淺析PPP模式在公立醫(yī)院的理論及實踐價值

高宇

摘要：由于近年來經(jīng)濟(jì)形勢對政府財政壓力的影響，公立醫(yī)院作為公共事業(yè)正呈逐步虧損的態(tài)勢，緩解其經(jīng)濟(jì)壓力，已成為亟待解決的問題。文章以公立醫(yī)院為研究對象，對PPP模式在公立醫(yī)院中的運用進(jìn)行案例展示，同時，分析該模式在運用中的實踐價值。

關(guān)鍵詞：PPP；公立醫(yī)院；保障機(jī)制；制度化

隨著我國經(jīng)濟(jì)進(jìn)入新常態(tài)，經(jīng)濟(jì)下行壓力不斷加大，財政收入負(fù)擔(dān)剛性支出的壓力日益凸顯，2017年藥品加成的取消，以及未來對衛(wèi)生材料零加成的管理，對公立醫(yī)院是一個不小的打擊，彌補(bǔ)財政撥款不足，緩解各級政府財政壓力，盡快激活民間資本，在拉動經(jīng)濟(jì)增長的同時，提高公共服務(wù)的效率和質(zhì)量，成為亟待解決的問題。

一、國內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國規(guī)范運作PPP 的歷史不長，但隨著近年來對該模式的系統(tǒng)研究，使我國對于PPP模式有了更深層次的理解，同時，該模式應(yīng)用于公立醫(yī)院改革的案例也逐漸增多。

鳳凰醫(yī)療集團(tuán)選用了“投資—運營—移交”的IOT委托管理模式并取得了成功，該成果被國內(nèi)多所公立醫(yī)院借鑒使用。IOT委托管理模式下，一方面醫(yī)院獲得了公司集團(tuán)的經(jīng)濟(jì)投資，用于提升醫(yī)療救治質(zhì)量、進(jìn)行醫(yī)療項目與技術(shù)研發(fā)、更新治療與科研設(shè)備及儀器；另一方面公司集團(tuán)能夠在一定程度上享有對醫(yī)院經(jīng)營管理的權(quán)利，同時從醫(yī)院的耗材、器械、藥品供應(yīng)、管理經(jīng)費等環(huán)節(jié)擁有優(yōu)先權(quán)和參與權(quán)。在該案例中，2013年年底鳳凰醫(yī)療集團(tuán)在國內(nèi)香港地區(qū)上市，截至目前，由其投資控股的醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括：近三十所社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、七所一級醫(yī)院機(jī)構(gòu)、一所中醫(yī)院、十所綜合醫(yī)院和北京建宮醫(yī)院，形成了集合重癥醫(yī)療救治、基本疾病預(yù)防與保健、社區(qū)衛(wèi)生管理的綜合性、一體式醫(yī)療系統(tǒng)。

2014年，以加強(qiáng)基層地區(qū)的醫(yī)療救治水準(zhǔn)為目標(biāo)，香港醫(yī)管局在三個行政區(qū)域內(nèi)實施了公私合營的醫(yī)療門診服務(wù)救治方案，前來診治的患者獲得香港地區(qū)政府部門發(fā)放的醫(yī)療經(jīng)費補(bǔ)貼，支付少部分的普通門診治療費用，能夠享有由私營機(jī)構(gòu)診所的醫(yī)生提供的診斷與治療；與此同時，私營醫(yī)療診所和公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)之間建立起共享的患者病例檔案。香港醫(yī)管局從財政年度預(yù)算中劃撥出幾億資金用于支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公私合營，初步建立起運營機(jī)制并創(chuàng)設(shè)了項目資助基金。在香港政府有關(guān)管理部門的帶領(lǐng)下，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公私合營，設(shè)立了廉政公署和審計署的聯(lián)合監(jiān)督與管控制度，監(jiān)督醫(yī)療資源及職權(quán)行使過程中是否存在腐敗、違法行為，對違法、違規(guī)行為提出警告或者采取法律制裁。

但在相關(guān)法律制度方面，目前我國仍不夠完善，僅有財政部《關(guān)于推廣運用政府和社會資本合作模式有關(guān)問題的通知》財金[2014]76號，在政府監(jiān)管及實施細(xì)則方面仍沒有做出詳細(xì)規(guī)定。張璐琴在其《公立醫(yī)院改革與醫(yī)療行業(yè)PPP的發(fā)展》中也提出要盡快強(qiáng)化對醫(yī)療PPP應(yīng)用情況的全面評估，對已逐步形成的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行清晰界定，加快各項標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化和制度化。

二、國外研究現(xiàn)狀

PPP理論誕生于英國，獲得了世界銀行、聯(lián)合國、歐盟等眾多國際聯(lián)合組織的認(rèn)同與推崇。對于在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，2001年英國政府建立了National Health Serivce（簡稱NHS）的Local Improvement Finance Trust（簡稱LIFT），用于基層社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平的提升和基層醫(yī)療設(shè)施的升級與維護(hù)，起到從總體上加強(qiáng)地區(qū)基層醫(yī)療服務(wù)救治水準(zhǔn)的作用。現(xiàn)階段，英國政府建立了基層醫(yī)療基金，用以建立隨到隨診的醫(yī)療診所、醫(yī)療技術(shù)卓越的全科醫(yī)療中心、購買換代和維護(hù)醫(yī)療設(shè)施及器械。上述醫(yī)療項目基金的創(chuàng)建與使用，進(jìn)一步深化了公私合營的醫(yī)療制度改革，并獲得了實踐的檢驗，提供了成功案例與有益經(jīng)驗。

歐洲各地與世界范圍內(nèi)其他地區(qū)國家先后學(xué)習(xí)并嘗試了英國的PPP模式，例如亞洲的新加坡、日本和美洲、歐洲已經(jīng)在公立醫(yī)院醫(yī)療制度創(chuàng)新與改革方面積累了數(shù)十年的改革與實踐經(jīng)驗——國家享有對公立三甲醫(yī)院機(jī)構(gòu)的所有權(quán)，公立醫(yī)院的運營宗旨為保證民生、提供醫(yī)療服務(wù)，但公立醫(yī)院的運營管理機(jī)制學(xué)習(xí)并借鑒了私營公司企業(yè)的管理經(jīng)營模式。舉例說明，在新加坡的公立醫(yī)院中，一方面享有國家政府部門的財政撥款和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助；另一方面在內(nèi)部運營模式上采用了獨立經(jīng)營、自負(fù)盈虧的公司管理制度，設(shè)立了董事會，由醫(yī)院院長擔(dān)任董事長并對其負(fù)責(zé)，國家政府部門不再享有對醫(yī)院運營管理的干涉權(quán)利。

為了促進(jìn)推動公私合營的PPP醫(yī)療模式進(jìn)一步發(fā)展，世界上很多國家都著手實施PPP醫(yī)療服務(wù)模式并成立了相關(guān)的項目管理委員會，旨在推動與進(jìn)一步深化公私合營的醫(yī)療服務(wù)制度改革。

三、PPP模式的理論和實踐價值

1. 緩解政府財政支出壓力，緩解了公立醫(yī)院對醫(yī)療擴(kuò)展建設(shè)的融資壓力，節(jié)約了財政資金，同時為公立醫(yī)院建設(shè)資金緊缺提供了解決途徑。由于能源和重工業(yè)行業(yè)的嚴(yán)重衰退，2016年遼寧省經(jīng)濟(jì)增速跌至-2.5%，成為全國唯一負(fù)增長的省份，也是7年來首個出現(xiàn)負(fù)增長的省份。另據(jù)《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道》，遼寧省經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢、增速不明顯的主要原因是政府的財政負(fù)債率較高、民營公司企業(yè)經(jīng)濟(jì)實力不足、省內(nèi)人才的持續(xù)流出等等。根據(jù)《遼寧日報》2016年4月17日的報道，有關(guān)會議強(qiáng)調(diào)，未來的經(jīng)濟(jì)時期中，遼寧省政府的管理部門將重點解決財政問題，防范財政負(fù)債風(fēng)險。該省隨后發(fā)布的《遼寧省人民政府關(guān)于加強(qiáng)縣級財政管理的若干意見》也提醒地方政府的管理人員，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對政府財政負(fù)債風(fēng)險指標(biāo)的評估與監(jiān)測，提升政府部門應(yīng)對財政風(fēng)險的能力，提升政府部門的職能與辦事效率。由此可見，解決資金緊張問題是公立醫(yī)院擴(kuò)展建設(shè)的關(guān)鍵問題，而私營企業(yè)的舉債融資實力相對良好，可以為醫(yī)院機(jī)構(gòu)分擔(dān)一部分的資金籌集問題，實現(xiàn)資源的合理化配置，同時有助于私營公司企業(yè)增加經(jīng)濟(jì)收益。

2. 政府部門風(fēng)險的防范與轉(zhuǎn)移。在市場經(jīng)濟(jì)風(fēng)險增長的現(xiàn)階段，PPP醫(yī)療服務(wù)模式的開展，將政府財政原本承擔(dān)的一部分債務(wù)風(fēng)險，合理轉(zhuǎn)移給私營公司和民營企業(yè)承擔(dān)，其中涉及到公立醫(yī)院機(jī)構(gòu)的運營管理、建設(shè)、設(shè)計與投資等項目，從而在一定范圍內(nèi)降低了政府的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和債務(wù)風(fēng)險。

3. 提高了公立醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施建設(shè)、運營的效率。政府、醫(yī)院與PPP項目公司在特許經(jīng)營協(xié)議中就建設(shè)、運營等方面的權(quán)利和義務(wù)進(jìn)行明確，通過合同契約對PPP項目公司建設(shè)工期、質(zhì)量以及運營服務(wù)水平等進(jìn)行約束，促使PPP項目公司務(wù)必按協(xié)議規(guī)定完成建設(shè)運營任務(wù)。

4. 可以引進(jìn)先進(jìn)的醫(yī)療臨床及科研技術(shù)和運營管理經(jīng)驗，優(yōu)化了運營服務(wù)水平。私營企業(yè)擁有相關(guān)領(lǐng)域的專業(yè)技術(shù)和專業(yè)人才，由他們負(fù)責(zé)項目的具體建設(shè)，實現(xiàn)了資源配置效用的最大化，能夠建設(shè)優(yōu)質(zhì)、高效的社會公共物品及服務(wù)。在基本建設(shè)的實施過程中，可以選用醫(yī)療技術(shù)水平先進(jìn)、服務(wù)理念具有一定指導(dǎo)意義的單位參與到項目中，從而給醫(yī)院帶來一些新的思路。

5. 引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭機(jī)制。具有指導(dǎo)意義的私營企業(yè)的引入，打破了醫(yī)療行業(yè)由公立醫(yī)院一家獨攬的局面，市場化的運營會提高管理的效率，所以，引入私營企業(yè)負(fù)責(zé)項目的具體運營這種競爭機(jī)制，能在很大程度上節(jié)約政府的資源，同時提升管理的效率，為公眾提供更加完善的服務(wù)。同時，提高了員工的工作積極性，更利于公立醫(yī)院盈利創(chuàng)收。

6. 有利于市場在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中的定位。在政府的主導(dǎo)管理下，市場要做出相應(yīng)的反應(yīng)來適應(yīng)政府的調(diào)控。醫(yī)療服務(wù)是國民經(jīng)濟(jì)中的重要組成部分，因此，不能使其脫離了市場經(jīng)濟(jì)的體制。市場要幫助政府引導(dǎo)各個行業(yè)對公共服務(wù)項目投入社會資本，這樣不僅能夠減緩公共服務(wù)項目的資金壓力，還能引起投資企業(yè)之間的良性競爭，促進(jìn)國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

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（作者單位：大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院財務(wù)部）