關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮可吸收棒內(nèi)固定治療兒童髁間棘撕脫性骨折的臨床觀察

江 勇 梁子聰

(1 貴州省黔南州中醫(yī)醫(yī)院，都勻市 558000；2 黔南民族醫(yī)學高等專科學校，都勻市 558000)

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兒童髁間棘撕脫骨折較成人多見，特別是8～17歲兒童[1]。髁間棘撕脫骨折臨床上較為常用的分型為Meyers-McKeever分型[2]，以骨折塊大小和位移程度分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。對于Ⅰ型目前主張采用保守治療，Ⅳ型采用手術治療，而Ⅱ型、Ⅲ型骨折的治療方式則有很多，但在手術與固定方式上仍存在較大爭議[3]。兒童髁間棘撕脫骨折的治療要求更高，既要求解剖復位、固定牢固，還要求減輕骨骺損傷，減少發(fā)育異常。關節(jié)鏡輔助治療是一種直視復位的微創(chuàng)治療方式，可吸收棒固定又是一種無需二次取出內(nèi)固定的固定方式，二者均符合兒童髁間棘撕脫骨折的治療特點。為探索更加理想的手術方式，我院自2013年2月至2016年4月采用關節(jié)鏡輔助復位并經(jīng)皮可吸收棒內(nèi)固定治療兒童Ⅱ、Ⅲ型脛骨髁間棘撕脫骨折26例，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為我院收治的髁間棘撕脫性骨折患兒26例，其中男15例，女11例；年齡5～17歲，平均12.3歲；運動傷15例，交通傷8例，墜落傷3例；按Meyers-McKeever分型[2]：Ⅱ型12例，Ⅲ型14例；受傷時間1～5 d，平均2.7 d；傷肢：左側10例，右側16例。納入標準：①術前經(jīng)癥狀、體征、影像學檢查確診為脛骨髁間棘撕脫骨折；②新鮮骨折；③Meyers-McKeever分型為Ⅱ型和Ⅲ型。排除標準：①Meyers-Mekeever分型為Ⅰ型或粉碎性骨折；②陳舊性骨折；③開放性骨折；④術前X線骨骺線閉合者；⑤不配合醫(yī)囑或隨訪資料不完整者。

1.2 手術方法 采用全麻，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，上驅血帶，采取常規(guī)髕下前內(nèi)外側入路，探查關節(jié)腔內(nèi)各結構。若合并半月板損傷，則縫合損傷半月板。清理關節(jié)腔，清除前交叉韌帶止點骨折斷端軟組織，將骨塊復位后，分別予2枚1.0克氏針分別交叉固定骨塊周圍組織穩(wěn)定骨折塊，根據(jù)骨塊大小分配可吸收棒固定區(qū)域，專用鉆頭在合適位置鉆孔，用助進器輕輕敲入可吸收釘固定骨塊。拔除固定克氏針，活動膝關節(jié)觀察骨塊固定牢固程度，C臂透視骨塊復位情況。大量等滲液沖洗關節(jié)腔，逐層關閉切口，無菌敷料加壓包扎固定，患肢膝關節(jié)屈曲15°固定。

1.3 術后康復 術后第2天可在床上進行股四頭肌、腘繩肌等長收縮；術后1～2周做漸進式關節(jié)屈伸功能鍛煉；術后2～4周內(nèi)禁止下床，需輔助支具固定3～4周。術后1個月復查X線見骨痂生長，可扶雙拐行走；術后8～12周可完全負重及允許最大屈曲角度。3個月后加強肌力及步態(tài)訓練，6個月內(nèi)禁止劇烈運動。

1.4 隨訪及功能評價 本組均進行2年以上的隨訪，定期門診復查X線，觀察患肢骨折愈合、生長發(fā)育與異常發(fā)育情況。術前、術后半年、末次隨訪時使用Lysholm評分對膝關節(jié)功能進行評價[4]。滿分100分，其中95分以上為優(yōu)秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，小于65分為差。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，治療前后的計量資料采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪情況 26例患兒均獲隨訪，隨訪時間 24～38(28.6±3.8)個月。所有患兒骨折均愈合，愈合時間為(7.6±0.7)周。本組病例未見傷口感染、愈合不良、患肢異常發(fā)育及關節(jié)彈響。

2.2 關節(jié)功能評分 術前Lysholm評分為(20.42±5.45)分，術后半年為(97.16±6.21)分，末次隨訪為(98.63±7.13)分。與術前相比，患兒術后半年、末次隨訪時Lysholm評分均顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后半年與末次隨訪的Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 兒童髁間棘撕脫骨折特點 兒童膝關節(jié)韌帶結構韌性較大，受傷后常為韌帶止點撕脫骨折，真正韌帶腱性結構斷裂者少見。韌帶止點撕脫骨折容易導致膝關節(jié)功能障礙，屬于嚴重的膝關節(jié)損傷疾病。目前保守方法治療Meyers-MekeeverⅠ型髁間棘撕脫性骨折已經(jīng)被廣泛接受，但Ⅱ型、Ⅲ型的治療方式仍未形成共識。有學者建議無移位的Ⅱ型骨折采用保守治療，但過早活動導致骨折移位或長期外固定導致關節(jié)僵硬[5]，更多學者建議Ⅱ型、Ⅲ型骨折采用手術治療，目的是避免骨折端移位、骨愈合不良、關節(jié)僵硬和關節(jié)松弛等并發(fā)癥[6]。手術治療分為閉合復位、開放復位內(nèi)固定與關節(jié)鏡輔助內(nèi)固定。兒童脛骨棘骨折要求良好復位以最大限度避免關節(jié)松弛，特別是伴移位的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折，閉合復位往往難以達到要求。開放復位的優(yōu)勢是更容易達到解剖復位，且操作方便，但其對膝關節(jié)產(chǎn)生的副損傷而不容忽視。

3.2 關節(jié)鏡輔助下內(nèi)固定的選擇 關節(jié)鏡治療的相關報道漸多，內(nèi)固定的選擇更加多樣化?，F(xiàn)主流報道的內(nèi)固定方式有克氏針、鋼絲張力帶、可吸收縫線等[2-5]?？耸厢樄潭ǖ膬?yōu)勢是操作簡單、經(jīng)濟實惠，無需二次手術取出內(nèi)固定。Furlan等[6]使用交叉克氏針治療21名兒童，所有骨折均愈合，未出現(xiàn)關節(jié)松弛等并發(fā)癥，IKDC平均得分為96分。但也有報道指出，兒童鍛煉過早容易導致克氏針固定失效、骨折移位、關節(jié)松弛等并發(fā)癥。有學者通過對照比較研究，證實鋼絲張力帶、加壓螺釘、帶線鉚釘?shù)葍?nèi)固定的固定效果良好，并發(fā)癥少，臨床結局無明顯差異[7]，唯一的不足是需二次手術取出內(nèi)固定，增加膝關節(jié)副損傷?？晌湛p線與可吸收螺釘固定兩者均可免去二次手術所帶來的副損傷，為兒童髁間棘撕脫性骨折內(nèi)固定提供更多的選擇。有學者報道，可吸收縫線固定效果不及螺釘，可出現(xiàn)骨折端移位和骨愈合不良，而可吸收螺釘殘端可脫落致膝關節(jié)異物形成[8-9]。本研究使用可吸收棒固定，具有以下特點：①可吸收棒植入體內(nèi)后逐漸水解至完全吸收，不需要二次手術取出固定物；②可吸收棒沒有螺紋，固定原理與克氏針相似，屬于非堅強固定，過早活動可能出現(xiàn)骨折端移位，術后需支具加強固定；③可吸收棒彈性模量與人體相近，固定后骨折端可產(chǎn)生微動，促進骨折端愈合；④可吸收棒沒有尾帽，內(nèi)固定物完全打入骨質內(nèi)，早期固定雖不及可吸收螺釘，但與之相比，不會產(chǎn)生殘端脫落而形成膝關節(jié)異物。

3.3 并發(fā)癥與注意事項 關節(jié)松弛、關節(jié)僵硬、骨骺損傷是本病最常見的并發(fā)癥。研究認為[3]，解剖復位或術后移位小于2 mm病例的關節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于術后移位超過2 mm者。開放復位與關節(jié)鏡下復位的術后骨折移位程度并沒有明顯差異，但關節(jié)鏡復位最大優(yōu)勢能減少關節(jié)僵硬及保留關節(jié)運動范圍。為減少關節(jié)松弛，應選擇直視下復位，因此，關節(jié)鏡是首選的治療方式。關節(jié)僵硬的主要原因是保守或手術治療后患肢固定時間過長或未及時功能鍛煉。手術治療后患肢需早期功能鍛煉，但骨折端要建立在良好固定上，否則容易導致骨折移位甚至骨延遲愈合。張力帶、螺釘、帶線鉚釘固定均可提供強大的早期穩(wěn)定性，允許關節(jié)早期功能鍛煉，減少關節(jié)僵硬發(fā)生[10]。對于兒童骨折，大塊骨撕脫或內(nèi)固定不當可引起骨骺損傷。解剖復位及精準的內(nèi)固定才能保證最大程度減少骨骺損傷。本研究采用關節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮可吸收棒固定治療26例髁間棘撕脫性骨折兒童，術后1～2周即可做膝關節(jié)功能鍛煉，隨訪未見關節(jié)僵硬及關節(jié)松弛，末次隨訪Lysholm評分為(98.63±7.13)分，X線示所有螺釘均未穿過骨骺板，入選病例2年以上隨訪未見骨異常發(fā)育。

綜上所述，關節(jié)鏡輔助復位經(jīng)皮可吸收棒固定治療Ⅱ型、Ⅲ型兒童髁間棘骨折可獲得良好復位，操作簡單，減少關節(jié)僵硬，無需二次手術取出內(nèi)固定，治療效果滿意，值得臨床推廣。本研究的不足之處是樣本量小，且未將各骨折類型分開研究觀察。今后需進一步加大樣本量及按骨折分類研究，為患者提供更合理的治療方案。