疾病史；③此次行胸部手術(shù)患者；④胸廓嚴(yán)重畸形，或大量皮下氣腫，無法進(jìn)行肺部超聲檢查患者；⑤無法配合進(jìn)行肺康復(fù)治療患者；⑥術(shù)后呼吸衰竭需使用機(jī)械通氣的患者。通過隨機(jī)分組法將本組60例患者隨機(jī)分成對照組（n=30例）和研究組（n=30例）。對照組中，男18例，女12例，年齡 35～72 歲，平均（56.53±8.76）歲；研究組中，男 16 例，女 14例，年齡 36～68歲，平均（57.45±7.69）歲。 兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 儀器與方法

超聲檢查：使用邁瑞M7超聲掃描儀，探頭為凸陣探頭，頻率為3.5 MHz。

肺部超聲檢查：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)與認(rèn)證的操作者進(jìn)行操作。以患者前正中線、鎖骨中線、腋前線、腋后線、后正中線為體表標(biāo)志，先將患者單側(cè)劃為4個區(qū)域，再取每個區(qū)域的三等分點(diǎn)，共將患者單側(cè)肺劃為4個區(qū)域、12個測量點(diǎn)（去除肩胛骨遮蓋的部分），雙側(cè)共計24個點(diǎn)。

肺通氣狀況的影像學(xué)定義及評分標(biāo)準(zhǔn)[2]：①正常通氣區(qū)域 （圖1，2），出現(xiàn)肺滑動征及A線或孤立的B線 （小于3根），標(biāo)記為N；②中度肺組織失氣化（圖3），表現(xiàn)為多條間隔清晰的B線，標(biāo)記為B1；③重度肺組織失氣化（圖4），表現(xiàn)為密集融合的B線，標(biāo)記為B2；④肺實(shí)變（圖5），肺出現(xiàn)類似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征，標(biāo)記為C；當(dāng)肺實(shí)變合并胸腔積液時（圖6），計為C/P。每個區(qū)域選擇通氣最差值。肺部超聲肺通氣評分方法：N為0分，B1為1分，B2為2分，C或C/P為3分。將每個部位的評分累加，即為肺部的肺通氣總評分。

1.3 治療方法

選擇2014年1月—2015年12月入我院行擇期手術(shù)的患者70例，術(shù)前常規(guī)行肺部超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肺不張。70例患者行全麻手術(shù)，手術(shù)結(jié)束2 h后行肺部超聲檢查，有60例患者被發(fā)現(xiàn)存在肺不張。將60例患者隨機(jī)分為2組，均對其進(jìn)行術(shù)后常規(guī)治療，對照組常規(guī)由康復(fù)治療師進(jìn)行肺康復(fù)治療，研究組在肺康復(fù)治療前由臨床醫(yī)師進(jìn)行肺部超聲檢查，根據(jù)患者肺通氣情況，由康復(fù)治療師根據(jù)各區(qū)域通氣評分的高低分配治療時間。肺康復(fù)治療手法包括胸部扣擊、體位引流和震顫排痰等氣道廓清技術(shù)，目的在于加速氣道分泌物的引流，保持呼吸道通暢，提高胸廓與肺的順應(yīng)性。肺康復(fù)治療每天2次，每次1 h，共治療3 d。治療后，兩組患者均進(jìn)行肺部超聲檢查，記錄肺通氣評分。

1.4 觀察指標(biāo)

治療前后分別觀察及記錄兩組患者的白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、肺通氣評分和住院時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后肺通氣評分?jǐn)?shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)，余計量資料的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 正常肺部，紅色標(biāo)注胸膜線，藍(lán)色標(biāo)注A線。 圖2 紅線標(biāo)注B線。 圖3 紅色標(biāo)注多條間隔清晰的B線。 圖4 紅色圓圈提示融合B線。 圖5 紅色圓圈提示肺實(shí)變。 圖6 1為胸腔積液，2為肺實(shí)變。Figure 1. Normal lung,red line represents the pleura line,the blue line represents the A line. Figure 2. The red line represents the B line.Figure 3. The red line represents the B line. Figure 4. The red circle suggests the fusion B line. Figure 5. The red circle suggests pulmonary consolidation. Figure 6. 1 is pleural effusion,and 2 is pulmonary consolidation.

2 結(jié)果

與治療前相比，兩組患者治療后的WBC、CRP均有改善，其中以研究組的改善更為明顯、住院時間更短（P＜0.05）（表 1）。

研究組患者治療前后各測量點(diǎn)肺通氣評分比較，治療后肺通氣評分下降明顯（P＜0.05）（表 2，3）。 比較兩組患者肺通氣總評分，其中研究組下降更明顯（P＜0.05）（表 4）。

表1 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)和住院時間對比（±s）

表1 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)和住院時間對比（±s）

組別 時間 WBC（×109L-1） CRP（g/L） 住院時間（d）研究組（n=30）7.37對照組（n=30）治療前 10.36±2.35 26.21±3.96治療后 8.26±1.18 7.52±3.26治療前 11.53±2.02 25.65±3.34治療后 9.36±1.67 11.58±3.2310.56

表2 研究組患者治療前后左側(cè)測量點(diǎn)肺通氣評分的對比（±s）

表2 研究組患者治療前后左側(cè)測量點(diǎn)肺通氣評分的對比（±s）

區(qū)域（左側(cè)） 治療前 治療后10.45±0.12 0.13±0.0920.36±0.18 0.15±0.0830.57±0.22 0.23±0.0340.96±0.21 0.44±0.1151.23±0.24 0.75±0.1961.55±0.36 0.72±0.1371.67±0.32 0.81±0.2381.85±0.30 0.79±0.1692.13±0.23 1.01±0.1310 1.98±0.35 1.13±0.1811 2.15±0.39 1.21±0.1812 3.11±0.27 1.42±0.21

表3 研究組患者治療前后右側(cè)測量點(diǎn)肺通氣評分的對比（±s）

表3 研究組患者治療前后右側(cè)測量點(diǎn)肺通氣評分的對比（±s）

區(qū)域（右側(cè)） 治療前 治療后10.35±0.11 0.12±0.0420.48±0.17 0.14±0.0730.61±0.23 0.21±0.1240.89±0.26 0.47±0.1651.35±0.21 0.63±0.1761.62±0.26 0.81±0.1671.78±0.24 1.01±0.1581.90±0.31 0.96±0.1392.23±0.29 1.15±0.1710 1.95±0.32 1.02±0.2311 2.28±0.29 1.31±0.1712 3.01±0.23 1.51±0.18

表4 兩組患者肺通氣總評分的對比（±s）

表4 兩組患者肺通氣總評分的對比（±s）

對照組 研究組治療前 25.78±3.24 26.42±3.17治療后 18.31±2.58 13.52±2.77

3 討論

肺不張指的是肺泡內(nèi)氣體丟失，肺泡塌陷，導(dǎo)致肺體積縮小，它可以發(fā)生在肺葉或肺段，往往因氣道堵塞或肺組織受外在因素壓迫引起，通常是一個可逆的過程。肺不張的常用診斷方法包括X線片和CT，Lichtenstein等[3]的研究表明，外科ICU中經(jīng)CT確診的肺不張，床旁胸部X線片能夠發(fā)現(xiàn)68%，CT是診斷肺不張實(shí)變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，不僅能夠發(fā)現(xiàn)肺不張，而且能夠顯示其范圍以及鄰近的胸腔和肺部其他病變。與CT相比，超聲檢查能夠隨時在床旁進(jìn)行，而且簡單安全、可重復(fù)、無放射性，被稱為“看得見的聽診器”[4]。研究顯示，肺部超聲在評估肺間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變、肺不張、胸腔積液等肺部疾病中具有非常高的價值[3]。國內(nèi)研究顯示肺部超聲診斷肺不張的特異性為100%[5]，國外研究與國內(nèi)研究結(jié)果類似[3，6]。肺不張超聲影像定義：當(dāng)出現(xiàn)下述超聲征象時評價為存在肺不張，①組織樣征，肺出現(xiàn)類似于肝樣組織結(jié)構(gòu)；②碎片征，塊狀組織樣組織位于胸膜下產(chǎn)生的征象；③支氣管充氣征[7]。在本研究中，肺不張的肺通氣評分為1～3分。

以往，肺康復(fù)治療不會使用在全麻術(shù)后的患者身上，隨著全麻術(shù)后并發(fā)肺部感染病例的增多，肺康復(fù)治療在全麻術(shù)后患者中的應(yīng)用逐漸增多。本研究中，入選的70例患者有60例在全麻術(shù)后發(fā)生了肺不張，發(fā)生率為85.71%，與文獻(xiàn)報道的90%接近，顯示全麻術(shù)后的確容易并發(fā)肺不張。60例患者進(jìn)行肺康復(fù)治療后，肺部超聲評分均有所下降，提示肺康復(fù)治療對全麻術(shù)后肺不張患者有益。研究組在康復(fù)治療師為全麻術(shù)后肺不張患者行肺康復(fù)治療時，聯(lián)合臨床醫(yī)師進(jìn)行肺部超聲動態(tài)監(jiān)測，不僅可以指導(dǎo)肺康復(fù)實(shí)施部位，根據(jù)實(shí)際情況分配肺不張部位治療時間，還可以實(shí)時評估肺康復(fù)治療的效果。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后的WBC、CRP、肺通氣評分等指標(biāo)優(yōu)于對照組及治療前（P＜0.05），住院時間短于對照組（P＜0.05）。這表明在全麻術(shù)后肺不張患者進(jìn)行肺康復(fù)治療過程中，使用肺部超聲動態(tài)監(jiān)測及指導(dǎo)，可以提高全麻術(shù)后肺不張患者的預(yù)后。

綜上所述，肺康復(fù)治療對全麻術(shù)后肺不張患者有明確的治療效果。在肺康復(fù)治療前后聯(lián)合肺部超聲檢查，能有效評估肺康復(fù)治療的效果，經(jīng)濟(jì)、省時，具有良好的臨床應(yīng)用價值，有效提高患者的治療效果，值得推廣。