非特異性膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診療策略

許可可 吳昊 孫文超 謝遠(yuǎn)龍 蔡林

骨樣骨瘤是一種良性成骨性疾病，是骨腫瘤中比較常見(jiàn)的良性骨腫瘤，首先由 Jaffe[1]于 1935 年報(bào)道，主要發(fā)生在長(zhǎng)骨骨干部位，發(fā)生在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤極少。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤發(fā)病率極低，臨床特點(diǎn)不典型，給診斷帶來(lái)了極大的困難，并由此導(dǎo)致患者接受了很多無(wú)效的治療?；仡櫺苑治?005 年 3 月至 2016 年 6 月收治的 10 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的資料，總結(jié)臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法，為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診治提供幫助，改善患者預(yù)防。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 選自 2005 年 3 月至 2016 年6 月來(lái)我院診治的骨樣骨瘤者；( 2 ) 病灶在膝關(guān)節(jié)內(nèi)者；( 3 ) 術(shù)后病理結(jié)果確診為骨樣骨瘤者；( 4 ) 對(duì)治療和手術(shù)方案知情同意者。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 病灶在膝關(guān)節(jié)外者；( 2 ) 合并膝關(guān)節(jié)外傷手術(shù)史者；( 3 ) 合并膝關(guān)節(jié)感染史者；( 4 ) 合并膝關(guān)節(jié)其它類型腫瘤者；( 5 ) 患者不同意手術(shù)，無(wú)病理結(jié)果確診為骨樣骨瘤者。

本研究共納入 10 例，男 7 例，女 3 例。年齡6～23 歲，平均 ( 15.70±5.54 ) 歲；10 例骨樣骨瘤皆發(fā)生在膝關(guān)節(jié)內(nèi)，其中脛骨近端 8 例，股骨遠(yuǎn)端2 例。

10 例臨床表現(xiàn)皆為膝關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重，無(wú)外傷史，仔細(xì)體檢發(fā)現(xiàn)有 6 例病灶部位有壓痛，8 例膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均存在不同程度的受限。

10 例獲得確診時(shí)間為 8～29 個(gè)月，平均 ( 16.0±7.4 ) 個(gè)月，其中 7 例曾經(jīng)到多家醫(yī)院就診未得到明確診斷；6 例曾誤診為骨水腫，5 例曾誤診為膝關(guān)節(jié)炎性病變，3 例在外院由于無(wú)法確診接受了膝關(guān)節(jié)鏡檢查，7 例在外院接受了制動(dòng)、休息等處理，8 例接受了 NSAIDs 治療后疼痛緩解明顯 ( 表 1 )。

所有患者術(shù)前均接受 X 線片、CT、MRI 檢查，術(shù)后常規(guī)行 X 線片復(fù)查。

二、手術(shù)方法及術(shù)后處理

麻醉后，根據(jù)入路選擇仰臥位或俯臥位，并保證病灶可術(shù)中透視定位瘤巢，使用止血帶減少出血量，根據(jù)瘤巢部位選擇膝關(guān)節(jié)前路或后路手術(shù)入路，7 例選擇后入路，3 例選擇前入路。避開(kāi)動(dòng)脈、靜脈、腓總神經(jīng)等重要血管神經(jīng)。到達(dá)病灶部位后，術(shù)中定位，C 型臂機(jī)透視，用以定位瘤巢，清除病灶，并使用刮匙擴(kuò)大刮除瘤巢周圍0.5 cm 硬化骨質(zhì)，使用無(wú)水酒精、電刀等滅活，防止復(fù)發(fā)。對(duì)于病灶較大的，可進(jìn)行填充植骨，選擇植入同種異體骨。傷口常規(guī)放置引流并縫合傷口。病變組織常規(guī)送病理檢查。

術(shù)后 24～48 h 拔除引流管，并開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)于手術(shù)切口疼痛忍耐力好的患者，可負(fù)重下地活動(dòng)。

三、隨訪及評(píng)價(jià)方法

10 例均獲 14～48 個(gè)月隨訪，平均 ( 26.4±10.5 ) 個(gè)月，隨訪形式為電話及門診復(fù)查等。

疼痛采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS )，膝關(guān)節(jié)功能采用國(guó)際通用的 WOMAC( the western ontario and mcmaster universities ) 評(píng)分，術(shù)前及術(shù)后均詳細(xì)詢問(wèn)患者，進(jìn)行 VAS 及 WOMAC評(píng)分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 17.0 ( SPSS 公司，美國(guó) ) 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)術(shù)前、術(shù)后的 VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分采用配對(duì) t 檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α 值取雙側(cè) 0.01。

結(jié) 果

一、影像學(xué)結(jié)果

表1 10 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的臨床資料Tab.1 Clinical data of 10 cases with knee osteosarcoma

X 線片檢查 10 例術(shù)前皆無(wú)明顯異常，術(shù)后 X 線片表現(xiàn)為術(shù)后改變。

CT 檢查 10 例皆發(fā)現(xiàn)瘤巢，周圍被反應(yīng)性的輕、中度的硬化骨所包圍，瘤巢中心鈣化 6 例，表現(xiàn)為“牛眼征”，2 例發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液。

MRI 檢查 10 例僅 4 例發(fā)現(xiàn)瘤巢，為非特異性的骨皮質(zhì)及骨髓腔水腫高信號(hào)表現(xiàn)，病灶鄰近軟組織信號(hào)增高，有 6 例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)積液。

二、手術(shù)結(jié)果

手術(shù)時(shí)間 0.8～2.3 h，平均約 1.3 h，術(shù)中出血量 30～140 ml，平均約 70 ml，手術(shù)時(shí)間和瘤巢大小和部位相關(guān)，術(shù)后引流量 20～80 ml，平均約35 ml，手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。10 例術(shù)后病理結(jié)果皆證實(shí)為骨樣骨瘤。

三、療效評(píng)估

患者 VAS 評(píng)分術(shù)前和術(shù)后 3 個(gè)月相比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表 2；WOMAC 評(píng)分術(shù)前和術(shù)后 3 個(gè)月相比較，P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( 表 2 )；末次隨訪所有患者均未復(fù)發(fā)。

四、并發(fā)癥及處理

1 例術(shù)后 7 天出現(xiàn)切口淺表部位感染，經(jīng)抗生素及切口換藥，2 周治愈，1 例術(shù)后 2 周出現(xiàn)脂肪液化，經(jīng)引流及切口換藥，1 周后治愈。本組病例所

有患者均無(wú)手術(shù)相關(guān)的血管、神經(jīng)損傷。

表2 治療前后 VAS、WOMAC 評(píng)分 (±s)Tab.2 VAS, WOMAC scores before and after treatment (±s)

表2 治療前后 VAS、WOMAC 評(píng)分 (±s)Tab.2 VAS, WOMAC scores before and after treatment (±s)

注：治療前后比較，abP＜0.01Notes: Comparison before and after treatment, abP ＜ 0.01

觀察指標(biāo) 例數(shù) ( n ) 治療前 治療 3 個(gè)月VAS 評(píng)分 10 7.10±0.74 0.60±0.70a WOMAC 評(píng)分 10 181.4±9.9 34.2±15.0b

圖1 a～b：術(shù)前 X 線片未見(jiàn)明顯異常；c～d：CT 可見(jiàn)到瘤巢；e～f：MRI 可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)脛骨端病灶；g～h：術(shù)后 X 線片呈術(shù)后改變Fig.1 a - b: Preoperative X-ray showed no significant abnormalities; c - d: CT images showed neoplasms ( yellow arrow ) consistent with osteoid osteomas; e - f: MRI images showed neoplasms ( yellow arrow ); g - h: Postoperative X-ray showed postoperative changes

典型病例：患者，男，21 歲，膝關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重，使用 NSAIDs 類藥物緩解，在外院就診，行X 線未見(jiàn)明顯異常 ( 圖 1a，b )，后行 MRI 檢查，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)脛骨端病灶，膝關(guān)節(jié)腔積液 ( 圖 1c，d )，外院建議制動(dòng)、休息，膝關(guān)節(jié)疼痛未緩解。后到我院就診，行 CT 檢查，可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)脛骨端明顯瘤巢 ( 圖 1e，f )，考慮為膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤。行瘤巢擴(kuò)大刮除術(shù)，俯臥位，膝關(guān)節(jié)后切口，術(shù)中定位( 圖 2a，b )。將瘤巢及周圍約 0.5 cm 硬化骨質(zhì)一并刮除 ( 圖 2c )，可見(jiàn)瘤巢約 0.5 cm ( 圖 2d )。送病理檢查，病理結(jié)果證實(shí)為骨樣骨瘤 ( 圖 3 )。術(shù)后復(fù)查X 線，為術(shù)后改變 ( 圖 1g，h )。術(shù)后患者疼痛明顯緩解，隨訪無(wú)再次出現(xiàn)疼痛及復(fù)發(fā)。

圖2 a：病灶部位；b：為術(shù)中定位透視；c：為病灶切除后創(chuàng)面；d：為離體的病灶Fig.2 a: Location of the neoplasm; b: Intraoperative positioning view; c: After neoplasm removal; d: Isolated neoplasm

圖3 病理結(jié)果 ( HE × 100 )Fig.3 Pathological results ( HE × 100 )

討 論

一、流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)

骨樣骨瘤是骨腫瘤中比較常見(jiàn)的良性骨腫瘤，首先由 Jaffe[1]在 1935 年報(bào)道，約占所有原發(fā)骨腫瘤的 2%～3%，良性骨腫瘤的 10%～15%[2-3]，根據(jù)世界最著名的骨腫瘤機(jī)構(gòu)之一 Rizzoli 研究所收集的 1900～2009 年數(shù)據(jù)，骨樣骨瘤占所有良性骨腫瘤的 18%[4]。關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤約占所有骨樣骨瘤的13%，髖關(guān)節(jié)是最好發(fā)的部位，其次是踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)[2]。好發(fā)年齡為 10～35 歲，男女比例約 2∶1，好發(fā)部位為長(zhǎng)管骨的骨干[2-3]?；颊咧饕憩F(xiàn)為疼痛，夜間加重，使用 NSAIDs 類藥物可明顯緩解疼痛。

由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的瘤巢部位不同，臨床表現(xiàn)也不同。越接近膝關(guān)節(jié)軟骨，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能影響越大，具體表現(xiàn)是活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度減少。此外，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤患者也可以僅僅表現(xiàn)為疼痛，夜間疼痛加重。國(guó)內(nèi)外報(bào)道了 4 例髕骨骨樣骨瘤[5-8]，可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹。NSAIDs 類藥物同樣對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤引起的疼痛具有明顯的緩解作用。由于膝關(guān)節(jié)很多疾病都可以表現(xiàn)為疼痛，而且對(duì) NSAIDs 類藥物敏感[9]，因此膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，再加上膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的發(fā)病率極低，給診斷和治療帶來(lái)了極大的困擾。

二、影像學(xué)特點(diǎn)

骨樣骨瘤的影像學(xué)診斷一般需要依據(jù)是否發(fā)現(xiàn)瘤巢，CT 是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷骨樣骨瘤最敏感的影像學(xué)檢查。典型的 X 線片征象是透亮的圓形或類圓形區(qū)域，周圍骨質(zhì)硬化，中心有鈣化，即“牛眼征”，位于長(zhǎng)骨骨干部位的骨樣骨瘤 X 線片發(fā)現(xiàn)瘤巢的比率一般較高，為 77%[10]，而位于關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的 X 線片發(fā)現(xiàn)瘤巢的比率尚無(wú)人報(bào)道，國(guó)內(nèi)有人報(bào)道關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤 X 線片的表現(xiàn)不典型[11]，瘤巢周圍的骨質(zhì)硬化相對(duì)較輕，甚至不出現(xiàn)骨質(zhì)硬化，容易造成誤診。本組 10 例膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的 X 線片表現(xiàn)皆為正常，具有一定迷惑性，給筆者診斷帶來(lái)極大的誤導(dǎo)性。CT 無(wú)論是對(duì)關(guān)節(jié)外骨樣骨瘤還是關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤都是具有極大的價(jià)值，由于骨樣骨瘤的癌巢一般＜2 cm，所以須行薄層 CT 掃描，以防較小的病灶漏診。本組 10 例病例 CT 檢查皆發(fā)現(xiàn)了瘤巢。膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤 CT 征象除了發(fā)現(xiàn)瘤巢，還具有關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的特殊征象，表現(xiàn)為鄰近瘤巢附近的軟組織腫脹，本組還發(fā)現(xiàn) 2 例關(guān)節(jié)腔積液。MRI 檢查在關(guān)節(jié)疾病中最具有優(yōu)勢(shì)，因此當(dāng) X 線正常時(shí)，臨床醫(yī)師首選的下一步檢查是 MRI而不是 CT，而這恰恰容易造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的誤診。膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤 MRI 一般表現(xiàn)為骨皮質(zhì)及骨髓腔水腫高信號(hào)，鄰近病灶軟組織水腫及關(guān)節(jié)腔積液，對(duì)于瘤巢的發(fā)現(xiàn)率不及 CT，具體比例國(guó)內(nèi)外尚無(wú)人報(bào)道。國(guó)外有報(bào)道，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤早期MRI 非常具有誤導(dǎo)性，往往會(huì)考慮骨水腫等[12]。本組病例 MRI 檢查僅有 4 例發(fā)現(xiàn)瘤巢，而有 6 例影像科醫(yī)生的 MRI 報(bào)告考慮為膝關(guān)節(jié)炎癥性改變。國(guó)外有人認(rèn)為 PETCT 對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診斷具有價(jià)值[12]，但是由于費(fèi)用高，在國(guó)內(nèi)并不能作為常規(guī)檢查手段。

因此，筆者強(qiáng)調(diào) CT 檢查，特別是薄層 CT 掃描對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診斷價(jià)值極大，如果懷疑膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤，應(yīng)該作為首選檢查，而不是診斷膝關(guān)節(jié)疾病最具優(yōu)勢(shì)的膝關(guān)節(jié) MRI 檢查。不過(guò)，膝關(guān)節(jié) X 線和 MRI 可以幫助排除其它疾病引起的膝關(guān)節(jié)疼痛。

三、診斷及鑒別診斷

由于發(fā)病率低，臨床特點(diǎn)不典型，X 線片正常，而對(duì)膝關(guān)節(jié)疾病最具有優(yōu)勢(shì)的 MRI 檢查反而表現(xiàn)無(wú)特異性，給膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的診斷帶來(lái)了極大的困難，并由此導(dǎo)致患者接受了很多無(wú)效的治療。Szendroi 等[13]研究了關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤和其它部位的骨樣骨瘤確診時(shí)間，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤確診時(shí)間平均 22.6 個(gè)月，而其它部位骨樣骨瘤確診時(shí)間平均只需要 8.5 個(gè)月，關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤得到確診的時(shí)間明顯延遲。本組病例同樣顯示了膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤診斷的困難，本組病例獲得確診的時(shí)間為 8～29 個(gè)月，平均 ( 16.0±7.4 ) 個(gè)月，高于 8.5 個(gè)月，但是低于 22.6 個(gè)月，可能是本組病例數(shù)少的原因。本組病例中有 7 例曾經(jīng)到多家醫(yī)院就診未得到明確診斷，6 例曾誤診為骨水腫，5 例曾誤診為膝關(guān)節(jié)炎性病變，3 例在外院由于無(wú)法確診接受了膝關(guān)節(jié)鏡檢查，而膝關(guān)節(jié)鏡的檢查同樣未發(fā)現(xiàn)明顯異常。膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤不僅是困擾臨床醫(yī)生，由于遲遲得不到診斷或者誤診，造成患者承受痛苦時(shí)間延長(zhǎng)，浪費(fèi)經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生資源，同樣加劇了醫(yī)患矛盾。筆者的經(jīng)驗(yàn)是對(duì)于小孩和青年患者，如果膝關(guān)節(jié)疼痛，夜間加重，特別是使用 NSAIDs 藥物對(duì)疼痛的緩解明顯，如果膝關(guān)節(jié) X 線片和 MRI 檢查無(wú)特異性，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)瘤巢，可行膝關(guān)節(jié) CT 檢查，特別是薄層CT 掃描，以免漏診膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤。

膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤需要與骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性骨水腫、化膿性膝關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核等相鑒別。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤表現(xiàn)不典型，因此最具鑒別價(jià)值的是膝關(guān)節(jié) CT 檢查，發(fā)現(xiàn)瘤巢即可確診膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤。

四、治療

骨樣骨瘤傳統(tǒng)治療方法是外科手術(shù)治療，而射頻消融術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的治療方法，由于創(chuàng)傷小，治療效果確切，在國(guó)外已經(jīng)成為骨樣骨瘤的首選治療方案[12]，射頻消融術(shù)在國(guó)內(nèi)也逐漸開(kāi)展并推廣[14]，激光熱消融和射頻消融術(shù)類似；影像學(xué)引導(dǎo)下的骨樣骨瘤瘤巢切除術(shù)，目前仍然在一些醫(yī)院開(kāi)展；局部注射無(wú)水乙醇和冷凍療法已經(jīng)成為二線治療方法并逐漸被淘汰；對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤，國(guó)內(nèi)外現(xiàn)在均在嘗試使用關(guān)節(jié)鏡治療[15-16]。雖然微創(chuàng)的治療方法如射頻消融術(shù)等是目前的發(fā)展趨勢(shì)，但是傳統(tǒng)經(jīng)典的外科手術(shù)仍有其適應(yīng)證：( 1 ) 不能完全確診是骨樣骨瘤患者；( 2 ) 骨樣骨瘤瘤巢距離重要的神經(jīng)血管等重要組織在 1.5 cm 以內(nèi)的患者；( 3 ) 其它微創(chuàng)方法治療失敗的患者[14]。對(duì)于本組病例，由于瘤巢距離關(guān)節(jié)面較近，使用射頻消融術(shù)有可能損傷關(guān)節(jié)軟骨，造成后期的骨關(guān)節(jié)炎等后遺癥，國(guó)外也有觀點(diǎn)認(rèn)為靠近關(guān)節(jié)面的骨樣骨瘤建議使用開(kāi)放手術(shù)[12,17-18]，且 7 例瘤巢靠近動(dòng)脈、靜脈、腓總神經(jīng)，因此全部采用傳統(tǒng)的切開(kāi)手術(shù)。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，手術(shù)要充分保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，避免動(dòng)脈、靜脈及腓總神經(jīng)損傷，術(shù)中定位瘤巢，并破壞瘤巢，需要擴(kuò)大刮除距離瘤巢周圍 0.5 cm 的硬化骨質(zhì)，可預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)于骨缺損比較大的患者，可進(jìn)行填充植骨。

五、本研究的局限性

由于發(fā)病率低，本研究的病例數(shù)過(guò)少，而且隨訪時(shí)間過(guò)短，治療遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)不典型，診斷難度極大。在臨床上，對(duì)于膝關(guān)節(jié)疼痛的年輕患者，膝關(guān)節(jié) X 線片和MRI 無(wú)法確診，可行膝關(guān)節(jié) CT 檢查，特別是薄層CT 掃描，以免漏診膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤。病灶擴(kuò)大刮除是可靠的治療方法。