放線菌性淚小管炎反復(fù)誤診1例

王興存，左文淵

作者單位：中國人民解放軍第三二二醫(yī)院眼科，大同037047

1 臨床資料

圖1 放線菌性右上淚小管炎外眼像。右眼上淚小點(diǎn)及周圍組織充血、腫脹（++），伴大量黃白色分泌物堵塞

張某，女，68歲，因右眼反復(fù)分泌物增多、眼紅、流眼淚1年就診。發(fā)病以來，曾就診多家醫(yī)院，先后診斷為 “急性結(jié)膜炎”“慢性淚囊炎”“慢性結(jié)膜炎”，予“加替沙星眼用凝膠、妥布霉素眼液、左氧氟沙星眼液”等藥物治療，病情時(shí)輕時(shí)重。?？茩z查：右眼視力0.6，上瞼近內(nèi)眥部皮膚紅腫，睫毛呈束狀，瞼結(jié)膜及鼻側(cè)球結(jié)膜充血，結(jié)膜囊內(nèi)大量條狀黏液膿性分泌物，角膜透明，熒光素染色陰性。上淚小點(diǎn)腫脹、肥厚，呈乳頭狀凸起，擠壓淚囊區(qū)見膿性分泌物自下淚小點(diǎn)溢出（如圖1）。自上淚小點(diǎn)沖洗淚道時(shí)液體返流并伴奶酪樣色澤晦暗的不規(guī)則結(jié)石，捻碎結(jié)石可見黃白色硫磺樣顆粒。自下淚小點(diǎn)沖洗淚道通暢。超聲生物顯微鏡（UBM）檢查：病變區(qū)淚小管管壁腫脹增厚，回聲減弱，與周圍組織界限不清晰，管腔明顯擴(kuò)張，管徑增寬明顯，內(nèi)徑約為3.3 mm×2.7 mm～5.4 mm×3.9 mm，管腔內(nèi)散在不均質(zhì)中低回聲光團(tuán)。淚道碘化油CT造影三維重建：淚囊、鼻淚管未見明顯異常。標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，提示無菌生長；病理結(jié)果：標(biāo)本中見大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，伴少許均質(zhì)紅染不規(guī)則分葉狀硫磺樣顆粒，顆粒中心為藍(lán)紫色，周圍可見呈放射狀排列的菌絲，病理診斷為放線菌病。綜合上述檢查結(jié)果，診斷為放線菌性右上淚小管炎。予聚維酮碘灌洗聯(lián)合逆行淚小管擠壓按摩，每日1次；左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)眼，每日4次；青霉素480萬單位靜脈滴注，每日2次。1周后痊愈，隨訪3個(gè)月患者眼紅、流眼淚、分泌物增多等癥狀未再出現(xiàn)，淚道沖洗通暢。

2 討論

淚小管炎臨床較少見，多由各種細(xì)菌、病毒、衣原體或真菌感染所致，最常見的致病菌為放線菌。單獨(dú)發(fā)炎者，多由于淚小管與淚囊交接部分或淚總管阻塞，結(jié)膜囊細(xì)菌下行感染所致[1]。此外，淚小管系分段發(fā)育，管內(nèi)有較多皺襞，且淚小點(diǎn)與淚小管水平部存在淚小管壺腹，因此感染等因素導(dǎo)致淚小管擴(kuò)張，形成囊腫，甚至擴(kuò)張成“憩室”，引發(fā)大量分泌物在淚小管內(nèi)潴留，可能是導(dǎo)致淚小管炎的又一主要發(fā)病原因[2]。臨床治療以去除結(jié)石、控制感染、疏通阻塞淚道為原則，常采用藥物灌洗、KTP激光、淚小管切開等手段治療。

放線菌為一類革蘭氏陽性菌，不產(chǎn)孢子，無動(dòng)力，以二分裂方式繁殖，分枝狀排列的絲狀桿菌，屬兼性厭氧菌，其貌似真菌，實(shí)為細(xì)菌類原核微生物，與眼部感染有關(guān)的為文氏放線菌、鏈絲菌。放線菌常存在于人體口腔、腸道、女性生殖道等部位，屬條件致病菌，當(dāng)遇外傷、年老體弱、抵抗力下降、配戴角膜接觸鏡、抗生素及糖皮質(zhì)激素濫用情況時(shí)易致病。對青霉素、紅霉素、四環(huán)素合桿菌肽、磺胺等藥物敏感，尤以青霉素的療效最佳。

碘分子具有廣譜抗菌作用，能殺滅包括細(xì)菌芽孢和真菌孢子在內(nèi)的各種微生物[3]。聚維酮碘是高分子聚合物與碘的絡(luò)合物，對細(xì)胞壁有親和力，可以將絡(luò)合碘轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞膜上，釋放游離碘，碘與菌體蛋白的氨基酸結(jié)合使其變性，同時(shí)氧化細(xì)菌原漿蛋白中的活性基團(tuán)而使微生物死亡。

筆者在治療本病例時(shí)，綜合考慮淚小管炎的微生物學(xué)病因、解剖結(jié)構(gòu)學(xué)病因、放線菌的生物學(xué)特性以及碘分子的理化學(xué)特性，故采用聚維酮碘灌洗聯(lián)合逆行淚小管擠壓按摩，并全身應(yīng)用青霉素治療，取得滿意效果。

淚小管炎常有眼紅、淚溢、分泌物增多等癥狀，易被誤診為慢性結(jié)膜炎、慢性淚囊炎、麥粒腫。對于本病例的誤診，筆者認(rèn)為有如下原因：（1）先入為主，查體不細(xì)。接診醫(yī)師遇到眼紅、膿性分泌物增多的患者即先入為主診斷為結(jié)膜炎，未在裂隙燈顯微鏡下詳細(xì)觀察淚點(diǎn)及淚小管情況，亦未行淚道沖洗，導(dǎo)致誤診。（2）對淚小管炎認(rèn)識(shí)不足，缺乏鑒別。淚小管炎發(fā)病隱匿，病程遷延，可同時(shí)合并慢性淚道阻塞性、感染性疾病，易誤診為慢性淚囊炎。部分臨床醫(yī)師習(xí)慣經(jīng)下淚小點(diǎn)沖洗淚道，遇到膿性分泌物即診斷淚囊炎，而忽略經(jīng)上淚小點(diǎn)沖洗淚道情況，鑒別不準(zhǔn)確，導(dǎo)致誤診。（3）對放線菌缺乏認(rèn)識(shí)。本病例為老年女性，存在放線菌致病危險(xiǎn)因素，但因認(rèn)識(shí)不足，未考慮放線菌病，予非敏感藥物治療，致病情延誤。

此外，在本病例的診治中還有一點(diǎn)體會(huì)：取材標(biāo)本應(yīng)同時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)與病理檢查，以免漏診。本病例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，而病理檢查確定為放線菌病。

總之，放線菌性淚小管炎診治并不困難，需要我們在臨床工作中，細(xì)致查體，認(rèn)真鑒別，合理治療，以盡可能避免類似誤診誤治的情況發(fā)生。