基于熱紅外成像技術(shù)比較傳統(tǒng)推拿與經(jīng)筋推拿療法對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的療效

麥 珂，董寶強(qiáng)*，蔣嘉興，林星星

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110847；2.安康市中醫(yī)院，陜西 安康 725000）

膝骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是由于軟骨或關(guān)節(jié)骨的變性、破壞、增生，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛的退行性疾病[1]，臨床表現(xiàn)主要有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、僵硬等關(guān)節(jié)功能障礙。中醫(yī)稱之為“痹證”“膝痹”“鶴膝風(fēng)”等[2]。流行病學(xué)調(diào)查[3]顯示，國(guó)內(nèi)KOA發(fā)病率40歲人群為10%～l7%，60歲以上人群達(dá)50%，75歲以上人群高達(dá)80%，隨著人口老齡化的發(fā)展，KOA的發(fā)病率將會(huì)逐漸升高。推拿療法是臨床上治療KOA常用的非藥物療法，其毒副作用小，療效確切的優(yōu)點(diǎn)易被患者接受[4]。本研究對(duì)KOA患者采用經(jīng)筋推拿和傳統(tǒng)推拿療法進(jìn)行治療，取得滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例KOA病例均來(lái)自于2016年1月－2017年7月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院骨科住院部，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為經(jīng)筋組和傳統(tǒng)組，各75例。經(jīng)筋組男40例，女35例，平均年齡（56.25±5.30）歲，平均身高（168.33±8.54）cm，平均體質(zhì)量（64.45±11.18）kg，BMI（21.94±2.25）kg/m2， 疼 痛 持 續(xù) 時(shí) 間（7.68±5.35）年。傳統(tǒng)組男39例，女36例，平均年齡（56.95±4.40）歲，平均身高（167.87±8.48）cm，平均體 質(zhì) 量（64.18±10.87）kg，BMI（21.79±1.99）kg/m2，疼痛持續(xù)時(shí)間（7.81±5.22）年。BMI受試者對(duì)試驗(yàn)均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。2組年齡、性別、身高、體質(zhì)量、疼痛持續(xù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《膝骨關(guān)節(jié)炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]：①近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)出現(xiàn)疼痛感；②站立、負(fù)重時(shí)X線片顯示：軟骨硬化、關(guān)節(jié)間隙狹窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③中老年患者年齡＞40歲；④晨僵≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）；符合①、②或①、③、④、⑤或①、③、⑤，以上3種組合中任意一種，即可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。2）經(jīng)筋辨證標(biāo)準(zhǔn)和阿是穴命名參考《中國(guó)經(jīng)筋學(xué)》[6]。出現(xiàn)上述至少5處結(jié)筋病灶點(diǎn)可以診斷為該經(jīng)筋型KOA患者。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡40～71歲者；②自就診之日起，3個(gè)月或以上未服用過(guò)非甾體抗炎藥、激素等西藥或未接受其他治療；③能夠堅(jiān)持4周治療和檢查，并能堅(jiān)持按時(shí)進(jìn)行治療觀察；④性別不限，且具有良好的依從性者，同時(shí)愿意配合本項(xiàng)目的研究。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②各種急性、感染性、傳染性疾病，內(nèi)臟功能不全者；③治療期間身體出現(xiàn)發(fā)熱的患者；④治療前接受其他相關(guān)治療者；⑤排除其他骨關(guān)節(jié)病（包括膝關(guān)節(jié)感染性關(guān)節(jié)疾患）、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）、痛風(fēng)、膝關(guān)節(jié)骨腫瘤、膝部骨骺疾患等。⑥自行中斷本試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 經(jīng)筋組 觸診經(jīng)筋損傷常出現(xiàn)疼痛、腫脹以及不同程度的功能障礙。根據(jù)病人主訴在膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋部位尋找痛點(diǎn)，用拇指或中指端觸摸，用壓力作上下左右滑動(dòng)疼痛敏感的地方為結(jié)筋病灶點(diǎn)。根據(jù)病灶點(diǎn)的發(fā)病特征、所在部位與周圍組織連接的關(guān)系等，并標(biāo)記出來(lái)結(jié)筋病灶點(diǎn)的確切位置[7]。經(jīng)筋推拿更重視整體思想，除了對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行消灶，還需要循經(jīng)筋上至股、腹、腰、頸，下至踝、足、趾等進(jìn)行肌肉放松以及結(jié)筋病灶點(diǎn)的柔解。1）足太陽(yáng)經(jīng)筋型：患者取俯臥位，醫(yī)者用滾法自上而下的對(duì)足太陽(yáng)經(jīng)筋循行的肌肉進(jìn)行放松，對(duì)大腿后、腘窩后側(cè)的肌肉重點(diǎn)進(jìn)行揉按，對(duì)局部質(zhì)感較硬的結(jié)筋病灶點(diǎn)施以肘劃法進(jìn)行消灶。2）足少陽(yáng)經(jīng)筋型：患者取側(cè)臥位且患側(cè)在上，醫(yī)者自髂翼外三肌處向下對(duì)足少陽(yáng)經(jīng)筋循行施加推揉的手法進(jìn)行整理筋膜梳理，對(duì)膝外側(cè)周圍結(jié)筋病灶點(diǎn)進(jìn)行治療，然后用掌揉法消除患處肌肉的痙攣，用手指彈撥以減輕筋膜的緊張。3）足陽(yáng)明經(jīng)筋型：患者取仰臥位，在患肢腘窩下墊一枕，使下肢放松，醫(yī)者對(duì)膝關(guān)節(jié)上下足陽(yáng)明經(jīng)筋循行部位出現(xiàn)的痛點(diǎn)，運(yùn)用揉按、彈撥等手法消除肌肉、結(jié)節(jié)的痙攣。4）足三陰經(jīng)筋型：患者取側(cè)臥位暴露腿內(nèi)側(cè)，對(duì)足三陰經(jīng)筋的膝蓋內(nèi)側(cè)股骨、脛骨內(nèi)踝、血海次、大腿后等部位進(jìn)行彈撥，對(duì)于硬結(jié)和痛點(diǎn)運(yùn)用肘劃法進(jìn)行推拿。同時(shí)配合牽拉技術(shù)加強(qiáng)療效，醫(yī)者一只手扶患者踝部，另一手扶髕骨，屈伸膝關(guān)節(jié)10～15次。采用搖法減除腿部的病痛。

1.4.2 傳統(tǒng)組 傳統(tǒng)推拿方法參照《推拿治療學(xué)》[8]。1）取穴：近端血海、梁丘、內(nèi)外膝眼、鶴頂、陽(yáng)陵泉、阿是穴等，遠(yuǎn)端伏兔、足三里等。2）治療：對(duì)大腿及髕骨周圍、大、小腿內(nèi)側(cè)和后側(cè)肌肉運(yùn)用 法、拿法、一指禪推法等傳統(tǒng)推拿手法，力量均勻、滲透、持久，以酸脹得氣為度。以上操作反復(fù)3遍。

2組均7 d為1療程，1次/d，療程間隔1 d，共治療4周。

1.4.3 紅外熱成像操作方法 2組治療前后采用ATIRM301非致冷醫(yī)用紅外熱成像儀進(jìn)行檢測(cè)，紅外熱成像檢測(cè)[9]在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)室溫度22～23 ℃，相對(duì)濕度45%～50%。時(shí)間上午9: 00～11: 00。受試者進(jìn)入屏蔽室后，去除衣物，充分顯露下肢，休息10～20 min，距紅外攝像機(jī)2.5 m開(kāi)始拍攝。囑咐受試者站立時(shí)雙腿分開(kāi)，對(duì)大腿到小腿均進(jìn)行紅外熱圖像拍攝，先拍攝脛骨面，再拍攝腘窩面，采集治療前、后的紅外熱成像圖，觀察采集后脛骨面、腘窩面的體表溫度觀察點(diǎn)的溫度變化（℃）。

1.5 觀察指標(biāo) 1）VAS評(píng)分：采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法[10]（VAS），對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評(píng)定，包括完全不痛、輕微疼痛、中度疼痛等5個(gè)分級(jí)，范圍0～10分。分?jǐn)?shù)越高代表疼痛感覺(jué)越明顯。2）Lysholm評(píng)分：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[11]對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定，包括疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲、支撐、穩(wěn)定性等10個(gè)方面內(nèi)容，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能障礙越明顯。3）紅外熱成像指標(biāo)觀察：紅外熱圖像中經(jīng)筋組與傳統(tǒng)組在治療前、后選擇體表溫度觀測(cè)位置均一致，且選取相同膝關(guān)節(jié)周圍的明顯解剖位置進(jìn)行觀測(cè)、記錄和比較。并以其具體的解剖位置作為體表溫度觀測(cè)點(diǎn)的統(tǒng)一命名，見(jiàn)表1。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用VAS指數(shù)和Lysholm評(píng)分的改善值百分率進(jìn)行臨床測(cè)定評(píng)分，即改善值/治療前值×100%（改善值為治療前值－治療后值），將各指標(biāo)的改善值百分率計(jì)算平均百分率后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：膝痛癥狀消失（VAS≥90%），膝關(guān)節(jié)功能正常（Lysholm≥90%）；顯效：膝痛減輕（60%≤VAS＜90%），膝關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)（60%≤Lysholm＜90%）；有效：膝痛稍有減輕（25%≤VAS＜60%），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能稍有恢復(fù)（25%≤Lysholm＜60%）；無(wú)效：癥狀未改善（VAS，Lysholm均＜25%）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（x± s ）表示，計(jì)量資料采用單因素方差分析和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表 1 膝關(guān)節(jié)體表溫度觀察點(diǎn)選取的解剖部位

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后VAS、Lysholm評(píng)分比較（x± s ）分

2.2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)體表溫度觀察點(diǎn)紅外熱成像觀察結(jié)果 見(jiàn)表3。

表 3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)體表溫度觀察點(diǎn)紅外熱成像觀察結(jié)果（x± ） ℃s

2.3 2組臨床療效結(jié)果比較 見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效結(jié)果比較 例

3 討論

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，推拿是通過(guò)手法直接作用于機(jī)體，促進(jìn)氣血運(yùn)行，并能夠起到通暢經(jīng)脈、平衡陰陽(yáng)、濡潤(rùn)筋骨、滑利關(guān)節(jié)的作用?，F(xiàn)代研究表明，推拿手法一方面可以促進(jìn)體內(nèi)淋巴液的循環(huán)[12]，加速關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、血腫的吸收，從而減少關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)之間的粘連、軟骨變性等一系列病變的發(fā)生。另一方面也可以促進(jìn)滑液的滲透和擴(kuò)散，改善關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝以及周圍血液的循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍組織的修復(fù)，以此達(dá)到降低骨內(nèi)壓的目的[13]。因此推拿手法常可用于KOA的治療，但仍存在一定的問(wèn)題亟待解決。如推拿治療的標(biāo)準(zhǔn)化和缺乏療效評(píng)價(jià)的客觀化。

3.1 經(jīng)筋理論有助于建立推拿手法治療KOA的標(biāo)準(zhǔn)化治療體系 十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈的外周連屬部分。《靈樞·百病始生》：“經(jīng)筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”?！鹅`樞·經(jīng)筋》中所描述的“引膝外轉(zhuǎn)筋，膝不可屈伸，腘筋急”等，足少陽(yáng)筋發(fā)病出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵直，膝窩筋拘緊等癥狀，同KOA臨床癥狀相近。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)”?！皺M絡(luò)”，指的是正常生理組織由于長(zhǎng)期磨損，導(dǎo)致結(jié)節(jié)、條索、粘連的產(chǎn)生，從而形成結(jié)筋病灶點(diǎn)[14]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[15]通過(guò)肌骨超聲技術(shù)顯示KOA患者循足陽(yáng)明經(jīng)筋的髕腱、足少陽(yáng)經(jīng)筋的外側(cè)副韌帶、足太陰經(jīng)筋的內(nèi)側(cè)副韌帶等出現(xiàn)不同程度筋膜增厚、脂肪結(jié)節(jié)的結(jié)筋病灶點(diǎn)：1）結(jié)筋病灶點(diǎn)更有定位精確性。傳統(tǒng)推拿主要是對(duì)經(jīng)脈上的穴位進(jìn)行治療；而經(jīng)筋推拿中結(jié)筋病灶點(diǎn)可以準(zhǔn)確的反映出KOA患者的發(fā)病部位、發(fā)病經(jīng)型；之后對(duì)結(jié)筋病灶點(diǎn)以及其循行特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行治療，能夠大幅提高治療效率，修復(fù)受損機(jī)體。2）KOA的產(chǎn)生發(fā)展過(guò)程有一定器質(zhì)性因素[16]。KOA患者癥狀主要表現(xiàn)是膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛，這與結(jié)筋病灶點(diǎn)的產(chǎn)生有關(guān)。結(jié)筋病灶點(diǎn)會(huì)嵌壓住膝關(guān)節(jié)周圍的神經(jīng)組織、筋膜組織、血管等，阻滯了氣血的正常運(yùn)行，致使相應(yīng)的病理反應(yīng)產(chǎn)生，正如《靈樞·周痹》云“風(fēng)寒濕氣，客于外分肉之間，……痛則神歸之”?，F(xiàn)代解剖學(xué)研究表明病變的肌肉筋膜神經(jīng)[17]卡壓住氣血的運(yùn)行，這與經(jīng)筋病灶點(diǎn)的理論相符合。通過(guò)梳理結(jié)筋病灶點(diǎn)，將拘攣的肌肉放松，可以使KOA患者的病痛得到緩解。

3.2 紅外熱成像技術(shù)有助于建立經(jīng)筋推拿手法治療KOA的標(biāo)準(zhǔn)化治療體系 紅外熱成像技術(shù)成像原理是溫度高于零度以上的物體都會(huì)發(fā)出輻射的紅外線，人無(wú)時(shí)不刻的散發(fā)著熱量，并對(duì)外放射著紅外線。使用紅外探測(cè)器與光學(xué)成像鏡便可以接受受試者向外輻射的紅外線能量，將接受的溫度分布圖形傳輸?shù)焦饷粑锛?，并將熱量信息轉(zhuǎn)化成可視化圖像?；诩t外成像原理，以人體為紅外線發(fā)射源，采用先進(jìn)的紅外信息采集技術(shù)，可以反映出被檢測(cè)的皮膚、血管、肌肉等組織的血流量溫度的變化；KOA患者的膝關(guān)節(jié)以及其周圍軟組織損傷所引起微循環(huán)的溫度改變，可通過(guò)紅外熱成像技術(shù)顯示出圖像，能使結(jié)果更加客觀、量化指標(biāo)更為明顯。

通過(guò)紅外線對(duì)腿部溫度的測(cè)定表現(xiàn)出，正常人體膝關(guān)節(jié)溫度低，小腿與腘窩部位溫度高，左右下肢溫度無(wú)明顯差異。而腘窩、小腿中間走行有大血管，所以溫度相對(duì)較高。在對(duì)KOA患者進(jìn)行測(cè)定表現(xiàn)出，膝關(guān)節(jié)局部溫度異常增加，同時(shí)膝關(guān)節(jié)上本應(yīng)溫度高的區(qū)域出現(xiàn)溫度降低。對(duì)膝關(guān)節(jié)的血流進(jìn)行研究[18]，在致病因素的作用下，膝關(guān)節(jié)軟組織發(fā)生免疫反應(yīng)，導(dǎo)致炎性因子的產(chǎn)生。炎性反應(yīng)使得局部VEGF產(chǎn)生，誘導(dǎo)血管生成，局部能量集聚，在紅外熱像上表現(xiàn)出溫度升高，致使膝關(guān)節(jié)溫差增加[19]。

本試驗(yàn)通過(guò)VAS評(píng)分、Lysholm評(píng)分指數(shù)以及觀測(cè)紅外熱成像可以得出，推拿手法可以治療KOA，且經(jīng)筋推拿的效果優(yōu)于傳統(tǒng)推拿。但經(jīng)筋病候亦有寒熱之分，臨床發(fā)現(xiàn)KOA患者中存在一定比例的“寒痹”患者，以膝關(guān)節(jié)冷痛為主，在紅外熱成像的觀測(cè)下可能出現(xiàn)誤差，這是今后臨床工作中需要解決的問(wèn)題。