經陰道彩色多普勒超聲對異位妊娠及早孕妊娠黃體的鑒別診斷價值

李燕霞 陳燕娜

異位妊娠是婦產科的常見急性疾病之一, 若搶救不及時隨時危及患者生命。近年來本病發(fā)病率呈上升趨勢, 好發(fā)于輸卵管, 也是早孕婦女死亡的首要原因之一, 發(fā)展中國家高發(fā)。目前認為異位妊娠的危險因素眾多, 如流產史、盆腔感染、盆腔手術史、吸煙、年齡、避孕藥物等。TVS在診斷異位妊娠的發(fā)展過程中扮演著里程碑的角色。若人絨毛膜促性腺激素(HCG)＞1500 IU/L, TVS未見宮內孕囊, 需警惕異位妊娠的可能。有研究［1］顯示, 約8%的未知部位妊娠患者最終被證實是異位妊娠, 所以, 如何提高TVS檢查技術, 早期鑒別異位妊娠及正常早孕是未來的研究方向。本研究旨在研究TVS在鑒別異位妊娠與早孕妊娠黃體中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月～2016年3月本院就診的40例早孕婦女, 異位妊娠(未破型)者共10例, 正常早孕者28例, 先兆流產者2例。因先兆流產組病例數少, 不納入本研究。根據妊娠情況分為正常組(28例)和異位妊娠組(10例)?；颊吣挲g18～40歲, 平均年齡22.6歲, 停經時間35～55 d, 尿HCG均陽性或弱陽性, 異位妊娠者均經手術證實或經保守治療后HCG下降。

1.2 方法 采用PHILIPS HD7 XE型彩色多普勒超聲診斷儀, 經陰道探頭頻率為4～8 MHz。超聲檢查均由同一位技師完成, 患者排尿后, 取膀胱截石位, 行經陰道超聲多角度檢查, 觀察內容：子宮內是否可見孕囊、雙附件區(qū)有無包塊、包塊形態(tài)及大小、包塊與附件的關系、包塊周邊或內部血流分布情況等。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的子宮內膜超聲特點、妊娠囊回聲特點、妊娠囊血流分布, 并比較兩組最大血流速度、阻力指數。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮內膜超聲特點 正常組22例在停經40 d時可見子宮內膜內孕囊周圍的局限性血流信號；5例在停經40 d時未見明顯孕囊, 但可見子宮內膜增厚(≥16 mm)及局限性血流信號, 并于3～7 d后復查可見宮內孕囊。異位妊娠組僅有1例可見子宮內膜散在血流信號。

2.2 妊娠囊回聲特點 正常組半數以上妊娠黃體囊腫于卵泡內, 周圍可見小卵泡回聲?？杀憩F為低回聲、厚壁囊腫、薄壁囊腫3型。其中以實性低回聲型最多見, 其形態(tài)規(guī)則,回聲欠均勻。厚壁囊腫型為單房囊性, 又稱為混合性回聲型,中等或偏強回聲, 壁較厚, 內壁毛糙, 并皺縮呈花瓣改變, 腔內透聲良好或見棉絮狀、膠凍低回聲光團。薄壁囊腫型也為單房囊性, 體積較大, 壁薄, 內壁光滑, 腔內透聲良好或見散在光點回聲。而異位妊娠組妊娠囊一般于卵巢以外, 周圍未見小卵泡回聲區(qū)。

2.3 妊娠囊血流分布 正常組接近90%妊娠黃體囊壁血流充盈飽滿, 呈連續(xù)環(huán)狀分布, 可繞囊壁1周。異位妊娠組95%妊娠囊壁血流為紅色半環(huán)狀、點狀(不連續(xù))、短棒條狀或紅藍相間信號。

2.4 兩組血流動力學結果比較 正常組最大血流速度(21.2±9.5)cm/s高于異位妊娠組的(13.1±10.3)cm/s, 阻力指數(0.26±0.73)低于異位妊娠組的(0.87±0.69), 差異有統計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組血流動力學結果比較( ±s)

表1 兩組血流動力學結果比較( ±s)

注：與異位妊娠組比較, aP＜0.05

組別 例數 最大血流速度(cm/s) 阻力指數異位妊娠組 10 13.1±10.3 0.87±0.69正常組 28 21.2±9.5a 0.26±0.73a

3 討論

子宮內膜受雌激素和孕激素的影響, 隨著性周期發(fā)生明顯的周期性變化。月經期第5～14天為子宮內膜增生期, 厚度約3～4 mm；15～28 d為排卵后黃體成熟階段, 亦是內膜分泌期, 厚度可達10 mm, 此時若已受精成功, 并且宮內種植時,因孕激素、絨毛膜促性腺激素的影響, 內膜進一步肥厚, 常＞15 mm, 但是異位妊娠者胚胎著床不良, 絨毛膜發(fā)育欠佳,分泌的HCG不足量, 導致孕激素少, 內膜增厚不明顯。有研究［2-6］顯示, 異位妊娠者假孕囊患者在不同孕周期, 孕囊并無明顯的變化；而空孕囊患者孕囊直徑雖有增長, 但9～10萬左右孕囊直徑明顯小于早孕者。正常妊娠囊外圍有絨毛和蛻膜層, 彩超可顯示為“雙環(huán)征”, 而假孕囊外圍僅有薄薄的蛻膜組織, 其超聲圖像與正常孕囊相似, 部分病例可見“卵黃囊或胚芽”樣回聲, 考慮為妊娠物或出血包裹形成的。妊娠囊壁厚度及直徑的測量有助于準確鑒別早孕囊、假孕囊及空孕囊。黃體內部回聲多樣, 依靠二維超聲識別黃體情況有很大的局限性, 采用彩色多普勒技術可觀察黃體血流分布, 對妊娠囊的評估更加準確。有學者認為, 異位妊娠時宮內缺乏滋養(yǎng)細胞, 宮腔內無明顯滋養(yǎng)動脈血流, 故而彩超影像是否可檢出動脈血流有助于鑒別宮內孕與異位妊娠宮內假孕囊。這是由于妊娠黃體形成后, 滋養(yǎng)層細胞侵蝕子宮螺旋動脈血管壁的彈力纖維、肌肉細胞, 合體滋養(yǎng)層腔隙(衍化成絨毛間隙)與內膜血管端相通, 使得外圍層血流灌注增加, 彩色多普勒可檢出連續(xù)環(huán)狀血流。而宮外孕時, 由于激素分泌不足, 內膜與絨毛間隙的相通關系無法建立, 子宮螺旋動脈不擴張、痙攣甚至閉塞, 可能測不出動脈血流, 或顯示少量靜脈血流, 即為紅藍相間紊亂血流信號。因此, 停經或尿妊娠試驗陽性者, 若腔內彩超未見滋養(yǎng)層血流信號, 需考慮異位妊娠可能, 尤其在雙附件區(qū)檢測到低阻型血流頻譜時應高度懷疑。為了適應胚囊對血流供應的要求, 使盡量多的血流能進入絨毛間隙, 內膜下血管呈低阻力、高舒張期血流。由于子宮與附件間血管的增多及廣泛分支吻合, 異位妊娠者血流為低速高阻型。資料［7-9］顯示, 妊娠黃體血流阻力常為0.4～0.5, 而宮外孕早孕時血流阻力升高常＞0.5。目前對于異位妊娠及正常妊娠者盆腔靜脈改變的研究甚是缺乏, 國內學者［10］發(fā)現異位妊娠組子宮靜脈血流速度明顯高于正常早孕組；前者頻譜形態(tài)為雙峰的、有起伏的波形, 后者頻譜形態(tài)為單峰的起伏較大的波形。

綜上所述, 體型肥胖、腸腔充氣、膀胱反射等因素均不影響經陰道彩色多普勒超聲檢查, 能更好地早期鑒別診斷異位妊娠與宮內早孕。如尿妊娠陽性或弱陽性, 宮內未見孕囊,排除盆腔疾病的情況下, 應診斷為未知部位妊娠, 臨床疑診宮外孕, 應先行腹部超聲, 減少因附件包塊高位而造成的漏診。