影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術治療非寄生蟲性肝囊腫：Meta分析

李甜甜，白亮亮，周乃春，李建生*

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院消化科，2.介入放射科，3.泌尿外科，河南 鄭州 450052)

肝囊腫為臨床較常見的肝臟良性病變，可分為寄生蟲性和非寄生蟲性。非寄生蟲性肝囊腫多為先天性，僅少數(shù)為創(chuàng)傷性、炎癥性和腫瘤性[1]，囊腫較小且無臨床癥狀時臨床常以密切觀察隨診為主，當因囊腫較大或伴有并發(fā)癥時應積極治療。傳統(tǒng)開腹手術由于損傷較大、耗時較長、術中出血多等弊端，現(xiàn)已較少應用于臨床治療肝囊腫[2]。影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術逐漸成為目前治療非寄生蟲性肝囊腫的2種最常用微創(chuàng)介入治療方法，但在二者的選擇上尚無明確的循證依據(jù)。本研究對影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術治療非寄生蟲性肝囊腫的安全性和有效性進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 對PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc, CBMdisc)進行檢索，獲取相關文獻全文。檢索時限為建庫至2017年12月。中文檢索詞為“腹腔鏡”“硬化術”“非寄生蟲性肝囊腫”，英文檢索詞為“l(fā)aparoscopy”“sclerotherapy”“non-parasitic liver/hepatic cysts”。此外，對納入文獻及相關綜述參考文獻進行檢索。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①研究類型為所有硬化術和腹腔鏡開窗術治療肝囊腫安全性及有效性進行對照的臨床試驗研究；②至少報告1項結局指標，結局指標包括：手術時間、住院時間、治療費用、復發(fā)情況、并發(fā)癥情況；③發(fā)表語言為中文或英文。排除標準：①研究對象為寄生蟲性肝囊腫；②缺乏對照；③重復發(fā)表；④原始數(shù)據(jù)不完整，無法提取相關數(shù)據(jù)。

1.3 文獻篩選、資料提取及質量評價 由2名醫(yī)師參考Cochrane手冊根據(jù)納入、排除標準獨立對符合標準的對照試驗進行評估，意見不一致時請第3名醫(yī)師參與討論并達成共識。提取文獻資料包括第一作者、發(fā)表時間、患者一般特征及結局指標。對隨機對照試驗采用Jadad評分(總分5分)，非隨機對照試驗采用Newcastle-Ottawa評分(總分9分)，進行方法學質量評價。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用STATA 14.0統(tǒng)計分析軟件。連續(xù)型變量采用標準均數(shù)差(standardized mean difference， SMD)、二分類變量采用比值比(odds ratio， OR)為效應量，采用95%CI對結果進行描述。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用χ2檢驗分析各研究間的異質性，檢驗水準為α=0.10；如各研究間無統(tǒng)計學異質性(I2<50%，P≥0.10),則采用固定效應模型分析，反之則采用隨機效應模型分析。選擇相應的模型后，繪制森林圖，觀察2種治療方法間各結局指標的差異。

2 結果

2.1 檢索結果 初檢文獻257篇，通過閱讀題目和摘要排除248篇，進一步閱讀全文，最終納入文獻共9篇[2-10]，均為非隨機對照試驗。

2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價 9項研究共659例患者，其中穿刺硬化術組321例，腹腔鏡開窗引流術組338例。納入患者的基本特征及文獻質量評價結果見表1。

2.3 手術時間 納入文獻中，7篇[2-4,6,8-10]對影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術的手術時間進行了比較。異質性檢驗顯示有統(tǒng)計學異質性(I2=93.30%,P<0.01)，采用隨機效應模式分析。Meta分析顯示，穿刺硬化術的手術時間更短[SMD=-2.82，95%CI(-3.80，-1.83)，P<0.01],見圖1。

2.4 患者住院時間 納入文獻中，8篇[3-10]對影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術患者住院時間進行了比較。異質性檢驗顯示有統(tǒng)計學異質性(I2=90.00%,P<0.01)，采用隨機效應模式分析。Meta分析顯示，影像引導下穿刺硬化術患者住院時間更短[SMD=-1.89，95%CI(-2.54，-1.24)，P<0.01]，見圖2。

表1 納入患者的基本特征及文獻質量評價

注：—：未提及

圖1 影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術手術時間比較的森林圖 圖2 影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術患者住院時間比較的森林圖

圖3 影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術治療費用比較的森林圖 圖4 影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術術后復發(fā)率比較的森林圖

2.5 治療費用 納入文獻中5篇[2,5-7,10]對影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術的治療費用(元)進行比較。異質性檢驗顯示有統(tǒng)計學異質性(I2=99.20%,P<0.01)，采用隨機效應模式分析。Meta分析顯示，影像引導下穿刺硬化術的治療費用更低[SMD=-28.77，95%CI(-36.89，-20.66)，P<0.01],見圖3。

2.6 術后復發(fā)率 9篇文獻[2-10]均對影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術后復發(fā)率進行了比較。異質性檢驗顯示無統(tǒng)計學異質性(I2=35.10%,P=0.14)，采用固定效應模型分析。Meta分析顯示，影像引導下穿刺硬化術后復發(fā)率更高[OR=2.04，95%CI(1.25，3.35)，P<0.01]，見圖4。

2.7 術后并發(fā)癥 納入文獻中，5篇[2,5,7-8,10]對影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術后并發(fā)癥情況進行了比較。異質性檢驗顯示無統(tǒng)計學異質性(I2<0.01%,P=0.61)，采用固定效應模型分析。Meta分析顯示，2種治療方法術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.68，95%CI(0.33，1.38)，P=0.29],見圖5。

3 討論

圖5 影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術后并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖

肝囊腫為肝臟良性疾病中最常見的一種，對最大徑<5 cm的無癥狀小囊腫一般無需手術，但應定期檢查，嚴密監(jiān)視其大小變化；而對最大徑≥5 cm囊腫的處理通常視病情而定，如患者出現(xiàn)上腹部疼痛及壓迫癥狀時，應積極治療[11-13]。臨床治療肝囊腫的方法主要包括肝移植術、開腹囊腫開窗術、腹腔鏡下開窗引流術及影像引導下穿刺硬化術。近年來，影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術廣泛應用于臨床。

本研究最終納入的9篇[2-10]文獻中,7篇[2-4,6,8-10]比較了影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術的手術時間，結果表明影像引導下穿刺硬化術手術時間更短(SMD=-2.82，P<0.01)；8篇[3-10]文獻比較了2種治療方法患者的住院時間，結果表明影像引導下穿刺硬化術患者住院時間更短(SMD=-1.89，P<0.01)；5篇[2,5-7,10]文獻比較了2種方法的治療費用，結果顯示影像引導下穿刺硬化術治療費用更低(SMD=-28.77，P<0.01)。本研究納入的9篇[2-10]文獻中均比較了2種治療方法的術后復發(fā)率，影像引導下穿刺硬化術后復發(fā)率高于腹腔鏡下開窗引流術(OR=2.04，P<0.01)。Larssen等[12]報道，如延長硬化劑作用時間達10～20 min，則患者術后2～6年的隨訪期間復發(fā)率為0。此外，本研究納入的文獻中5篇[2,5,7-8，10]比較了影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術后并發(fā)癥情況，表明2種治療方法術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(OR=0.68，P=0.29)。影像引導下穿刺硬化術后并發(fā)癥多為腹痛、發(fā)熱、酒醉癥等相對較輕且對癥處理即可的癥狀，而腹腔鏡下開窗引流術則可能引發(fā)膽漏、腹腔積液，胸腔積液等嚴重并發(fā)癥。Wijnands等[13]報道，影像引導下穿刺硬化術治療肝囊腫可有效緩解癥狀且安全性好。Jang等[14]認為影像引導下穿刺硬化術可作為肝囊腫的一線治療方案。此外，影像引導下穿刺硬化術不受患者年齡及囊腫位置的影響，適用范圍窗更寬，且便于操作[15]。

本研究的不足：①最終納入的研究均為已發(fā)表的回顧性分析，缺乏隨機對照試驗的數(shù)據(jù)支持；②最終納入文獻的發(fā)表語言均為中文，可能造成潛在的發(fā)表偏倚，結果的可靠性尚需更大樣本、更高質量的研究證實。

總之，影像引導下穿刺硬化術與腹腔鏡下開窗引流術在安全性方面相似，雖然穿刺硬化術后復發(fā)率較高，但手術時間、患者住院時間均較短，且治療費用更低，且操作相對簡便、適用范圍更廣，不失為非寄生蟲性肝囊腫的安全可靠、經(jīng)濟實用的治療方法。