成都樣本

■文·圖／本刊記者 張苗

“86歲的爺爺要入黨”“人社部醫(yī)療司官員接受采訪時(shí)透露成都模式最接近長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)指導(dǎo)文件”“人社部原副部長(zhǎng)王東進(jìn)撰文盛贊成都展示了中國(guó)智慧的創(chuàng)新力量”……這一個(gè)比一個(gè)吸睛的新聞都擁有同一個(gè)背景——成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)。

“成都是2017年7月1日正式啟動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)的。我們給這個(gè)制度的定位是——繼‘五險(xiǎn)’之后的獨(dú)立險(xiǎn)種。試點(diǎn)初期，先把職工醫(yī)保參保人員納入長(zhǎng)期照護(hù)制度，先解決長(zhǎng)期重度失能人員的照顧問題，再漸進(jìn)式擴(kuò)大覆蓋范圍和受益面?！?采訪伊始，成都市人社局副局長(zhǎng)、成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局局長(zhǎng)黃德斌就給出了這樣的定位。

多元籌資 風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)

據(jù)了解，成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)照險(xiǎn)”）建立了個(gè)人、單位、政府和社會(huì)捐助等責(zé)任共擔(dān)的多元籌資機(jī)制，其中財(cái)政補(bǔ)助由市和區(qū)（市）縣財(cái)政按比例分擔(dān)，同時(shí)明確了個(gè)人繳費(fèi)的主體責(zé)任。

具體而言，成都市有743萬城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員。其長(zhǎng)照險(xiǎn)單位繳費(fèi)部分以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按0.2%的費(fèi)率從統(tǒng)籌基金中按月劃撥；個(gè)人繳費(fèi)通過調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)，未退休人員個(gè)人繳費(fèi)部分，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，40歲（含）以下按每人每月0.1%的費(fèi)率、40歲以上至達(dá)到法定退休年齡并辦理退休手續(xù)前按每人每月0.2%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中按月劃撥；退休人員以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，按每人每月0.3%的費(fèi)率從個(gè)人賬戶中按月劃撥；財(cái)政補(bǔ)貼按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保中退休人員參保人數(shù)進(jìn)行補(bǔ)助，以退休人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為繳費(fèi)基數(shù)，按每人每月0.1%的費(fèi)率，按年度進(jìn)行補(bǔ)助。試點(diǎn)啟動(dòng)階段，成都從職工醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余中一次性安排5000萬元作為長(zhǎng)照險(xiǎn)啟動(dòng)資金。

抗戰(zhàn)老兵周麟被評(píng)定為二級(jí)失能，在晚霞養(yǎng)老服務(wù)中心，其日常護(hù)理等費(fèi)用由成都長(zhǎng)照險(xiǎn)項(xiàng)目支付。

“成都長(zhǎng)照險(xiǎn)工作啟動(dòng)后，預(yù)測(cè)年度基金籌資規(guī)模將達(dá)到12億元。這12個(gè)億與財(cái)政補(bǔ)助以及退休人員個(gè)人繳費(fèi)有很大關(guān)系，這當(dāng)中個(gè)人賬戶劃入5.89億元、統(tǒng)籌基金劃入5.2億元、財(cái)政劃入0.91億元。如果退休人員不繳費(fèi)，如果財(cái)政部門對(duì)退休人員不予以補(bǔ)助，成都長(zhǎng)照險(xiǎn)的籌資能力不可能這么強(qiáng)。” 成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局副局長(zhǎng)韓高說。

政府主導(dǎo) 社商合作

今年86歲的陳發(fā)林大爺是我國(guó)第一代飛行教官，年輕時(shí)身體健碩的他不曾想到老年會(huì)患上糖尿病、帕金森并臥床不起。陳大爺?shù)睦习榛加刑悄虿“槟I功能不全，兒子患有重度慢性肝炎，唯一能擔(dān)負(fù)其照護(hù)職責(zé)的女兒，因婆婆也是重度失能人員，只能在兩個(gè)家庭之間來回奔波。2018年初，陳大爺?shù)睦习橥蝗徊∥Ｗ≡海疑钕萑肜Ь?。陳大爺?shù)募覍倭私獾介L(zhǎng)照險(xiǎn)政策，馬上向長(zhǎng)照險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也快速啟動(dòng)綠色通道進(jìn)行受理評(píng)估，并在2018年1月23日進(jìn)行公示，2018年2月陳大爺開始享受待遇，待遇標(biāo)準(zhǔn)為每月1077元。有了這筆經(jīng)濟(jì)支撐，家人為陳大爺請(qǐng)了一名護(hù)工，同時(shí)長(zhǎng)照險(xiǎn)工作小組也定期派專業(yè)的工作人員就生活護(hù)理的方式方法、急救方法、飲食搭配等進(jìn)行上門指導(dǎo)，陳大爺?shù)恼兆o(hù)質(zhì)量得到明顯改善。深深感動(dòng)之下，2018年2月10日，陳發(fā)林用顫抖的雙手遞交了入黨申請(qǐng)書。他說：“國(guó)家沒有忘記我們！我這個(gè)多年的黨外布爾什維克，一定要成為真正的布爾什維克?！?/p>

在陳發(fā)林老人的案例中，記者注意到一個(gè)細(xì)節(jié)，從失能評(píng)定到待遇給付，為陳大爺經(jīng)辦事務(wù)的機(jī)構(gòu)都是中國(guó)人壽成都分公司。原來，這是一種政府主導(dǎo)、社商合作的模式。

“我們把成都市行政區(qū)域劃分為5個(gè)片區(qū)，以購(gòu)買服務(wù)的形式，通過公開招標(biāo)選取5家商業(yè)保險(xiǎn)公司分片區(qū)承辦受理失能評(píng)定申請(qǐng)、組織失能評(píng)定服務(wù)管理、待遇支付等全過程管理。成都長(zhǎng)照險(xiǎn)有3種服務(wù)提供方式：機(jī)構(gòu)照護(hù)、機(jī)構(gòu)提供居家照護(hù)、親屬或鄰居等個(gè)人提供居家照護(hù)。對(duì)于照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，承辦長(zhǎng)照險(xiǎn)的商保公司要與其簽訂服務(wù)協(xié)議，并對(duì)其進(jìn)行日常巡查和專項(xiàng)檢查。對(duì)于個(gè)體服務(wù)人員，也實(shí)行協(xié)議管理，即簽訂個(gè)體服務(wù)人員、失能人員與委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三方協(xié)議，厘清責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)關(guān)系。同時(shí)，通過委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，定期對(duì)居家照護(hù)的個(gè)體服務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)和上門指導(dǎo)。定期對(duì)照護(hù)人員照護(hù)項(xiàng)目執(zhí)行情況進(jìn)行檢查?！?成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局綜調(diào)處處長(zhǎng)王斌說。

人保財(cái)險(xiǎn)成都市分公司紀(jì)委書記程謙也告訴記者：“截至2018年3月1日，成都人保財(cái)險(xiǎn)為3000多名重度失能人員提供了長(zhǎng)照險(xiǎn)待遇；并通過定期回訪、線下照護(hù)服務(wù)培訓(xùn)等方式，提升照護(hù)服務(wù)品質(zhì)。”

科學(xué)評(píng)定 融合創(chuàng)新

據(jù)了解，成都市被制度覆蓋的參保人員因年老、疾病、傷殘等導(dǎo)致長(zhǎng)期失能，生活不能自理，需要長(zhǎng)期照護(hù)，可以通過兩種方式申請(qǐng)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)定。一是向居住地所在區(qū)（市）縣受委托的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理窗口書面提出申請(qǐng)；二是通過成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)平臺(tái)在線申請(qǐng)。申請(qǐng)人符合失能評(píng)定條件的，受委托的商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)在15個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集工作。

2018年3月25日，記者跟隨大地財(cái)險(xiǎn)公司工作人員和系統(tǒng)隨機(jī)抽選評(píng)估專家組成的評(píng)估小組，進(jìn)入青羊區(qū)一處民居，全程目睹了現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估信息采集過程。從進(jìn)門開始，大地財(cái)險(xiǎn)一名工作人員就開始了錄音錄像工作，另一名工作人員張某先確認(rèn)申請(qǐng)人及現(xiàn)場(chǎng)其親屬的身份；爾后張某與當(dāng)天的評(píng)估專家——青羊區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科主任陳倩用手機(jī)相互掃碼啟動(dòng)評(píng)估程序。陳倩檢查申請(qǐng)人失能狀況時(shí)，張某也緊隨在側(cè)進(jìn)行記錄。評(píng)估員檢查完畢，當(dāng)場(chǎng)將采集的評(píng)估信息錄入失能評(píng)定信息系統(tǒng)。

“根據(jù)規(guī)定，采集評(píng)估信息時(shí)，要求至少一名申請(qǐng)人的監(jiān)護(hù)人或直系親屬在場(chǎng)，無明確監(jiān)護(hù)人、直系親屬或監(jiān)護(hù)人、直系親屬不配合到場(chǎng)的，應(yīng)有當(dāng)?shù)鼗鶎咏M織的相關(guān)工作人員在場(chǎng)。評(píng)估全程錄音錄像，是為了建檔留存，確保評(píng)估工作公平、公正、公開，有據(jù)可查。這個(gè)失能評(píng)估結(jié)果會(huì)由失能評(píng)定信息系統(tǒng)自動(dòng)生成，申請(qǐng)人或代理人如果對(duì)評(píng)定結(jié)論不服，還可以申請(qǐng)復(fù)評(píng)?！痹u(píng)估結(jié)束時(shí)，大地財(cái)險(xiǎn)青羊公司長(zhǎng)照險(xiǎn)項(xiàng)目經(jīng)理趙艷解釋。

評(píng)估過程何以做到實(shí)時(shí)監(jiān)管？原來，成都研究長(zhǎng)照險(xiǎn)時(shí)，走了十分重要的一步棋——同步研究推進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)工作，即無論制定失能評(píng)定規(guī)則還是建立評(píng)定專家?guī)斓?，信息系統(tǒng)項(xiàng)目組成員均一起參與。因此在長(zhǎng)照險(xiǎn)試點(diǎn)中，成都創(chuàng)造性地建立了“一庫(kù)、一平臺(tái)、多應(yīng)用”的一體化信息系統(tǒng)，即全市統(tǒng)一的長(zhǎng)照險(xiǎn)基礎(chǔ)資源庫(kù)、信息管理平臺(tái)和支持多用戶業(yè)務(wù)的移動(dòng)終端運(yùn)用，實(shí)現(xiàn)全業(yè)務(wù)流程線上線下有機(jī)融合和廳網(wǎng)一體化。其中，“蓉城照護(hù)”APP通過手機(jī)即可完成從失能申請(qǐng)、辦理進(jìn)度查詢到照護(hù)服務(wù)、評(píng)價(jià)反饋的全流程一站式服務(wù)。

待遇分級(jí) 鼓勵(lì)居家

何艷琳是大地財(cái)險(xiǎn)長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)部總經(jīng)理，她向記者展示了這樣一份數(shù)據(jù)：成都長(zhǎng)照險(xiǎn)啟動(dòng)至今，大地財(cái)險(xiǎn)共簽訂了2081份服務(wù)協(xié)議，其中機(jī)構(gòu)照護(hù)261人，居家照護(hù)1820人，機(jī)構(gòu)、居家占比2:8。

“對(duì)于居家照護(hù)的失能人員，我們會(huì)讓醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)專業(yè)的工作人員每個(gè)月上門了解其生存狀況、失能變化情況，以及個(gè)體服務(wù)人員的照顧情況，并對(duì)照護(hù)人員的照護(hù)方式和技巧進(jìn)行指導(dǎo)。每個(gè)季度我們還舉辦個(gè)體服務(wù)人員培訓(xùn)班，培訓(xùn)包括實(shí)操、理論、服務(wù)要點(diǎn)等。充分體現(xiàn)的是親情優(yōu)于專業(yè)，專業(yè)提升品質(zhì)?！?何艷琳說。

成都長(zhǎng)照險(xiǎn)的政策導(dǎo)向也是如此?！冻啥际虚L(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，長(zhǎng)照險(xiǎn)以照護(hù)等級(jí)對(duì)應(yīng)的月定額標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，按照機(jī)構(gòu)照護(hù)70%、居家照護(hù)75%的比例進(jìn)行支付。即待遇支付比例向居家照護(hù)傾斜了5個(gè)百分點(diǎn)。

成都市雙流區(qū)失能人員黃建現(xiàn)年48歲，2017年4月在家附近騎電動(dòng)自行車時(shí)意外摔傷導(dǎo)致嚴(yán)重失能、失智。當(dāng)時(shí)黃建唯一的女兒已遠(yuǎn)嫁河北，并剛剛生下孩子。由于黃建離異多年，一直和年歲已高的父母一起居住，為減輕爺爺奶奶的照護(hù)壓力，女兒帶著2個(gè)月大的孩子回到成都，至今都沒能回過河北的家。黃建受傷后失去了所有生活來源，一家5口均靠其父母的養(yǎng)老金生活。2017年11月，黃建女兒了解到成都長(zhǎng)照險(xiǎn)政策后，向中國(guó)人壽雙流區(qū)支公司提交申請(qǐng)，并經(jīng)評(píng)估、公示等流程，簽訂了黃建“個(gè)體居家照護(hù)協(xié)議”。此后，黃建女兒作為照護(hù)人員每月都能領(lǐng)取到1400元的照護(hù)費(fèi)用。

2018年3月26日，記者在黃建家見到他女兒時(shí)，這個(gè)年僅23歲的姑娘邊說邊掉眼淚：“我爺爺奶奶養(yǎng)老金加起來才3000元，我爸躺在家里每月針灸和吃藥的錢就要花去1000元，我孩子又小，那時(shí)候跑醫(yī)院都得背著孩子。長(zhǎng)照險(xiǎn)給的這1400多元對(duì)別人可能不算什么，對(duì)我們家來說真是解決了大問題。另外中國(guó)人壽組織的照護(hù)技能培訓(xùn)以及工作人員上門指導(dǎo)，也讓我學(xué)會(huì)了不少照護(hù)知識(shí)。”

中國(guó)人壽雙流區(qū)支公司長(zhǎng)照險(xiǎn)受理點(diǎn)負(fù)責(zé)人廖乙霖告訴記者，長(zhǎng)照險(xiǎn)雙流區(qū)工作組現(xiàn)有11名工作人員，其中8人有醫(yī)學(xué)、護(hù)理專業(yè)背景。工作組每月舉辦一次“個(gè)體服務(wù)人員培訓(xùn)會(huì)”，授課人員為成都市第八人民醫(yī)院的專業(yè)老師和雙流區(qū)協(xié)議照護(hù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)護(hù)理人員，目前培訓(xùn)會(huì)已舉辦8期，累計(jì)培訓(xùn)照護(hù)人員450人次以上。

深挖難點(diǎn) 借智借力

在“親情優(yōu)于專業(yè)，專業(yè)提升品質(zhì)”理念下，截至2018年2月25日，成都長(zhǎng)照險(xiǎn)共受理18341人，評(píng)估通過12408人。其中享受居家照顧的占享受待遇人數(shù)的84.44%，享受機(jī)構(gòu)照護(hù)的占享受待遇人數(shù)的15.56%。簽訂協(xié)議機(jī)構(gòu)53家，其中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)36家，醫(yī)療機(jī)構(gòu)17家。截至目前，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)直接或間接增加了15000多個(gè)照護(hù)服務(wù)崗位。

回顧制度落地推進(jìn)的歷程，王斌認(rèn)為，成都醫(yī)保始終沒有停止借智借力的步伐?！盀閱?dòng)試點(diǎn)，我們通過收集國(guó)外經(jīng)驗(yàn)、到兄弟省市調(diào)研，以及與高校、商業(yè)保險(xiǎn)公司合作等方式，先后開展失能占比、籌資標(biāo)準(zhǔn)研究，失能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)課題研究，服務(wù)包課題研究，繳費(fèi)基數(shù)比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)測(cè)算等工作，設(shè)計(jì)了符合市情的政策制度。在前期調(diào)研中，四川大學(xué)、西南交大、西南財(cái)大主動(dòng)免費(fèi)幫我們做數(shù)據(jù)測(cè)算。有7家商業(yè)保險(xiǎn)公司也以正式文件的形式向醫(yī)保局申請(qǐng)參與課題研究，并且簽了保密承諾書。” 王斌說。

從成都市第一社會(huì)福利院院長(zhǎng)陳坤那里，記者得知第一福利院也參與了成都長(zhǎng)照險(xiǎn)前期的數(shù)據(jù)測(cè)算。成都市第八人民醫(yī)院院長(zhǎng)陳芍則告訴記者，長(zhǎng)護(hù)政策研究階段，醫(yī)院派出十幾名專家參與了成都市“失能等級(jí)和標(biāo)準(zhǔn)”和“服務(wù)包”兩個(gè)課題的研究。

隨著長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)推進(jìn)，一個(gè)頗有意思的場(chǎng)面也在成都出現(xiàn)：以往各懷秘籍、相互競(jìng)爭(zhēng)的商業(yè)保險(xiǎn)公司，竟常常會(huì)坐在一起商討對(duì)策、分享經(jīng)驗(yàn)。

“失能評(píng)估剛剛開始的時(shí)候，評(píng)估員沒有經(jīng)驗(yàn)，成都市勞動(dòng)能力鑒定中心就舉辦了5期交流會(huì)，要求每個(gè)片區(qū)都推薦評(píng)估員在交流會(huì)上分享自己好的經(jīng)驗(yàn)，然后成都市醫(yī)保局根據(jù)會(huì)議情況，統(tǒng)一流程、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。剛開始跟同行坐在一起說自己的經(jīng)驗(yàn)，我們還感覺有點(diǎn)怪怪的，現(xiàn)在就習(xí)以為常了。” 趙艷坦言。

“現(xiàn)在我們是例會(huì)制度，每周二各保險(xiǎn)公司長(zhǎng)照險(xiǎn)負(fù)責(zé)人要在例會(huì)上將遇到的問題向醫(yī)保局匯報(bào)。例會(huì)既搜集問題，也解決問題。有一次，我們因?yàn)橛龅椒?wù)人員出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的情況，就提出應(yīng)該針對(duì)評(píng)估人員和護(hù)理人員開發(fā)產(chǎn)品，以商業(yè)保險(xiǎn)來化解風(fēng)險(xiǎn)。在座商保公司負(fù)責(zé)人紛紛響應(yīng)，不久即分別致函醫(yī)保局，醫(yī)保局也分別復(fù)函‘原則同意公司方案’?！敝袊?guó)人壽成都分公司長(zhǎng)照險(xiǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人沈新回憶。

這場(chǎng)“致函”和“復(fù)函”，為成華區(qū)中醫(yī)院評(píng)估醫(yī)生劉乾亮化解了一場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)。2017年12月18日下午2點(diǎn)30分左右，劉乾亮騎電瓶車前往失能人員項(xiàng)文靜家中進(jìn)行失能評(píng)估,路上不慎摔倒,導(dǎo)致右側(cè)脛骨開放性骨折。得知?jiǎng)⑨t(yī)生發(fā)生意外,泰康人壽四川分公司立即啟動(dòng)成都市長(zhǎng)照險(xiǎn)快速理賠預(yù)案。目前劉醫(yī)生已經(jīng)出院,并收到泰康人壽意外保險(xiǎn)賠付款9653.14元。

“其實(shí)長(zhǎng)照險(xiǎn)的難點(diǎn)很多，比如異地申請(qǐng)、評(píng)估和監(jiān)管，評(píng)估質(zhì)量監(jiān)管，照護(hù)質(zhì)量監(jiān)管等等。下一步，我們要開展失能（失智）人員課題研究，開展制度實(shí)施效果評(píng)估，并適時(shí)研究城鄉(xiāng)居民的參保問題?！秉S德斌告訴記者。■