芎芩散聯(lián)合銀翹散治療結(jié)膜淋巴管阻塞所致球結(jié)膜水腫驗案1則

朱華英，蘇晶，劉新泉

作者單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院眼科，上海200032

結(jié)膜是眼部淋巴管最多的組織，淋巴管網(wǎng)相當豐富，分為深淺兩個淋巴網(wǎng)。較小的淺層淋巴網(wǎng)位于結(jié)膜固有層內(nèi)，由小淋巴管組成，淋巴注入深層淋巴網(wǎng)內(nèi)。另一深層淋巴網(wǎng)位于結(jié)膜纖維層內(nèi)，其間含有較大的淋巴管[1]。當淋巴回流障礙時，可見到結(jié)膜上出現(xiàn)透明的小水泡樣隆起物，即為淋巴管阻塞。當淋巴管阻塞嚴重時可見球結(jié)膜高度水腫隆起。結(jié)膜淋巴管阻塞在臨床上并不多見，患者主要表現(xiàn)為眼部異物磨澀感，流淚，球結(jié)膜出現(xiàn)局限性透明隆起，水腫嚴重時甚至會影響患者閉眼，引起眼瞼閉合不全等。本病的治療西醫(yī)主要采取局部滴用抗生素滴眼液、激素類滴眼液或眼膏，以及手術(shù)、局部液氮冷凍等方法。臨床上也可采用細針刺破液體流出，擴張的淋巴管囊腫消失，患者癥狀會立即消失，但常易復(fù)發(fā)[2]。

我科劉新泉主任采用辨證論治法治療結(jié)膜淋巴管阻塞所致球結(jié)膜水腫，療效顯著，現(xiàn)報告驗案1例如下。

1 臨床資料

朱某，男，39歲。初診日期：2017年6月19日。主訴：左眼異物感、腫脹感不適，伴閉眼困難近3個月?；颊哂诋斈?月初無明顯誘因下出現(xiàn)左眼球結(jié)膜發(fā)紅伴水腫隆起。外院首次就診，診斷為“左眼結(jié)膜炎”，給予普拉洛芬滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊）治療，療效不佳，水腫逐漸增加。隨后患者前往上海各家醫(yī)院專家門診就診，查眼眶CT、甲狀腺功能等檢查均未見異常，均診斷為“左眼淋巴管阻塞、球結(jié)膜水腫”，給予使用氟米龍滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液、妥布霉素滴眼液（托百士）、局部熱敷等治療水腫仍未見消退，并逐漸加重，且出現(xiàn)閉眼困難，故建議中醫(yī)進一步治療。患者遂于今年6月19日來我院眼科專家門診求治。

刻下癥見：左眼異物感、腫脹感不適伴閉眼困難。時有頭痛、咽干、胃納可，二便調(diào)、夜寐安。舌淡，苔薄黃，舌尖紅，脈浮。眼科檢查示：雙眼裸眼視力均0.6，矯正視力均1.0，左眼球結(jié)膜外下方水腫伴充血，部分球結(jié)膜突出于瞼裂外，眼球運動自如，眼瞼閉合不全（圖1）。角膜透明，前房深淺正常，瞳孔圓，對光反射靈敏，晶狀體透明，眼底檢查大致正常。診斷：“左眼球結(jié)膜水腫（淋巴管阻塞）”。辨證：邪熱襲于肺衛(wèi)、水濕停留。治法：辛涼透表、清熱利濕。方藥：芎芩散聯(lián)合銀翹散加減。處方：川芎12 g，黃芩12 g，銀花 15 g，連翹 9 g，荊芥 6 g，薄荷 3 g，淡豆豉 9 g，牛蒡子 9 g，桔梗9 g，淡竹葉6 g，生地黃12 g，防風9 g，豬苓 12 g，白術(shù) 15 g，陳皮 9 g，蒼術(shù) 15 g，甘草 6 g。每日1劑，水煎取汁300 ml，早晚溫服。

二診（2017年7月3日）：患者左眼外下方球結(jié)膜水腫明顯消退，頭痛已緩解。胃納可，二便調(diào)、夜寐安。舌淡，苔薄，舌尖稍紅，脈浮。眼科檢查示：左眼球結(jié)膜外下方水腫基本消退，結(jié)膜輕度充血，眼球運動自如，眼瞼閉合正常（圖2）。遂停用原方，改為口服顆粒劑：黃芩12 g，川芎9 g，每日開水沖服，早晚各1次，共服1周。醫(yī)囑：避免過度勞累，慎用目力等?；颊?周后隨訪，病情穩(wěn)定未見反復(fù)。

2 討論

圖1 左眼淋巴管阻塞致球結(jié)膜水腫前節(jié)像（初診）。顯示左眼球結(jié)膜外下方水腫伴充血，水腫積液呈淡黃色，部分球結(jié)膜突出于瞼裂外

圖2 圖1患眼治療后外眼像。中藥治療后1周，患者左眼球結(jié)膜外下方水腫基本消退，下方球結(jié)膜輕度充血

如前文所述，本文患者的球結(jié)膜水腫由結(jié)膜淋巴液循環(huán)障礙所致，各種原因造成的淋巴管阻塞、淋巴管液引流不暢進而引起淋巴管擴張，使出現(xiàn)球結(jié)膜腫脹、充血以及球結(jié)膜前凸等體征。常見的眼眶病變也會引起結(jié)膜水腫，臨床上應(yīng)加以鑒別，如腫瘤引起海綿竇外側(cè)壁受壓、海綿竇炎癥性血栓形成、頸動脈-海綿竇瘺等，結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，可以除外。

本患者因風熱上犯頭目以致咽干、咽痛；溫邪易傷津液，故見口干。左眼球結(jié)膜水腫隆起明顯，五輪學(xué)說中結(jié)膜病變屬于肺，且結(jié)膜水腫表面伴有血管充血，結(jié)膜下液體色黃，屬于邪熱為患。邪在衛(wèi)表，故見舌苔薄黃，脈浮或浮數(shù)。因此本患者根據(jù)全身和局部辨證屬于邪熱襲于肺衛(wèi)、水濕停留之證，治當辛涼透表，清熱利水，故方藥選用芎芩散+銀翹散加減。芎芩散是我院眼科治療各種類型視網(wǎng)膜水腫的一個經(jīng)驗方，組方為川芎和黃芩二味藥。我科以往對于靜脈阻塞性等疾病所致的黃斑水腫病人，予芎芩散治療后往往能起到較好療效，視網(wǎng)膜出血及黃斑水腫吸收較快。其中，川芎的有效成分川芎嗪是一種生物堿，具有降低外周血管阻力，降低血小板表面活性，預(yù)防血栓形成的作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，川芎嗪對淋巴循環(huán)也有調(diào)節(jié)作用，具體表現(xiàn)在一下幾點：（1）可明顯增加淋巴管的最大舒張口徑，說明該藥具有擴張淋巴管的作用[3]。該作用有利于細胞外大分子物質(zhì)的轉(zhuǎn)運和排泄，改善細胞微環(huán)境。（2）川芎嗪可延長舒張期時間，這有助于細胞外液向淋巴管的轉(zhuǎn)運，而淋巴管內(nèi)液體量的增多，會導(dǎo)致淋巴的回流增加。川芎嗪通過擴張淋巴管作用，增大了淋巴管的收縮勢能，有效地提高了淋巴管的收縮性[4]。（3）川芎嗪能增加淋巴流量，使淋巴蛋白輸出量和淋巴細胞輸出量增多[5]。淋巴液主要是通過淋巴管的主動回收作用形成的，而淋巴管的自主節(jié)律性收縮、錨纖維的牽拉是構(gòu)成淋巴回流的主要動力。（4）川芎嗪通過降低淋巴液黏度和淋巴細胞聚集性，促進了淋巴回流?？傊?，川芎嗪作為一種常用的活血化瘀藥物成分，既可以改善血液循環(huán)，也可以通過對淋巴循環(huán)的調(diào)控來實現(xiàn)其活血化瘀和維持機體自穩(wěn)態(tài)的作用。黃芩有清熱燥濕、瀉火解毒、止血安胎之功效?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黃芩具有抗氧化、清除自由基、抗微生物、抗炎、抗過敏、解熱等作用，并對免疫、心腦血管、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)均有保護作用。黃芩甙是從黃芩中提取的一種黃酮類化合物，是黃芩的主要有效成份，具有抗炎、清熱、清除超氧陰離子等作用[6]，從而可保護組織細胞功能，減輕組織炎性水腫。特別是它抑制炎性細胞水腫的能力愈加受到廣泛的關(guān)注，國外研究人員將其作為對抗腦膜炎水腫、壞死性胰腺炎等重度細胞水腫的抑制劑加以研究，前景樂觀[7-9]。這種作用可能和黃芩甙能抑制核因子κB（NF-κB）的活化，從而使受調(diào)控的NF-κB炎癥介質(zhì)產(chǎn)生減少有關(guān)[10]。有實驗表明，黃芩苷具有明顯抑制視網(wǎng)膜細胞外炎性水腫的作用，并且不比局部使用皮質(zhì)類固醇激素遜色[11]。鑒于以上芎芩散對淋巴循環(huán)的促進作用，啟發(fā)我們進一步用來治療球結(jié)膜淋巴管阻塞引起的結(jié)膜水腫。

銀翹散中用銀花、連翹為君藥，既有辛涼解表，清熱解毒的作用，又具有芳香避穢的功效。薄荷、牛蒡子味辛而性涼，可疏散風熱，清利頭目，又可解毒利咽；荊芥、淡豆豉有發(fā)散解表之功，可助君藥發(fā)散表邪，透熱外出，此二者雖為辛溫之品，但辛而不烈，溫而不燥，反佐用之，可增辛散透表之力，為臣藥。淡竹葉清熱除煩清上焦之熱，且可生津，生地黃功在清熱生津，桔梗宣肺，三者同為佐藥。甘草既可調(diào)和諸藥，護胃安中，又可合桔梗清利咽喉，是佐使之用。球結(jié)膜水腫明顯，故方中加入豬苓、白術(shù)、陳皮、蒼術(shù)利水化濕；本病屬于風熱表證，加入防風祛風解表，與荊芥相配有達腠理、發(fā)汗散邪之效。有研究表明銀翹散具有抗炎、抗病毒及抗過敏的功效，并能有效提高細胞的吞噬能力[12]。

將兩方聯(lián)用治療本病體現(xiàn)的優(yōu)勢有：一是辛涼之中配伍少量辛溫之品，既有利于透邪，又不悖辛涼之旨；二是疏散風邪與清熱解毒之品相配，具有外散風熱，透邪解表，兼清熱毒之功；三是活血行氣之時不忘利水化濕，具有相輔相成之妙，從而構(gòu)成了清疏兼顧之劑，臨床效果顯著。