改良根治術與乳房切除術在老年乳腺癌治療中的研究比較

楊鐵衛(wèi) 何斌 陳機瓊 王凱輝

乳腺癌是最重要的女性惡性腫瘤之一。2008年世界女性惡性腫瘤中乳腺癌為22.9%, 死亡率為13.7%［1］, 而且長期以來發(fā)病率呈上升趨勢。隨著我國人口老齡化進程的加速, 老年乳腺癌的診治問題更應得到足夠重視。乳腺癌腫瘤細胞一旦發(fā)生淋巴或血行轉移, 將會對患者生命構成極大威脅［2］。現(xiàn)代外科學認為乳脈癌并非局部性疾病, 而是一種全身性疾病, 治療上已發(fā)展成為以外科手術為基礎的包括放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向藥物治療、免疫治療的綜合治療體系［3］, 但手術切除瘤灶仍為最基本最重要的環(huán)節(jié)。改良根治術自20世紀50年代創(chuàng)建以來, 因其療效良好、手術損傷少而廣泛為人接受, 幾乎成了治療乳腺癌基本術式［4］。本研究選取本院于2005年1月～2013年3月收治的176例老年乳腺癌手術患者為研究對象, 其中92例采取改良根治術治療,84例采取乳房切除術治療, 比較研究的臨床效果差異?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2005年1月～2013年3月收治的176例老年乳腺癌手術患者為研究對象, 根據(jù)手術方法不同分為觀察組(92例)和對照組(84例)。觀察組平均年齡(73.4±3.5)歲, 其中Ⅰ期70例、Ⅱ期22例；對照組平均年齡(73.1±3.4)歲, 其中Ⅰ期64例、Ⅱ期20例。兩組患者年齡、臨床分期、合并慢性病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較［n(%)］

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①年齡≥60歲；②符合乳腺癌診斷, 全部有手術及術后病理切片診斷；③僅限于采用改良根治術及乳房切除術者。

1.2.2 排除標準 住院期間因其他疾病出現(xiàn)危急狀態(tài)被搶救者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組 行改良根治術治療：切除范圍包括整個乳房組織, 保留胸大肌、胸小肌(或僅保留胸大肌切徐胸小肌),連同腋窩淋巴脂肪組織、鎖骨下淋巴組織整塊同腫瘤一并切除。

1.3.2 對照組 行乳房切除術治療：按標準范圍切除, 以腫塊為中心作梭形切口, 切緣距腫瘤邊界≥2 cm, 整個乳房組織完整切除, 同時清除胸大肌表面筋膜, 多數(shù)未清除腋窩淋巴及鎖骨下淋巴結, 3例切口較長者同時做腋窩淋巴清掃,5例做鎖骨下淋巴清掃。

1.4 觀察指標 比較兩組術中出血量、手術時間、術后住院時間；術后全部病例均予5年隨訪, 比較兩組局部復發(fā)率、遠處轉移率、5年死亡率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用軟件SPSS21.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。p＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、手術時間及住院時間比較 觀察組術中出血量(80.61±5.58)ml多于對照組的(79.30±6.39)ml, 手術時間(82.64±4.07)h及住院時間(9.41±0.45)d長于對照組的(81.63±4.55)h、(9.30±0.44)d, 但差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。見表2。

2.2 兩組術后局部復發(fā)率、遠處轉移率及5年死亡率比較觀察組遠處轉移率22.83%、5年死亡率10.87%均低于對照組的45.24%、44.05%, 差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。觀察組術后局部復發(fā)率25.00%高于對照組的22.62%, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組術中出血量、手術時間及住院時間比較

表2 兩組術中出血量、手術時間及住院時間比較

注：與對照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 術中出血量(ml) 手術時間(h) 住院時間(d)觀察組 92 80.61±5.58a 82.64±4.07a 9.41±0.45a對照組 84 79.30±6.39 81.63±4.55 9.30±0.44 t 1.452 1.554 1.637 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 兩組術后局部復發(fā)率、遠處轉移率及5年死亡率比較［n(%)］

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一, 在世界范圍內(nèi)占女性惡性腫瘤發(fā)病率首位［5］, 在我國也呈上升趨勢。由于乳房腺上皮細胞受多種致癌因子影響下發(fā)生基因突變, 出現(xiàn)難以控制的惡性增生［6］。乳腺細胞發(fā)生突變后, 正常細胞活性及特征均喪失, 組織結構呈現(xiàn)出紊亂狀態(tài), 相互連接松散,易隨血液淋巴流動至其他部位, 形成轉移。由于乳腺癌早期并無明顯特異表現(xiàn), 過去因缺乏健康常識、忽視檢查, 早期診斷率低。近十年來由健康理念的提升及診斷技術的進步,早期診斷得到較大改善。

本研究結果表明, 觀察組術中出血量(80.61±5.58)ml多于對照組的(79.30±6.39)ml, 手術時間(82.64±4.07)h及住院時間(9.41±0.45)d長于對照組的(81.63±4.55)h、(9.30±0.44)d, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組遠處轉移率22.83%、5年死亡率10.87%均低于對照組的45.24%、44.05%, 差異具有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。觀察組術后局部復發(fā)率25.00%高于對照組的22.62%, 但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結果顯示出遠期效果仍然是改良根治術優(yōu)于乳房切除術, 此可能與乳房切除術基本不清除腋窩淋巴或極少作淋巴清除有關, 還可能與選擇作乳房切除術者大多為體質(zhì)較弱、抵抗力較差有關。

乳腺癌的治療今天已發(fā)展成為綜合治療體系［7］, 包括外科手術治療、化療放療內(nèi)分泌治療、靶向藥物治療及免疫治療等。而外科手術切除仍然是最重要最基本的手段之一, 眾所周知, 自有乳腺癌根治術后, 乳腺癌的治療取得了重大進步, 隨后又出現(xiàn)了擴大根治術, 但經(jīng)過長期實踐的驗證, 擴大根治術帶來的并發(fā)癥增多, 且術后最終效果并不理想甚至更差。20世紀50年代出現(xiàn)了改良根治術, 即在根治術的范圍內(nèi)保留胸大肌、胸小肌或者保留胸大肌僅切除胸小肌, 手術范圍及創(chuàng)傷有所減少, 術后胸廓外觀患者更易接受, 為日后的乳房再造整形提供了較好的基礎, 重要的是治療遠期效果與根治術的療效相當, 兩者10年生存率無差異, 此后改良根治術幾乎成了乳腺癌手術的基本標準術式。經(jīng)過長期臨床實踐證明該術式確實展示了較強的優(yōu)勢及寬廣的適應證, 適用于臨床Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者, 尤其對Ⅱ期及Ⅲa期患者是合理的術式。

切除原發(fā)病灶, 清除附近轉移的淋巴結, 最大限度的保留正常組織及功能是任何腫瘤根治術的基本原則。乳腺癌改良根治術正是符合了該原則, 故其有著較強的生命力。隨著早期診斷率的不斷提高和其他治療方法的不斷完善, 使得乳腺癌切除的范圍愈趨縮小, 同時通過術前或(和)術后各綜合治療方案的實施, 以期達到更好的治療效果, 癌腫局部或乳房部份切除術、保乳手術、乳房重建術、前哨淋巴結活檢術等已成為近代乳腺外科的熱點［8,9］。無論何種手術方式都應符合上述癌腫手術切除原則, 前哨淋巴結活檢術為是否清掃淋巴結提供基本依據(jù), 在保證不降低療效、盡可能徹底切除瘤灶及轉移淋巴的前提下, 兼顧外形美觀的需要, 但不能為了追求縮小傷口和美觀而放棄癌腫的手術原則。

本研究為老年乳腺癌患者, 基本上極少考慮保乳的問題,有研究報告Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌行改良根治術與乳房切除術后5年死亡率及遠期效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究結果表明改良根治術術后轉移率及5死亡率低于乳房切除術, 差異有統(tǒng)計學意義(p＜0.05)。與上述報告有所出入, 分析原因如下：①本組乳房切除術病例絕大多數(shù)未進行淋巴結清掃, 尤其是Ⅱ期患者也未進行規(guī)范清掃。②選擇該術式的個例多數(shù)手術韌受性較差, 體質(zhì)較弱。③未做淋巴結清掃的乳房切除術相對簡單, 多數(shù)由年資較低醫(yī)生完成, 經(jīng)驗及技術應該有一定影響。因此, 盡管老年乳腺癌生物學行為及惡性度一般好于年輕患者［10］, 但作為惡性腫瘤手術, 仍應按規(guī)范原則進行, 不能認為目前乳腺癌治療有了較強大的綜合治療, 而因此模糊了手術原則。任何時候外科手術都應該嚴格按經(jīng)典規(guī)范要求進行, 做好手術的質(zhì)量控制［11］?；鶎俞t(yī)院乳腺癌綜合治療的手段相對少, 并且老年患者術后化療的依從性低, 不易進行術后的規(guī)范治療。嚴格正確掌握好適應證,嚴格控制手術質(zhì)量非常重要。對于Ⅱ期患者如術前檢出淋巴結腫大應予淋巴結清掃, 既使是行乳房切除術也應加上淋巴結清掃, 乳房切除術應嚴格審查適應證。

綜上所述, 在老年乳腺癌治療中采用改良根治術總體效果優(yōu)于單純?nèi)榉壳谐g, 在實際應用中應嚴格選擇適應病例以確保手術效果。