腹腔穿刺中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合腹腔內(nèi)藥物灌注治療肝硬化失代償期腹水的臨床觀察

袁海鋒

肝硬化是由一種或多種原因引起的、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)為組織學(xué)特征的進(jìn)行性慢性肝?。?-5］。早期(代償期)肝臟可以代償, 無(wú)明顯癥狀。后期(失代償)因肝臟變形硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)和血液循環(huán)途徑顯著改變, 臨床以門脈高壓和肝功能減退為特征, 常并發(fā)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等而死亡。如何選擇合理方案, 正確預(yù)防和治療失代償期肝硬化腹水、改善生活質(zhì)量,降低并發(fā)癥和死亡率, 是當(dāng)前醫(yī)務(wù)人員研究和關(guān)注的焦點(diǎn)。2016年3月～2017年10月, 本科采用單腔中心靜脈導(dǎo)管腹腔置管引流聯(lián)合腹腔內(nèi)藥物灌注治療失代償期肝硬化腹水60例, 效果滿意, 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年3月～2017年10月本科收治的120例失代償期肝硬化腹水患者, 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組, 各60例。觀察組患者中, 男32例, 女28例；年齡38～68歲, 平均年齡47.6 歲；病程1年6個(gè)月～7年10個(gè)月, 平均病程4年4個(gè)月；臨床表現(xiàn)：具有消化不良、出血和貧血, 內(nèi)分泌代謝紊亂、呼吸困難, 低蛋白血癥,下肢水腫和腹水, 脾大、脾功能亢進(jìn)等。對(duì)照組患者中：男31例, 女 29例；年齡40～70歲, 平均年齡45.5歲；病程1年5個(gè)月～6年11個(gè)月, 平均病程4年3個(gè)月；臨床表現(xiàn)同觀察組。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者診斷明確, 彩超檢查提示腹腔內(nèi)可見大量腹水；Child-Pugh分級(jí)為B、C級(jí)；有明顯肝功能異常征象, 清蛋白 (ALB)＜35 g/L, 白蛋白/球蛋白(A/G)＜1.0,總膽紅素 (TBIL)＞35 μmol/L, 凝血酶原活動(dòng)度 (PTA)＜60%。伴有腹水和門脈高壓癥［2］；不伴有上消化道大出血, 肝癌, 肝性腦病, 肝腎綜合征等；家屬及患者自愿接受腹腔置管引流,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核性腹膜炎；腹腔內(nèi)腫瘤所致腹水；縮窄性心包炎, 布卡綜合征, 及其他非肝硬化引起的腹水征。該項(xiàng)目實(shí)施前報(bào)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 治療方法 兩組基礎(chǔ)治療相同, 定期監(jiān)測(cè)肝腎功能、電解質(zhì)、彩超等。觀察組：給予腹腔穿刺中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合腹腔內(nèi)藥物灌注治療, 即采用單腔中心靜脈導(dǎo)管穿刺包［上海普益醫(yī)療器械有限公司, 國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2005第3661344號(hào)］, 患者取平臥位, 在右下腹臍與髂棘連線中點(diǎn),常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉后進(jìn)行腹腔穿刺置管引流, 3～4 L/d。引流腹水后, 腹腔灌注托拉塞米注射液(南京優(yōu)科制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H20040847)40 mg, 鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司, 國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174)40 mg；同時(shí)按照每排放1 L腹水, 靜脈補(bǔ)充人血白蛋白8 g量進(jìn)行補(bǔ)充, 并繼續(xù)給予限制鈉鹽攝入, 應(yīng)用利尿劑等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組：控制水及鹽入量, 每天攝入氯化鈉1～2 g；應(yīng)用利尿劑：螺內(nèi)酯40 mg/d, 呋塞米20 mg/d, 同時(shí)輸注5%人血白蛋白, 輸注量=(前1 d尿量-1000 ml)/1000 ml×10 g。2周為1個(gè)療程,2周后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：呼吸明顯改善, 腹脹明顯減輕,腹水減少≥75%；有效：呼吸改善, 腹脹減輕, 腹水減少50%～74%；無(wú)效：腹脹, 呼吸改善不明顯、仍有腹脹, 腹水減少＜50%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。p＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療2周后, 觀察組患者中, 顯效42例、有效16例、無(wú)效2例, 總有效率為96.67%；對(duì)照組患者中, 顯效24例、有效27例、無(wú)效9例, 總有效率為85.00%；觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較［n(%), %］

3 討論

3.1 肝硬化腹水的病理生理機(jī)制 肝硬化的發(fā)展的基本特征是肝細(xì)胞壞死、再生、纖維化和肝內(nèi)血管增生、循環(huán)紊亂。是由各種致病因子激活肝星形細(xì)胞, 膠原合成增加, 降解減少, 總膠原量增加至正常的3～10倍, 沉積于Disse間隙,導(dǎo)致間隙增寬, 肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下基膜形成, 內(nèi)皮細(xì)胞上窗口變小, 數(shù)量減少、甚至消失, 形成彌漫性屏障-肝竇毛細(xì)血管化［6］；肝細(xì)胞表面絨毛變平, 以及屏障形成, 肝竇內(nèi)的物質(zhì)穿過(guò)肝竇壁到肝細(xì)胞的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻, 直接干擾肝細(xì)胞的功能,導(dǎo)致肝細(xì)胞的合成功能障礙。肝竇變窄、血流受阻, 肝內(nèi)阻力增加, 影響門靜脈血流動(dòng)力學(xué), 造成肝細(xì)胞缺氧和養(yǎng)料供應(yīng)障礙, 加重肝細(xì)胞壞死, 使動(dòng)因子得以持續(xù)起作用。肝內(nèi)非正常血管增殖, 使肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動(dòng)脈三個(gè)血管系統(tǒng)失去正常關(guān)系, 出現(xiàn)交通吻合支等, 最終形成門脈高壓征和腹水［1］。肝硬化腹水的主要機(jī)制是［7,8］：肝硬化致門靜脈高壓, 腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高, 組織液回流吸收減少而漏入腹腔；低蛋白血癥可使循環(huán)血管內(nèi)血漿滲透壓降低(白蛋白＜30 g/L時(shí), 血漿滲透壓降低, 毛細(xì)血管內(nèi)的液體滲入腹腔或組織間隙), 血漿外滲到組織或腹腔；大量白蛋白滲入腹腔形成腹水, 進(jìn)而使腹水滲透壓增加, 進(jìn)一步導(dǎo)致血漿外滲,有效循環(huán)量不足, 腎血流減少, 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活,腎小球?yàn)V過(guò)率降低排尿減少；肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅活作用減弱, 導(dǎo)致繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多, 導(dǎo)致鈉水潴留, 尿量減少；肝臟淋巴量超過(guò)了淋巴循環(huán)引流能力,肝竇內(nèi)壓力增高, 淋巴液生成增多, 自肝表面滲入腹腔形成腹水。

3.2 中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合腹腔內(nèi)藥物灌注治療的優(yōu)點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管質(zhì)地柔軟, 不易折彎, 組織相容性好, 有刻度標(biāo)志, 可以調(diào)節(jié)植入深度和控制排放速度。末端可以連接三通接頭, 便于連接引流袋, 方便藥物灌注等。腹腔灌注托拉塞米和多巴胺, 可以維持利尿作用, 而多巴胺可預(yù)防因腹壓降低, 有效循環(huán)血量減少性低血壓。5%人血白蛋白, 可以提高血漿滲透壓, 加快腹水吸收。據(jù)周輝［9］報(bào)道, 腹腔置管引流治療肝硬化大量腹水具有有效性、安全性。本組結(jié)果顯示, 治療2周后觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)。與張華［10］報(bào)道的《腹腔穿刺引流聯(lián)合普萘洛爾治療肝硬化頑固性腹水的臨床研究》和劉玉玲等［11］采用腹腔穿刺術(shù)聯(lián)合利尿劑和血容量擴(kuò)張劑治療肝硬化頑固性腹水的總有效率相比, 有明顯提高。洪怡［12］報(bào)告《肝硬化頑固性腹水患者腹腔穿刺置管引流的效果》總有效率為97.83%, 與本研究療效相似。

總之, 腹腔穿刺中心靜脈導(dǎo)管引流聯(lián)合腹腔內(nèi)藥物灌注治療肝硬化失代償期腹水, 具有微創(chuàng)、安全、高效等優(yōu)點(diǎn),值得借鑒。