葉天士運(yùn)用營(yíng)衛(wèi)理論治療婦科病經(jīng)驗(yàn)淺析

毛佩瑜 林一晗 魯東紅

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310006 2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院 浙江 杭州 310016

葉桂，字天士，號(hào)香巖，清代著名醫(yī)家。葉氏不僅擅長(zhǎng)溫病，亦精通內(nèi)科、婦科、幼科。筆者細(xì)讀《臨證指南醫(yī)案》《葉氏醫(yī)案存真》《眉?jí)厶梅桨高x存》等著作，發(fā)現(xiàn)其深諳《內(nèi)經(jīng)》營(yíng)衛(wèi)之理，繼承李東垣、張景岳之說(shuō)，變通張仲景方藥，運(yùn)用營(yíng)衛(wèi)理論施治于多種婦科疾病。筆者就此略談體會(huì)如下。

1 從營(yíng)衛(wèi)理論闡病機(jī)

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！盵1]《難經(jīng)·三十二難》言：“心者血，肺者氣；血為營(yíng)，氣為衛(wèi)。相隨上下，謂之營(yíng)衛(wèi)?！盵2]葉天士曰：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)?！盵3]可見營(yíng)衛(wèi)、氣血相互依存，營(yíng)衛(wèi)發(fā)揮功能實(shí)賴氣血運(yùn)行，氣血正常運(yùn)行則需營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)。營(yíng)衛(wèi)相隨、氣血和調(diào)則五臟安和，邪氣難以侵襲，百病不生；營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、氣血逆亂則臟腑失和，邪氣易于內(nèi)客，諸癥叢生。婦科疾病亦然！

1.1 月經(jīng)?。涸陆?jīng)病的病機(jī)是臟腑功能失調(diào)，氣血不暢，營(yíng)衛(wèi)不和，致使沖任受損。營(yíng)氣不足，無(wú)以化血，血少則經(jīng)血乏源，日久則可發(fā)為“經(jīng)水澀少”“經(jīng)遲”“經(jīng)閉”等；經(jīng)行時(shí)氣隨血耗，氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)而出現(xiàn)經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行頭痛、經(jīng)斷前后諸癥等經(jīng)行諸癥；“溫邪內(nèi)迫，經(jīng)水不應(yīng)期至，淋淋不斷”[3]，此為邪氣內(nèi)擾，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)血運(yùn)行失調(diào)，發(fā)為崩漏之證。經(jīng)期本血海空虛，若感寒邪，致寒凝胞宮，邪客于沖任經(jīng)脈，營(yíng)血不暢，經(jīng)血凝滯，不通則痛，出現(xiàn)痛經(jīng)。

1.2 妊娠?。喝焉锊∑浒l(fā)病機(jī)理，可以概括為兩個(gè)方面：其一，脾胃為氣血生化之源，腎主藏精，且主生殖，脾腎虧虛，精血不足，營(yíng)衛(wèi)空虛，無(wú)以養(yǎng)胎，易致胎漏、胎動(dòng)不安、胎萎不長(zhǎng)、滑胎等。其二，陰血下注沖任以養(yǎng)胎，陽(yáng)氣易浮于上，進(jìn)而氣機(jī)逆亂、營(yíng)衛(wèi)不和，可現(xiàn)妊娠惡阻、妊娠心煩、妊娠眩暈等。故《臨證指南醫(yī)案》中數(shù)則醫(yī)案明言，素體虛寒，值妊娠期氣血精微下注養(yǎng)胎，營(yíng)衛(wèi)空虛，陰陽(yáng)失調(diào)，邪氣內(nèi)客，“陽(yáng)失轉(zhuǎn)旋，濁凝飲結(jié)”[3]，可以導(dǎo)致“久咳背冷，沖逆不得臥”腹痛、“半產(chǎn)”等。

1.3 產(chǎn)后病：《臨證指南醫(yī)案》言：“婦人善病，而病由產(chǎn)后者為更多，亦為更劇?！盵3]產(chǎn)后病的發(fā)病機(jī)理主要有兩個(gè)方面：一是失血過多，亡血失津，氣隨血脫，虛陽(yáng)上浮，致使產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后發(fā)熱等；二是產(chǎn)后多瘀，惡露停滯，加受外感六淫，或有飲食、房勞不慎，氣血不和，營(yíng)衛(wèi)失暢，絡(luò)脈不通，可致產(chǎn)后腹痛、產(chǎn)后身痛、惡露不絕等。《金匱要略》言：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！薄杜R證指南醫(yī)案》釋：“產(chǎn)后氣血大虧，內(nèi)而七情，外而六氣，稍有感觸，即足致病。”[3]產(chǎn)后氣血大虧，營(yíng)衛(wèi)不足，臟腑傷動(dòng)，百節(jié)空虛，易受邪而致病。受風(fēng)者，則病痙；寒多者，則病郁冒；腸燥者，則病大便難，導(dǎo)致產(chǎn)后諸病。營(yíng)衛(wèi)不足，衛(wèi)氣固護(hù)失職，腠理汗孔開泄，風(fēng)寒客舍心肺，則可發(fā)“干咳嗆逆”“心悸欲嘔”等心肺氣逆之癥。

1.4 婦科雜?。簨D科雜病繁多，病因病機(jī)殊異。簡(jiǎn)而言之，無(wú)外乎外感六淫、內(nèi)傷七情作用于機(jī)體，導(dǎo)致臟腑、氣血、營(yíng)衛(wèi)功能失調(diào)，衍生出諸多疾病。常見的婦科雜病有不孕癥、子宮脫垂、婦人腹痛、癥瘕等。其中婦人腹痛多為感受外邪或素體陰血虧少，氣血營(yíng)衛(wèi)不和，沖任虛衰，絡(luò)脈失養(yǎng)，不榮則痛，或沖任阻滯，胞脈失暢，不通則痛。癥瘕多因臟腑不和，氣血營(yíng)衛(wèi)失暢，胞脈阻滯，若氣聚為主，發(fā)為瘕；若血結(jié)為主，則為癥?！杜R證指南醫(yī)案》中記載的“沖任虛，瘕聚，少腹痛”[3]便是明證。

2 從營(yíng)衛(wèi)理論立治法

李東垣言：“胃為衛(wèi)之本，脾乃營(yíng)之源?！睆埦霸涝疲骸靶l(wèi)氣屬陽(yáng)，乃出于下焦?！比~氏據(jù)此認(rèn)為治療營(yíng)衛(wèi)失和，關(guān)鍵在建中焦與補(bǔ)下焦。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、中焦之方，桂枝湯類方為首選，桂枝湯類方有當(dāng)歸四逆湯、建中湯類、炙甘草湯等。補(bǔ)益下焦腎元，葉桂自創(chuàng)“通補(bǔ)奇經(jīng)”說(shuō)，善用血肉有情之品。臨證之時(shí)，建中焦與補(bǔ)下焦常相合使用，靈活變通加減桂枝湯類方，并聯(lián)用補(bǔ)腎助陽(yáng)、溫通奇經(jīng)之藥。常用四種治法如下。

2.1 辛甘理陽(yáng)，通補(bǔ)升陽(yáng)：所謂“辛甘理陽(yáng)”，主以純辛甘溫，為求溫散寒邪，主治衛(wèi)氣不足、衛(wèi)氣失和之證，以桂枝去芍藥湯為基礎(chǔ)方。桂枝湯去祛寒收斂的芍藥，畢其功于甘溫補(bǔ)虛散寒。所謂“通補(bǔ)升陽(yáng)”，實(shí)分為通補(bǔ)陽(yáng)維與補(bǔ)督升陽(yáng)二法。陽(yáng)維脈為奇經(jīng)八脈之一，“陽(yáng)明久虛，脈不固攝”[3]，奇經(jīng)八脈與陽(yáng)明胃經(jīng)密切相關(guān)。葉天士認(rèn)為“參苓闔陽(yáng)明”[3]，且茯苓能引諸藥歸奇經(jīng)，所以常以桂枝湯加茯苓來(lái)通補(bǔ)陽(yáng)維。寒邪久稽，內(nèi)留督脈，陽(yáng)氣日虧，病勢(shì)深沉，葉天士創(chuàng)升補(bǔ)督脈之法，認(rèn)為“鹿茸自督脈以煦提，非比姜、附但走氣分之剛暴。驅(qū)邪益虛，卻在營(yíng)分”，故用桂枝去芍藥加當(dāng)歸鹿角茯苓湯以治之。督脈為陽(yáng)脈之海，兼陽(yáng)維為病時(shí)有之，臨床時(shí)常將二法相合使用?！杜R證指南醫(yī)案》[3]載“脈數(shù)色奪，久嗽經(jīng)閉，寒從背起，熱過無(wú)汗”，辨為“陰陽(yáng)并損，營(yíng)衛(wèi)循行失其常度，痹阻氣分”，治宜“宣通”，用“鹿角川、桂枝木、當(dāng)歸、茯苓、炙草、姜、棗。另回生丹”。據(jù)數(shù)則醫(yī)案分析，筆者認(rèn)為若辨為衛(wèi)氣失和、胃陽(yáng)不足、腎陽(yáng)虧虛、督脈空虛，便可用“辛甘理陽(yáng)，通補(bǔ)升陽(yáng)”之法，觀其醫(yī)案，葉天士常用此法治療月經(jīng)后期、閉經(jīng)、產(chǎn)后寒熱時(shí)作等病。

2.2 辛甘理營(yíng)，溫養(yǎng)血?dú)猓骸杜R證指南醫(yī)案·調(diào)經(jīng)》載：“內(nèi)損情懷少暢，非偏寒偏熱可以攻病……進(jìn)養(yǎng)營(yíng)法。歸桂枝去姜，加茯苓?！盵3]此確提理營(yíng)法，用辛甘之當(dāng)歸桂枝湯“溫養(yǎng)血?dú)?，以使條達(dá)”，這便是辛甘理營(yíng)之法的由來(lái)。此法主治營(yíng)氣虛寒，絡(luò)脈閉阻之癥，如腹痛、經(jīng)遲、癥瘕、癆癥。至于所用之方，虛寒甚者，常用桂枝湯去芍藥加當(dāng)歸、茯苓；虛寒不甚，用內(nèi)補(bǔ)當(dāng)歸建中湯，二方皆有當(dāng)歸，因其為血中氣藥，其性“辛溫上升”，補(bǔ)養(yǎng)肝血而善通絡(luò)脈，故用之。例如《未刻本葉天士醫(yī)案》的產(chǎn)后案：“產(chǎn)后營(yíng)虛寒侵，身痛形寒。當(dāng)歸桂枝湯去芍加茯苓。”[3]產(chǎn)后氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)不足，寒邪侵襲，營(yíng)氣失于濡養(yǎng)，衛(wèi)氣失于溫煦，陽(yáng)氣不柔，無(wú)以養(yǎng)筋，遂有“形寒身痛”之癥，方中當(dāng)歸補(bǔ)其產(chǎn)后已失之血，助營(yíng)氣濡養(yǎng)周身經(jīng)脈，桂枝湯去芍藥專以散寒解肌，茯苓助其通陽(yáng)。再如《臨證指南醫(yī)案·癥瘕》載“產(chǎn)后堅(jiān)痛，少腹癥，桂心、當(dāng)歸、白芍、茯苓、紫英、小茴、香附”[3]，產(chǎn)后惡露所排不凈，留于體內(nèi)，血脈瘀阻少腹，遂生癥瘕積聚，據(jù)“產(chǎn)后多瘀”“產(chǎn)后多虛”之例，不宜過于活血，亦不宜過于滋補(bǔ)，宜用桂心、當(dāng)歸、白芍、茯苓辛甘理營(yíng)，紫石英、小茴香溫通奇經(jīng)，香附疏肝理氣行血。筆者認(rèn)為，辛甘理陽(yáng)之法側(cè)重衛(wèi)陽(yáng)，辛甘理營(yíng)之法側(cè)重營(yíng)陰。營(yíng)血不足，寒凝脈絡(luò)，寒輕者，單用辛甘理營(yíng)之法即可；寒重者，二法合用方能取效。

2.3 甘溫建中，補(bǔ)土生金：葉氏云：“心主營(yíng)，肺主衛(wèi)，一氣既虧，不耐煩勞，易于受邪?！盵3]婦人本多思善慮，“凡憂愁思成之內(nèi)傷不足”，脾胃損傷，土不生金，或因經(jīng)后、小產(chǎn)或產(chǎn)后，氣血不足，陰陽(yáng)受損，營(yíng)衛(wèi)損傷，累及肺金，肺氣心陽(yáng)不足，而生咳嗽、心悸等癥，故補(bǔ)土生金恰合病機(jī)。葉天士認(rèn)為需用“甘緩補(bǔ)法”，處方莫貴于黃芪建中湯?！杜R證指南醫(yī)案》載[3]：“久嗽背寒，晨汗，右臥咳甚，經(jīng)事日遲，脈如數(shù)而虛，谷減不欲食?！睌酁椤扒橹居魝?，延成損怯”，言其“非清寒肺藥所宜”，用黃芪建中湯去姜以建中生金。再有《眉?jí)厶梅桨高x存·女科》所載“小產(chǎn)后經(jīng)月，泄瀉腹痛，下血不止，干咳嗆逆。乃氣血兩虛，當(dāng)以建中法。歸芪建中去姜”[3]亦是如此。筆者總結(jié)，應(yīng)用甘溫建中、補(bǔ)土生金之法所治妊娠期及產(chǎn)后咳嗽，多為久咳，并多伴脾胃內(nèi)傷或營(yíng)衛(wèi)不和或陰陽(yáng)俱損，若辨為脾胃不足，累及肺金，便可使用此法此方。

2.4 鎮(zhèn)攝潛陽(yáng)，固攝陰津：產(chǎn)后三禁為禁汗、禁下、禁利小便。婦人產(chǎn)后，本已氣血津液大虧，汗下小便皆能亡津液，進(jìn)而陽(yáng)隨津泄，衛(wèi)氣則無(wú)以固攝，津液則亡甚愈多，有成脫證之危。葉天士變通桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣救逆湯（桂枝救逆湯）以治之，此法名為鎮(zhèn)攝潛陽(yáng)，固攝陰津。其在《葉氏醫(yī)案存真》中精辟剖析桂枝救逆湯：“此仲景救逆湯法也，龍屬陽(yáng)入肝，蠣屬陰入腎。收澀重鎮(zhèn)，臟真自固，然二者頑鈍呆滯，藉桂枝以入表，附子以入里，蜀漆飛入經(jīng)絡(luò)，引其固澀之性，趨走護(hù)陽(yáng)，使人參、甘草以補(bǔ)中陽(yáng)，姜、棗以和營(yíng)衛(wèi)也。”[3]《臨證指南醫(yī)案·產(chǎn)后》載[3]：“新產(chǎn)陰氣下泄，陽(yáng)氣上冒。日晡至戌亥……神亂昏譫……想初由汗淋發(fā)熱。凡外感風(fēng)邪，邪滯汗解，此熱昏亂”，辨為“新產(chǎn)郁冒”，“議從亡陽(yáng)汗出譫語(yǔ)例，用救逆法?！奔庇谩褒埞恰⒛迪?、桂枝、小麥、南棗、炙草”（桂枝救逆湯合甘麥大棗湯）溫助衛(wèi)氣以固攝陰津，補(bǔ)血養(yǎng)心以斂收浮神，待汗斂病緩，繼用“鎮(zhèn)固奇脈”“護(hù)陽(yáng)固陰”之方，疾病逐漸向愈?！睹?jí)厶梅桨高x存·女科》載：“產(chǎn)后汗大出，目瞑神昏，此為郁冒欲脫，大危之象?！盵3]擬鎮(zhèn)固補(bǔ)虛之法，方用桂枝救逆湯去姜棗，加人參鎮(zhèn)攝固脫，另取當(dāng)歸生姜羊肉湯法，用當(dāng)歸、羊肉溫補(bǔ)奇經(jīng)精血?？梢姡~天士用此法治產(chǎn)后郁冒、產(chǎn)后大汗目瞑神昏欲脫等產(chǎn)后危證，常用桂枝救逆湯，或合甘麥大棗湯，或合當(dāng)歸生姜羊肉湯。