胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)快速康復(fù)的護(hù)理進(jìn)展

伍銀嬌

(廣西貴港市第二人民醫(yī)院，貴港市 537132)

【提要】 胃癌患者術(shù)前通常因消化道受損而表現(xiàn)出程度各異的營養(yǎng)不良狀態(tài)以及水電解質(zhì)紊亂。術(shù)后則受到持續(xù)胃腸減壓、禁飲、禁食等措施的影響而處于營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，電解質(zhì)丟失較為嚴(yán)重。胃癌術(shù)后保留部分胃腸功能或胃腸功能基本正常的患者，臨床應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為首要的營養(yǎng)支持方式。近年來快速康復(fù)理念在胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的相關(guān)護(hù)理研究較為活躍，對此作一綜述，為早期腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理管理提供參考。

胃癌在我國惡性腫瘤發(fā)病率中居第二位。胃癌患者多伴有不同程度的營養(yǎng)不良，術(shù)前營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)70.5%，而手術(shù)也會(huì)不可避免地造成或加重營養(yǎng)不良狀態(tài)[1-2]。胃癌患者術(shù)前往往因疾病消耗以及進(jìn)食效果欠佳而處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷以及長時(shí)間禁飲、禁食而導(dǎo)致機(jī)體高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)不良癥狀明顯加重，并發(fā)癥概率隨之升高，對其康復(fù)造成不良影響[3]。目前普遍認(rèn)為術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持有利于加快患者康復(fù)，但腸外營養(yǎng)易引起導(dǎo)管性并發(fā)癥、菌群移位、免疫抑制、肝損害以及腸屏障功能受損等不良問題。自2007年加速康復(fù)外科(FTS)理念在國內(nèi)應(yīng)用于胃癌患者后[4]，備受臨床關(guān)注。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可直接供給營養(yǎng)物質(zhì)，維持腸道生理功能，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。本文就近年來胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在為胃癌術(shù)后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理提供參考。

1 腸內(nèi)營養(yǎng)方式、途徑與時(shí)機(jī)

1.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方式 胃癌術(shù)后可采用一次性投給、經(jīng)輸液泵持續(xù)性泵入以及間歇性重力滴注三種輸注方式為患者提供營養(yǎng)支持[5]。臨床研究[6]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)輸液泵持續(xù)性輸注方式下患者吸收營養(yǎng)素效果明顯優(yōu)于間歇性重力輸注，且不易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)。營養(yǎng)支持前常規(guī)采用5%葡萄糖氯化鈉注射液50 mL進(jìn)行沖管。冬天時(shí)取熱水袋或電熱加溫器置于輸液管靠近造瘺管口一端加熱，或?qū)⑤斠汗芡ㄟ^裝滿熱水的暖水瓶加熱，一般情況下營養(yǎng)液溫度以37℃～40℃為宜。開啟營養(yǎng)液后應(yīng)立即使用，營養(yǎng)液500 ml/瓶，懸掛輸注時(shí)間保持在4 h左右。開始輸注前30 min滴速為20滴/min，無不適后將滴速調(diào)至40～50滴/min，輸注完畢用5%葡萄糖氯化鈉注射液50 mL沖管。若暫時(shí)不需要輸注，應(yīng)將營養(yǎng)液置于2℃～10℃環(huán)境下冷藏保存，冷藏時(shí)間不可超過24 h[7-8]。

1.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要包括鼻胃管、胃空腸造瘺管、鼻十二指腸管、螺旋鼻腸管以及鼻空腸管等。胃管長期留置的情況下有較大概率引起幽門梗阻、出血、胃黏膜慢性炎癥、潰瘍以及糜爛等一系列并發(fā)癥[9]。螺旋形鼻腸管管道質(zhì)地柔軟，不易刺激患者鼻腔和咽喉部，易于彎曲，患者的耐受良好，因而可長時(shí)間放置。但經(jīng)鼻置入管道時(shí)間過長往往會(huì)引起患者不適，營養(yǎng)液返流概率升高，有可能發(fā)生誤吸[10]。胃癌姑息手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，因此需長期給予營養(yǎng)支持，但患者胃排空受阻嚴(yán)重，因此不建議選擇經(jīng)鼻置入管道，術(shù)中置入造瘺管是較為合理的選擇[11]。張謀成等[12]報(bào)道采用胃空腸造瘺管，經(jīng)患者胃壁作一小孔，將細(xì)軟管(直徑為3 mm)經(jīng)小孔置入，經(jīng)幽門以及十二指腸進(jìn)入空腸，采用雙荷包縫合法處理胃壁切開處，并將造瘺管固定于胃壁隧道，此方法更適合姑息手術(shù)患者。胃空腸造瘺管具有如下優(yōu)點(diǎn)：①留置時(shí)間較其他置入途徑更長，有效避免了鼻胃空腸管所引起的呼吸道以及肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥；②經(jīng)胃壁導(dǎo)管縫合固定更為簡便，胃腔狹窄以及胃瘺概率較低；③所處胃壁位置相對較高，避免胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移產(chǎn)生大量腹水浸泡造瘺管，降低腸瘺以及腹腔感染發(fā)生率[13]；④較少返流現(xiàn)象，患者不易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)及營養(yǎng)液選擇 據(jù)國內(nèi)學(xué)者報(bào)道[14-15]，胃癌根治術(shù)患者從術(shù)后6～8 h即開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，注入溫?zé)?%葡萄糖鹽溶液50 mL，1次/2 h，或經(jīng)空腸營養(yǎng)管勻速滴入的方式注入瑞素(腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑)，若患者無腹痛、腹脹等不適，逐漸加量，不足液體部分通過靜脈補(bǔ)充。待患者恢復(fù)肛門排氣后即可拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)食物，至能經(jīng)口攝入全量流質(zhì)后可拔除空腸營養(yǎng)管。而Kim等[16]認(rèn)為，胃癌術(shù)后48 h予飲水，術(shù)后第2天晚餐可開始進(jìn)食清流質(zhì)，第3天午餐進(jìn)食全量流質(zhì)，第4天早餐開始可進(jìn)食軟食。因此目前胃癌術(shù)后早期進(jìn)食時(shí)間及種類尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。但研究結(jié)果均提示：引入快速康復(fù)理念，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，更有利于胃癌根治術(shù)患者胃腸功能恢復(fù)和營養(yǎng)成分的有效吸收，提高患者的免疫功能，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理是胃癌術(shù)后極為重要的一環(huán)。首先醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)逐一介紹給患者，告知其對于原發(fā)病治療的益處，將治療成功病例以及治療經(jīng)驗(yàn)介紹給患者，幫助其樹立信心，提高治療依從性。其次應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)種類、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥和灌注方法告知患者，強(qiáng)調(diào)只有早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持才能在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，最終實(shí)現(xiàn)病情康復(fù)。

2.2 營養(yǎng)管護(hù)理 應(yīng)做好營養(yǎng)輸注管道的護(hù)理，妥善固定，以免管道受壓、彎折、扭曲或者滑脫。對于已經(jīng)放置并妥善固定的營養(yǎng)管，護(hù)理人員可用紅色記號(hào)筆在穿出皮膚處做好標(biāo)記，做好交接班處理并記錄營養(yǎng)管刻度，觀察并確認(rèn)管道有無移位或者意外脫出。經(jīng)喂養(yǎng)管給藥的情況下，護(hù)理人員應(yīng)做好喂養(yǎng)管消毒清洗工作，用藥前后均應(yīng)徹底清潔喂養(yǎng)管，充分碾碎藥物后按既定比例溶解，避免藥液中混雜過大的藥物碎粒而導(dǎo)致管道堵塞，或藥物與營養(yǎng)液融合不充分，導(dǎo)致凝塊形成而堵塞管道[17]。營養(yǎng)液輸注完畢后應(yīng)清潔管道，一般用5%葡萄糖氯化鈉注射液50 mL沖洗即可，1次/d。持續(xù)輸注狀態(tài)下，護(hù)理人員應(yīng)采用50 mL注射器清潔管道，每隔4 h沖洗1次。輸注過程中如果需要暫時(shí)中止輸注，護(hù)理人員也應(yīng)及時(shí)沖洗導(dǎo)管，以免營養(yǎng)液放置時(shí)間過長而凝固或者變質(zhì)。輸注過程中一旦出現(xiàn)輸注泵報(bào)警的情況，首先應(yīng)分離營養(yǎng)管和泵，然后徹底沖洗營養(yǎng)管，確認(rèn)營養(yǎng)管通暢性良好的情況下排查其他原因[18]。

2.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 胃腸道并發(fā)癥 腸內(nèi)營養(yǎng)支持最常見的并發(fā)癥為惡心、嘔吐、腹瀉及腹痛[19]，出現(xiàn)此類并發(fā)癥的原因主要與營養(yǎng)液配制污染、濃度過高、輸注過快以及溫度過低有密切關(guān)聯(lián)。護(hù)理人員應(yīng)充分重視上述因素，定時(shí)巡視，每隔30 min檢查一次，確認(rèn)營養(yǎng)液溫度以及滴速是否正常，營養(yǎng)液配置與保存環(huán)節(jié)均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程，防止?fàn)I養(yǎng)液污染。應(yīng)注意觀察患者表現(xiàn)，確認(rèn)其是否伴有腸鳴音變化或者腹脹表現(xiàn)，觀察大便性質(zhì)。如果伴有腹瀉以及腹脹等不適癥狀，應(yīng)視具體情況暫停輸注，或適當(dāng)減緩輸注速度，情況嚴(yán)重者可經(jīng)營養(yǎng)管注入胃腸動(dòng)力藥物、培菲康以及雙岐四聯(lián)活菌片[20]。

2.3.2 誤吸 在腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥中，誤吸是最為嚴(yán)重的一種，其原因主要為胃排空不良以及營養(yǎng)液返流。對于此類患者，護(hù)理人員可幫助其保持半坐位或坐位，亦可抬高床頭30°，以避免營養(yǎng)液返流，營養(yǎng)液輸注完畢后的30 min內(nèi)維持此體位。倘若發(fā)生誤吸，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)終止輸注，幫助患者保持右側(cè)臥位，放低頭部并指導(dǎo)患者做有效咳嗽，將氣道內(nèi)吸入物及時(shí)吸出并抽吸患者胃內(nèi)容物，以免進(jìn)一步返流;另給予抗生素靜脈注射，做好肺部感染的防治工作[21]。

2.3.3 消化道出血 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注患者一旦有咖啡色胃液或解黑色大便，則應(yīng)考慮消化道出血的可能性。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并嚴(yán)密觀察患者心率、血壓等指標(biāo)。對于出血量不多、胃液檢查以及大便潛血陽性的患者，可給予抑酸藥物保護(hù)胃黏膜，并在止血治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)鼻飼，此時(shí)鼻飼溫度可調(diào)低至28℃～30℃；而出血量較大的患者應(yīng)立即禁食，給予抑酸藥物以及止血藥物靜脈注射，及時(shí)補(bǔ)充血容量，取50 mL冰鹽水與2～4 mg去甲腎上腺素混合后鼻飼，每隔4 h一次，并密切監(jiān)測病情變化[22]。

2.3.4 機(jī)械性梗阻 倘若輸注管道發(fā)生扭曲、彎折、堵塞或者脫位現(xiàn)象，則應(yīng)重新調(diào)整患者體位以及導(dǎo)管位置。一旦導(dǎo)管堵塞，可采用注射器抽取適量生理鹽水加壓沖洗，倘若沖洗無效則取糜蛋白酶1支與20 mL生理鹽水混勻后沖洗，保持輕柔動(dòng)作[23-24]。倘若上述方法均未奏效，則視具體情況決定是否重新置管?？漳c造瘺管堵塞的情況下，可采用注射器將內(nèi)容物抽吸干凈，切忌插入導(dǎo)絲疏通導(dǎo)管，防止喂養(yǎng)管受損破裂[25]。

2.3.5 代謝性并發(fā)癥 采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持可造成血糖紊亂，機(jī)體高血糖狀態(tài)則會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌繁殖加快，同時(shí)糖代謝障礙引起能量供給不足，進(jìn)而導(dǎo)致患者抵抗力減退，誘發(fā)腸源性感染，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，同時(shí)也是多系統(tǒng)器官功能衰竭的一個(gè)主要誘因[26]。應(yīng)注意的是，胃癌并肝移植術(shù)后的患者多伴有胰島素抵抗，同時(shí)術(shù)后給予生長激素、抗排斥藥物以及大量皮質(zhì)激素治療，對糖代謝造成進(jìn)一步的干擾，難以控制血糖指數(shù)。因此在補(bǔ)充胰島素時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測患者血糖水平，合理調(diào)整血糖濃度。開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持時(shí)，或改變營養(yǎng)液輸注速度與輸入量時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)監(jiān)測患者手指血糖指數(shù)以及尿糖水平，每隔2～4 h監(jiān)測一次，確認(rèn)糖代謝穩(wěn)定后改為每隔4～6 h一次，結(jié)合血糖水平變化對胰島素輸注速度以及輸入量作適當(dāng)調(diào)節(jié)。

綜上所述，實(shí)施FIS中，胃癌術(shù)后早期開展腸內(nèi)營養(yǎng)支持是安全、可行的，有利于改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，增加熱能以及蛋白質(zhì)攝入量，改善負(fù)氮平衡狀態(tài)，減少機(jī)體丟失并降低術(shù)后各類并發(fā)癥，對患者胃腸道黏膜有良好的保護(hù)作用；可促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)療資源使用率，是被大多數(shù)患者所接受的方案，并對患者的恢復(fù)和綜合治療具有積極作用。隨著臨床對于胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的深入研究，其護(hù)理技能也不斷提高，通過術(shù)后心理護(hù)理、營養(yǎng)管護(hù)理以及針對性的并發(fā)癥護(hù)理，患者出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥、誤吸、代謝性并發(fā)癥、消化道出血以及機(jī)械性梗阻的概率大大降低，為腸內(nèi)營養(yǎng)支持固有優(yōu)勢的發(fā)揮創(chuàng)造了有利前提。