我國部分地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化研究

王冀 陳娟

摘要：文章對(duì)我國部分地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行分析，為政府制定衛(wèi)生政策提供依據(jù)。對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行描述，并采用泰爾指數(shù)模型分析我國中東西部基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平。政府衛(wèi)生投入相對(duì)衛(wèi)生物力、衛(wèi)生人力資源配置相對(duì)較公平，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化方面取得了長足進(jìn)步。明確政府財(cái)政投入的立法保障，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力隊(duì)伍建設(shè)和能力提升，增強(qiáng)基層簽約服務(wù)的接受程度。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；泰爾指數(shù)；均等化

一、引言

我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)提供主要包括基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，基本醫(yī)療服務(wù)主要是常見病、多發(fā)病的診斷、治療和服務(wù)。2009年4月6日《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（下簡稱新醫(yī)改）確立把“以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)”作為改革的重要目標(biāo)，提出要以公益性為導(dǎo)向，通過深化醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的各項(xiàng)改革，加快建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，以不斷縮小不同地區(qū)間醫(yī)療與健康服務(wù)的差距，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上指出：要加快把黨的十八屆三中全會(huì)確定的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)落到實(shí)處，要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)。基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，積極推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的均等化發(fā)展對(duì)全面提高全民健康水平，保障人民群眾平等地?fù)碛薪】稻S系等民生福利具有重要意義。深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是全面建設(shè)小康社會(huì)的重要任務(wù)。人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是全面建設(shè)小康社會(huì)的新要求。

新醫(yī)改相關(guān)措施實(shí)施后，特別是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度的實(shí)施，使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)行發(fā)生了一些變化：2016年，世界衛(wèi)生組織、世界銀行等機(jī)構(gòu)發(fā)布報(bào)告認(rèn)為，中國在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋方面迅速邁進(jìn)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性更加均衡，改革成就世人矚目。代濤等人對(duì)安徽3個(gè)市的64個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2008～2011年門急診人次、出院人次數(shù)、計(jì)算機(jī)建檔數(shù)、高血壓規(guī)范管理數(shù)和老年人健康管理數(shù)進(jìn)行分析，顯示2008～2011年門急診人次數(shù)先升后降，出院人次數(shù)逐年下降，公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)步提高。王憲祥等對(duì)山東某市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量相關(guān)指標(biāo)變化情況的研究顯示年門診總量和出院總量均有下降。何坪等對(duì)重慶市渝中區(qū)所轄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的研究顯示基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量不斷增加，影響基本醫(yī)療業(yè)務(wù)開展。李慧指出不論在城市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還是在農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，目前公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展比例均超過了基本醫(yī)療服務(wù)。

本文以構(gòu)建評(píng)價(jià)體系，使用泰爾指數(shù)模型，從政府衛(wèi)生投入、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源多個(gè)角度對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行研究。

二、正文

（一）部分地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本情況

我國部分地區(qū)由于受長期經(jīng)濟(jì)與社會(huì)非均衡發(fā)展戰(zhàn)略的影響，因此本文按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置劃分的中、東、西部地區(qū)，隨機(jī)選取了湖南、江蘇、甘肅三個(gè)省作為中、東、西部地區(qū)的代表，每個(gè)省份隨機(jī)抽取2個(gè)地級(jí)市，每個(gè)地級(jí)市中分別隨機(jī)選取1個(gè)區(qū)和1個(gè)縣（沒有縣的城市選擇2個(gè)區(qū)），總計(jì)抽取12個(gè)區(qū)縣，對(duì)被抽到的區(qū)或者縣的全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查。本研究通過2009～2016年12個(gè)區(qū)縣的政府公共衛(wèi)生投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、高血壓與糖尿病規(guī)范管理率來體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，并對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)比較，見表1、表2所示。

表1、表2數(shù)據(jù)中縣（區(qū)）政府基本衛(wèi)生投入、固定資產(chǎn)、衛(wèi)生技術(shù)人員、高血壓與糖尿病規(guī)范管理率數(shù)據(jù)指的是該省隨機(jī)抽取2個(gè)地級(jí)市，每個(gè)地級(jí)市中分別隨機(jī)選取1個(gè)區(qū)和1個(gè)縣（沒有縣的城市選擇2個(gè)區(qū)）的總投入、總固定資產(chǎn)、總衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、高血壓與糖尿病規(guī)范管理率。從以上數(shù)據(jù)分析，2011～2016年中部與東部地區(qū)公共衛(wèi)生投入、醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)明顯大于西部地區(qū)。中部地區(qū)的高血壓與糖尿病規(guī)范管理率低于東部與西部地區(qū)?？傮w趨勢(shì)上看，政府衛(wèi)生投入資金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)總數(shù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)明顯增長，高血壓與糖尿病規(guī)范管理率也有所提升。

（二）泰爾指數(shù)模型

泰爾指數(shù)（Theil index）是由泰爾于1967年利用信息理論中的熵概念來計(jì)算收入不公平而產(chǎn)生。泰爾指數(shù)可以將總體不公平分解為T1組內(nèi)差異與T2組間差異，且可以計(jì)算各部分差異對(duì)泰爾指數(shù)的貢獻(xiàn)率。T總體差異值越大表明越不公平，所以本文選用泰爾指數(shù)模型對(duì)部分地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平進(jìn)行分析。

泰爾指數(shù)公式為：T=T1+T1=∑iniTi+∑iniln（Y/Y），其中ni為i組的人口比重，Ti為第i組的泰爾指數(shù)，Y為總的收入均值，其計(jì)算出的T數(shù)值表示總體差異。

（三）模型指標(biāo)變量

為了更好地分析差異因素，本文將醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定資產(chǎn)指標(biāo)作為衛(wèi)生物力投入指標(biāo)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)指標(biāo)作為衛(wèi)生人力投入指標(biāo)；高血壓與糖尿病規(guī)范管理率作為評(píng)價(jià)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)指標(biāo)。

（四）泰爾指數(shù)結(jié)果分析

通過建立泰爾指數(shù)模型，計(jì)算12個(gè)區(qū)縣的政府衛(wèi)生投入、衛(wèi)生物力投入、衛(wèi)生人力投入、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)4個(gè)指標(biāo)的泰爾指數(shù)，由于12個(gè)區(qū)縣的2015～2016年的人口數(shù)據(jù)未全部對(duì)外公布，因此本文只針對(duì)2009～2014年的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化進(jìn)行評(píng)價(jià)。詳細(xì)結(jié)果見表3、表4所示。

（五）政府衛(wèi)生投入均等化分析

從總體上看，2009～2014年期間中東西部政府衛(wèi)生投入的泰爾指數(shù)經(jīng)歷了先逐步下降后緩慢上升的過程，總體不平等程度呈現(xiàn)U型演變態(tài)勢(shì)，而2011年為最低點(diǎn)。上述情況表中，新醫(yī)改實(shí)施后，隨著各地區(qū)對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等工作的重視，政府衛(wèi)生投入的不斷加大，調(diào)查地區(qū)的政府衛(wèi)生投入的均等化程度逐步改善，2011年為均等化程度最好。

從地區(qū)比較角度來看，湖南省調(diào)查地區(qū)的政府衛(wèi)生投入均等化水平穩(wěn)中有降，不公平逐步改善。江蘇省調(diào)查地區(qū)的政府衛(wèi)生投入均等化水平2009年處于三個(gè)省的最低，但近幾年泰爾指數(shù)明顯有提升，應(yīng)該引起重視。甘肅省調(diào)查地區(qū)的2009～2011年政府公共衛(wèi)生投入均等化程度較好，2012～2014年呈現(xiàn)倒U型演變，總體不公平性仍然較高。這說明作為經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)的中部與東部地區(qū)在政府投入的不平等程度低于經(jīng)濟(jì)相對(duì)不發(fā)達(dá)的西部地區(qū)，西部地區(qū)隨著政策逐步落實(shí)，不平等程度已有所改善，已達(dá)到了中部與東部地區(qū)水平。

（六）基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量均等化分析

總的來看，泰爾指數(shù)呈持續(xù)下降趨勢(shì)，這說明基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化方面取得了長足進(jìn)步。湖南省調(diào)查地區(qū)與甘肅省調(diào)查地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化指數(shù)始終處于較低點(diǎn)，說明湖南省調(diào)查地區(qū)與甘肅省調(diào)查地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化工作成效明顯。江蘇省調(diào)查地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)泰爾指數(shù)在2011年與2013年出現(xiàn)了明顯的提升，不公平程度近幾年有所加劇，應(yīng)該引起重視。

（七）衛(wèi)生物力投入均等化分析

從總體上看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生物力投入的泰爾指數(shù)與政府衛(wèi)生投入泰爾指數(shù)類似，呈U型演變態(tài)勢(shì)，2012年為最低點(diǎn)。這說明新醫(yī)改后各地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生物力資源均等化程序逐步改善，但2012年后均等化指數(shù)持續(xù)升高，物力投入不平等現(xiàn)場(chǎng)有所增長。區(qū)域比較中發(fā)現(xiàn)，甘肅省調(diào)查地區(qū)相對(duì)其他兩省調(diào)查地區(qū)，衛(wèi)生物力投入均等化指數(shù)總體偏高，并且近幾年除了2012年有所降低，其余各年份均呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，2014年達(dá)到最高0.04986。西部地區(qū)相對(duì)中東部地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)實(shí)力的差距，歷史差距累積，各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備落后，因此資源配置的公平性相對(duì)較差。

（八）衛(wèi)生人力投入均等化分析

醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力投入均等化水平近幾年除湖南省調(diào)查地區(qū)以外，基本保持持續(xù)上升的趨勢(shì)。湖南省調(diào)查地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力投入均等化水平優(yōu)于其他兩省調(diào)查地區(qū)，2014年達(dá)到最低點(diǎn)0.00082。進(jìn)一步比較2009～2014年相應(yīng)各地區(qū)的衛(wèi)生物力投入與人力投入泰爾指數(shù)，發(fā)現(xiàn)各地區(qū)總體衛(wèi)生人力資源配置不平等程度要遠(yuǎn)大于衛(wèi)生物力資源配置不平等程度，且并未明顯表現(xiàn)出與衛(wèi)生物力泰爾指數(shù)相似的收斂趨勢(shì)。

三、結(jié)論

（一）明確政府財(cái)政投入的立法保障

梳理相關(guān)社會(huì)事業(yè)政府投入后發(fā)現(xiàn)，我國目前僅教育事業(yè)關(guān)于政府投入有明確的定量標(biāo)準(zhǔn)且有明確的法律保障。明確政府衛(wèi)生投入責(zé)任是基本醫(yī)療衛(wèi)生法的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是醫(yī)改目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的重要保證。政府衛(wèi)生投入是解決衛(wèi)生問題的重要手段，政府對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的充分投入可以體現(xiàn)其對(duì)衛(wèi)生這一重要民生問題的誠意和承諾。只有依靠立法的手段，通過法律來重新分配財(cái)政收入，才能建立起有保障的政府衛(wèi)生投入的長效機(jī)制。政府衛(wèi)生投入是否履行到位，政府衛(wèi)生投入責(zé)任立法構(gòu)建是不可或缺的一部分。

（二）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人力隊(duì)伍建設(shè)和能力提升

建立各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化配置模式，不斷改善現(xiàn)有的衛(wèi)生資源區(qū)域布局。從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)物力與人力投入分析上看，重視和加強(qiáng)衛(wèi)生人力資源投入應(yīng)是未來推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置均等化深度發(fā)展的重點(diǎn)所在。針對(duì)近年來基層衛(wèi)生人力數(shù)量不足，素質(zhì)不高、流失嚴(yán)重等趨勢(shì)，應(yīng)進(jìn)一步加快全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)，加強(qiáng)在崗基層醫(yī)師的學(xué)歷層次提升，挑選出一批經(jīng)驗(yàn)豐富并且留得住的衛(wèi)生人才，作為基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的骨干。建立相關(guān)配套政策，為公民健康“守門人”提供較好的薪酬待遇和保障。

（三）增強(qiáng)基層簽約服務(wù)的接受程度

高血壓與糖尿病規(guī)范管理主要通過簽約家庭服務(wù)的創(chuàng)新模式，采取點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的形式，讓慢性病管理更加人性化和標(biāo)準(zhǔn)化，從而提高慢性病的防治效果。簽約服務(wù)在我國仍然是個(gè)新鮮事物，居民對(duì)簽約服務(wù)需要有一個(gè)循序漸進(jìn)的接受過程，因而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該做好相關(guān)工作。應(yīng)讓居民了解簽約服務(wù)提供的內(nèi)容、服務(wù)的流程、享受的區(qū)別等，讓居民體會(huì)到簽約服務(wù)的實(shí)實(shí)在在好處，從而積極簽約并影響周圍群眾。

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（作者單位：北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院。陳娟為通訊作者）