腎透析按人頭付費(fèi)醫(yī)保門(mén)診特殊病支付標(biāo)準(zhǔn)的研究

沈偉彬 文光慧

慢性腎病是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的危害人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題，特別是終末期腎病是需要終身治療并造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的疾病。患者多數(shù)采取透析替代療法（RRT），包括血液透析（以下簡(jiǎn)稱(chēng)血透）和腹膜透析（以下簡(jiǎn)稱(chēng)腹透）。透析治療對(duì)患者本人造成“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象普遍存在，也給國(guó)家和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為確保醫(yī)保基金的合理使用，加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用規(guī)范管理[1]，約束定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理行為[2]，本文以門(mén)診特殊病（簡(jiǎn)稱(chēng)門(mén)特）中的腎透析醫(yī)保患者醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)為例進(jìn)行調(diào)查研究，以期對(duì)國(guó)家、社會(huì)及患者有所裨益。

1 研究方法

包括文獻(xiàn)研究、內(nèi)容研究、專(zhuān)家咨詢、數(shù)據(jù)分析等研究方法。其中數(shù)據(jù)分析法主要調(diào)取天津市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)中門(mén)特病腎透析患者的數(shù)據(jù)。對(duì)2016—2017兩年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中腎透析患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，了解其發(fā)生費(fèi)用、藥品費(fèi)、統(tǒng)籌支付費(fèi)用等方面的資料，得出按人頭付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 城職患者腎透析費(fèi)用情況

調(diào)取天津市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城職、城鄉(xiāng)）全部采用血液透析治療方式的門(mén)特患者醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)。根據(jù)數(shù)據(jù)顯示，2017年與2016年相比，城職門(mén)特患者例數(shù)略有增加，為4 823例，統(tǒng)籌支付比例略有增加，為79.58%。2016—2017兩年的總發(fā)生金額都超過(guò)3.6億元，總統(tǒng)籌支付都超過(guò)2.8億元（見(jiàn)表1）。

2.2 城鄉(xiāng)患者腎透析費(fèi)用情況

2017年城鄉(xiāng)門(mén)特患者例數(shù)比2016年亦有增加1 839例，統(tǒng)籌支付比例不足50%。2016年的總發(fā)生金額不足1億元、總統(tǒng)籌支付接近5 000萬(wàn)元，2017年的總發(fā)生金額超過(guò)1.1億、總統(tǒng)籌支付超過(guò)5 400萬(wàn)元（見(jiàn)表1）。

城鄉(xiāng)醫(yī)保與城職醫(yī)保門(mén)特進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保的例數(shù)約為城職醫(yī)保的1/3，發(fā)生次數(shù)等數(shù)據(jù)均明顯少于城職醫(yī)保，但次均發(fā)生金額二者相當(dāng)。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于國(guó)際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)透析量（血透145次/年）而言，我市醫(yī)?；颊叩陌l(fā)生次數(shù)少，分析原因可能與較高的費(fèi)用壓力有關(guān)。這就需要有關(guān)部門(mén)采取有效措施，保證終末期腎臟疾?。‥SRD）患者都能夠得到合理的治療。

2.3 腎透析患者不同發(fā)生次數(shù)情況分析

通過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，不同患者血液透析發(fā)生次數(shù)相差很大。城職、城鄉(xiāng)患者的數(shù)據(jù)中2016年和2017年血透發(fā)生次數(shù)最少的患者僅發(fā)生1次，2016年城職、城鄉(xiāng)患者血透發(fā)生次數(shù)最多的高達(dá)387次和287次、2017年為432次和360次。

考慮到血透的治療周期存在次數(shù)等問(wèn)題。因此，對(duì)年發(fā)生次數(shù)在52～208次的參保患者數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)分析（見(jiàn)表2）。

結(jié)果顯示，發(fā)生次數(shù)在52～208次的參保患者在所有患者中占據(jù)多數(shù)，城職醫(yī)保的平均人次接近國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)（145次/年），但城鄉(xiāng)醫(yī)保的平均人次依然較少。例均發(fā)生金額，城職醫(yī)保在9萬(wàn)元左右、城鄉(xiāng)醫(yī)保在7.5萬(wàn)元左右。次均發(fā)生金額，均在618～666元。

3 討論

透析患者的高額醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)任何一個(gè)醫(yī)療保障體系來(lái)講都具有挑戰(zhàn)性。許多國(guó)家制定了各種償付機(jī)制來(lái)確保終末期腎病患者的醫(yī)療需求，從而減輕患者負(fù)擔(dān)[3]。根據(jù)人社部2014年《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》[4]中提出的醫(yī)?；痤A(yù)算管理，應(yīng)全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制，加快推進(jìn)按人頭等付費(fèi)方式，發(fā)揮醫(yī)保支付管理作用。

3.1 規(guī)范腎病透析管理

據(jù)終末期腎病的流行病學(xué)資料顯示，全球依賴(lài)透析和腎移植的ESRD患者人數(shù)持續(xù)增加，甚至超過(guò)了人口的年增長(zhǎng)率。由于腎源限制使得腎移植不能廣泛應(yīng)用，患者多數(shù)采取透析替代療法（RRT）。但通過(guò)數(shù)據(jù)和調(diào)研也反映出，一些腎透析門(mén)特患者利用社保政策存在過(guò)渡取藥和過(guò)渡透析的情況，造成過(guò)度醫(yī)療[5]，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲[6]。除了臨床原因（患者適應(yīng)證、醫(yī)生對(duì)治療方式的掌握程度）外，主要原因（1）在目前的價(jià)格體系下，血透治療屬于醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)范疇，而腹透治療主要收入來(lái)自腹透液，腹透液在現(xiàn)有的藥品零差率或控制藥占比、材料占比的政策環(huán)境下，會(huì)影響醫(yī)院的收入。（2）醫(yī)院科室人員的獎(jiǎng)金往往與科室的效益掛鉤，醫(yī)療收入納入科室收入，而藥品收入不納入，這就不可避免地導(dǎo)致某些醫(yī)院科室優(yōu)先開(kāi)展血透治療的現(xiàn)象。（3）科室藥占比控制也限制了腹透在腎科的應(yīng)用。（4）很多醫(yī)院在前些年已投入了相當(dāng)?shù)馁Y金建立了血透中心，這部分費(fèi)用屬于沉沒(méi)成本，醫(yī)院自然要首先保障血透機(jī)的開(kāi)機(jī)率。此外，很多科室更多地考慮學(xué)術(shù)形象影響而擴(kuò)充大規(guī)模的血透中心。

中國(guó)香港“腹透優(yōu)先”政策的成功實(shí)施及其啟示：當(dāng)?shù)亟K末期腎病患者超過(guò)80%以上選擇腹透治療，其中5%的患者采取自動(dòng)腹透方式。由于采用了先進(jìn)的技術(shù)和嚴(yán)格的消毒措施，腹透造成腹膜炎的情況大為減少。腹透可以在家中簡(jiǎn)便操作，加上生存期不斷延長(zhǎng)，所以患者的滿意度較高。

應(yīng)優(yōu)化透析技術(shù)和醫(yī)療資源配置，建立以三級(jí)醫(yī)院為龍頭的透析技術(shù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，帶動(dòng)和鼓勵(lì)有能力的一、二級(jí)醫(yī)院開(kāi)展透析治療，實(shí)現(xiàn)重急病到大醫(yī)院、常規(guī)透析在社區(qū)的格局。

表1 腎臟血液透析門(mén)特費(fèi)用分析

表2 發(fā)生次數(shù)在52～208次的腎臟血液透析門(mén)特?cái)?shù)據(jù)

3.2 血透與腹透的比較

從治療結(jié)果來(lái)看，兩種治療方式效果沒(méi)有顯著差異，腹透治療的效果并不比血透差，在某些方面甚至比血透更優(yōu)。腹透在延緩殘余腎功能降低有優(yōu)勢(shì)，因而是早期替代治療患者尤其是還有較多殘余腎功能患者的較佳選擇。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，腹透比血透具有更好的成本效果，腹透費(fèi)用比血透費(fèi)用約低30%～40%。從調(diào)研的醫(yī)師中了解到，腹透比血透能節(jié)省1/4左右的費(fèi)用，年治療費(fèi)用少1～2萬(wàn)元，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。

4 政策建議

4.1 付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)建議

通過(guò)調(diào)研醫(yī)保數(shù)據(jù)顯示，發(fā)生次數(shù)在較合理區(qū)域內(nèi)（52～208次/年）的城職醫(yī)保患者血透的發(fā)生金額在9萬(wàn)元左右；腹透的年發(fā)生金額在8萬(wàn)元左右。結(jié)合其他省市的情況，建議將血透的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為7 500元/月（90 000元/年），腹透的人頭付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)定為6 700元/月（80 400元/年）。

4.2 鼓勵(lì)和引導(dǎo)腹透的開(kāi)展

積極開(kāi)展并強(qiáng)化腹透培訓(xùn)，使透析醫(yī)生和患者正確認(rèn)識(shí)透析；完善腹透標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，落實(shí)對(duì)腹透中心的監(jiān)管，建立相應(yīng)的信息系統(tǒng)[8]。向香港學(xué)習(xí)，對(duì)腹透開(kāi)展達(dá)標(biāo)與否的醫(yī)院進(jìn)行有效的獎(jiǎng)懲，刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能減少醫(yī)療成本[9]。同時(shí)，探索建立責(zé)任醫(yī)生制度[10]。醫(yī)保部門(mén)也可以考慮設(shè)定腹透報(bào)銷(xiāo)比例略高于血透的政策。建議腹膜透析液費(fèi)用不列入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度藥品比例考核范圍。

4.3 制定醫(yī)療保險(xiǎn)透析治療定點(diǎn)準(zhǔn)入審核標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)不斷完善醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)管理制度，改善醫(yī)保支付效果。通過(guò)對(duì)醫(yī)院透析中心硬件設(shè)備和醫(yī)療質(zhì)量等進(jìn)行評(píng)估，建立透析中心的醫(yī)保透析治療定點(diǎn)準(zhǔn)入審核標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制透析中心的規(guī)模和質(zhì)量。

4.4 鼓勵(lì)和支持腹透患者回歸社會(huì)

透析的目的并不僅僅是為了延緩生命，而是為了更好地提升患者生活質(zhì)量，樹(shù)立患者回歸家庭、反饋社會(huì)的信心。建議ESRD患者保障網(wǎng)絡(luò)能向社會(huì)延伸，聯(lián)合社保、民政等相關(guān)部門(mén)，開(kāi)展公益宣傳活動(dòng)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位舉足輕重[11]，要依托區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的建設(shè)[12]，妥善解決相關(guān)綜合性社會(huì)問(wèn)題，消除對(duì)透析患者的就業(yè)歧視，積極幫助他們?cè)缛栈貧w社會(huì)。