貧困地區(qū)推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化面臨的困境與出路

郭漸強(qiáng)　羅能艷

摘要：在扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中，我國加大了對貧困地區(qū)健康扶貧的力度并取得了一定成效，推進(jìn)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程。但目前，貧困地區(qū)在推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化過程中仍然面臨諸多困境，為此，需要從合理配置醫(yī)療資源、實(shí)現(xiàn)籌資方式多元化、完善財(cái)政管理制度、建立監(jiān)督評價(jià)機(jī)制等方面入手，加大推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化力度，使貧困地區(qū)真正走出困境。

關(guān)鍵詞：貧困地區(qū)：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)：均等化

中圖分類號：R197.62 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1007-8207（2018）03-0051-D7

2011年12月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《中國農(nóng)村扶貧開發(fā)綱要（2011—2020年）》（以下簡稱《扶貧開發(fā)綱要》）明確提出，到2020年，國家要保障扶貧對象的基本生存、基本醫(yī)療、義務(wù)教育和住房需求，使貧困地區(qū)的基本公共服務(wù)主要領(lǐng)域指標(biāo)接近全國平均水平，縮小發(fā)展中的差距。2016年6月21日，國務(wù)院扶貧辦、國家衛(wèi)生計(jì)生委等15個(gè)部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），《指導(dǎo)意見》旨在通過綜合施策，形成政策合力，突出問題導(dǎo)向，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧，有效防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，到2020年實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)人人能夠享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，為農(nóng)村貧困人口與全國人民同步實(shí)現(xiàn)小康提供健康保障?！度珖笆濉泵撠毠?jiān)規(guī)劃》（以下簡稱《脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃》）的總體目標(biāo)和具體舉措明確要求，要從貧困地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提高上來實(shí)施健康扶貧。我國政府一直致力于提高全體成員的基本公共服務(wù)水平，不斷加大投資力度，并逐漸向農(nóng)村和貧困地區(qū)傾斜。盡管如此，在實(shí)施的過程中仍面臨諸多困境，而探索走出困境的出路有利于貧困地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)早日實(shí)現(xiàn)均等化。

一、貧困地區(qū)及其基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

均等化的界定

貧困地區(qū)是指由國家確定的14個(gè)集中連片特困地區(qū)的片區(qū)縣、國家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣以及建檔立卡的貧困村和貧困戶。貧困地區(qū)是一個(gè)經(jīng)濟(jì)范疇，主要是由于這些區(qū)域的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和各方面的資源都比較匱乏，以致于不能滿足當(dāng)?shù)厝罕娀镜纳嫘枨蟆Ｘ毨У貐^(qū)是相對而言的，同一個(gè)地區(qū)的貧困程度也不盡相同。比如：革命老區(qū)、邊遠(yuǎn)山區(qū)、少數(shù)民族區(qū)域，其貧困程度尤其嚴(yán)重。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國在貧困地區(qū)的區(qū)域確定和貧困標(biāo)準(zhǔn)方面也在發(fā)生變化。從國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的信息看，截止2017年末。我國尚有3046萬建檔立卡的農(nóng)村貧困人口，目前主要分布于國家確定的扶貧開發(fā)重點(diǎn)縣、貧困縣以及12.8萬個(gè)建檔立卡的貧困村，貧困發(fā)生率為3.1%。

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化包括兩個(gè)方面：一是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，二是均等化?！?993年世界發(fā)展報(bào)告》第一次提到“基本衛(wèi)生服務(wù)”，其包括公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)在內(nèi)的一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。2008年，時(shí)任衛(wèi)生部部長陳竺即在全國衛(wèi)生會議上提出：基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要包括兩個(gè)方面，即基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。均等化不是平均化，通常是指在自由選擇的前提下，保證社會成員能夠享受服務(wù)的機(jī)會和結(jié)果大致均等，使貧富差距控制在合理的、能夠接受的范圍內(nèi)，確保社會各個(gè)階層和區(qū)域均衡地分享經(jīng)濟(jì)發(fā)展成果，滿足社會成員的基本需求，保障公民基本權(quán)利的實(shí)現(xiàn)。通常所說的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，指的是政府在公共財(cái)政可承受的條件下，不分性別、學(xué)歷、年齡、民族等因素，為全體社會成員提供機(jī)會基本均等、結(jié)果大致相同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使其盡量達(dá)到公平和公正水平，讓更多的社會成員能夠共享醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

貧困地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平可以通過一系列的具體指標(biāo)來衡量。結(jié)合貧困地區(qū)的現(xiàn)實(shí)情況，整理相關(guān)數(shù)據(jù)，該指標(biāo)體系主要可分為經(jīng)費(fèi)投入、資源條件、居民健康水平三大類，包括每千人擁有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、每千人擁有的病床數(shù)、每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、嬰兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率和居民人均壽命共六個(gè)具體指標(biāo)。

相比于發(fā)達(dá)地區(qū)，我國貧困地區(qū)在資源、籌資、體制及監(jiān)管等方面都存在較大的差距，這也是貧困地區(qū)推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的困境所在。

二、貧困地區(qū)推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化面臨的困境

（一）資源困境

雖然我國目前在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面取得了一定的成就，覆蓋的范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員不斷增加，發(fā)達(dá)地區(qū)與貧困地區(qū)的差距正在逐漸縮小，但由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡以及地域之間存在差距，使得貧困地區(qū)在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上仍然面臨諸多困境，具體體現(xiàn)在資源配置不均、缺乏專業(yè)人才等方面。

1.基本醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均。從總體醫(yī)療衛(wèi)生資源來看，有研究資料表明，發(fā)達(dá)地區(qū)大城市的醫(yī)療衛(wèi)生資源大約占全國資源的4/5，而大醫(yī)院又集中了其中資源的1/3，大部分人愿意選擇到大醫(yī)院看病治病，這就出現(xiàn)了大醫(yī)院看病人數(shù)多，而小醫(yī)院看病人數(shù)少或無病人的情況。我國有近70%的人口生活在農(nóng)村，而相應(yīng)的衛(wèi)生資源卻只占總數(shù)的20%，80%的醫(yī)療衛(wèi)生資源都集中在約30%的發(fā)達(dá)地區(qū)，這就導(dǎo)致了貧困地區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源更加匱乏。從醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用分配來看，總體來說增長迅速。但從相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)結(jié)果看；城鎮(zhèn)發(fā)達(dá)地區(qū)能享有的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用是落后農(nóng)村地區(qū)的三至四倍。另據(jù)《2017年中國統(tǒng)計(jì)年鑒》中的數(shù)據(jù)顯示，截止到2016年，政府對醫(yī)療衛(wèi)生總經(jīng)費(fèi)投入為13910.31億元，包括對所有發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)。我國幅員遼闊，人口眾多，平均到每個(gè)貧困地區(qū)的人口，其能夠享有的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用將微乎其微。國家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)人表示，截止到2015年，全國每千人口所擁有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)是5張，而我國832個(gè)貧困縣平均床位數(shù)僅為3.28張，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足貧困地區(qū)人口的就醫(yī)需求。

2.缺乏專業(yè)人才。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由醫(yī)療衛(wèi)生工作者直接提供，因?yàn)樗麄兊膶I(yè)素質(zhì)直接影響到人們接受服務(wù)的程度。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量看，近年來，農(nóng)村貧困地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員及執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)呈增長趨勢，但貧困地區(qū)增長速度較發(fā)達(dá)的東部及中部地區(qū)明顯緩慢?！?017年中國統(tǒng)計(jì)年鑒》中的數(shù)據(jù)表明：截止到2016年底，農(nóng)村所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員每千人口僅4.04人，這里的農(nóng)村包括縣和縣級市，而貧困人口大多分布在條件較差的偏遠(yuǎn)地區(qū)，他們能夠享受到的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于縣和縣級市農(nóng)村人口所享有的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。有些貧困地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求都得不到滿足，更不用說與全國發(fā)達(dá)地區(qū)水平相比。從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的質(zhì)量上看，他們的綜合能力和專業(yè)素質(zhì)與發(fā)達(dá)地區(qū)相比也存在很大的差距。貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的學(xué)歷普遍不高，既沒有經(jīng)過專門培訓(xùn)，也沒有進(jìn)行定期培訓(xùn)，有些貧困地區(qū)還存在著大量的“赤腳醫(yī)生”。所以，無論是從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的數(shù)量上看還是從質(zhì)量上看，貧困地區(qū)的專業(yè)醫(yī)療人才都相對匱乏。

（二）籌資原則不公平，供給主體單一

1.籌資原則不公平。我國醫(yī)療衛(wèi)生籌資公平原則主要包括水平公平和垂直公平兩個(gè)方面。水平公平是指在同等的社會生活狀態(tài)下，為了獲得相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，個(gè)人或者家庭必須繳納同等的費(fèi)用，其中包括發(fā)達(dá)地區(qū)和貧困地區(qū)。垂直公平是指按照個(gè)人或家庭的支付能力來確定繳納費(fèi)用的額度，通常支付能力強(qiáng)的個(gè)人或家庭應(yīng)繳納相對較多的數(shù)額，以此達(dá)到支付能力強(qiáng)的個(gè)人或家庭彌補(bǔ)貧困地區(qū)人口支付能力不足的目的。在現(xiàn)實(shí)中，我國醫(yī)療保障制度在籌資額度和保障水平上與個(gè)人的戶籍所在地及職業(yè)有關(guān)，因此，從橫向看，不能保證籌資的水平性，即收入相同的人群繳納同等的費(fèi)用獲得同等的待遇。從縱向看，處于同一個(gè)醫(yī)保體系的人群繳納費(fèi)用比例相同，并沒有以收入高低不同作為繳納費(fèi)用不同的標(biāo)準(zhǔn)，這違背了支付能力強(qiáng)的人群繳納相對較多的數(shù)額的垂直公平原則，不能通過高收益人群的支付來彌補(bǔ)低收入人群的支出，既影響了低收入人群、貧困地區(qū)人口享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)益，也阻礙了我國基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的進(jìn)程。

2.供給主體單一。我國貧困地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要是由政府提供，社會組織、民營企業(yè)參與極少。原因在于：首先，提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)絕大多數(shù)是以公共利益為目的，民營企業(yè)無法將其作為營利的手段，再加上政府未出臺相關(guān)的政策給予社會組織和民營企業(yè)補(bǔ)貼，使得他們?nèi)鄙偬峁┫鄳?yīng)服務(wù)的積極性和熱情。其次，行政審批程序復(fù)雜，即使社會組織和民營企業(yè)有意愿參與到為貧困地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)中，但申請和審批周期長且程序復(fù)雜，再加上公眾對其持有懷疑態(tài)度，社會認(rèn)可度低，因而貧困地區(qū)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)只能由當(dāng)?shù)卣峁?。但由于基層政府?cái)力匱乏，導(dǎo)致其提供的服務(wù)水平較低，進(jìn)而不利于推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

（三）制度困境

1.基層政府事權(quán)與財(cái)權(quán)不對等。自1994年分稅制改革以來，本級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用投入通常由本級政府負(fù)責(zé)管理。分稅制改革后至今，普遍存在的問題是：財(cái)權(quán)大幅度向上集中，基層政府財(cái)力逐漸減弱。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的事權(quán)大范圍向下溢出，層層下移到省、市、縣、鄉(xiāng)級政府，而處于行政末端的基層政府承擔(dān)了更多的醫(yī)療衛(wèi)生事權(quán)，成為醫(yī)療衛(wèi)生支出的主體。如此一來，貧困地區(qū)基層政府在承擔(dān)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的壓力越來越大。結(jié)果是貧困地區(qū)基層政府開展本級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)沒有足夠的財(cái)力支撐，而為了完成規(guī)定的任務(wù)只能選擇效率差、成本低的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。這樣，不僅難以滿足貧困地區(qū)人口的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，也難以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

2.基層財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度不完善。轉(zhuǎn)移支付制度是平衡各地區(qū)財(cái)政能力的長效機(jī)制?，F(xiàn)階段我國轉(zhuǎn)移支付制度主要有三類：分別是稅收返還制度、一般性轉(zhuǎn)移支付制度以及專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付制度。稅收返還制度在轉(zhuǎn)移支付中往往占較大的比重，地方政府要想得到較多的稅收返還，就必須上繳更多的地方資金，這樣，就發(fā)達(dá)地區(qū)來說無疑是“錦上添花”，而對財(cái)政緊缺的貧困地區(qū)來說卻是“雪上加霜”，會導(dǎo)致貧困地區(qū)更加貧困。一般性轉(zhuǎn)移支付的對象主要是針對財(cái)政困難地區(qū)，國際上的標(biāo)準(zhǔn)是一般性財(cái)政支付應(yīng)當(dāng)占全部轉(zhuǎn)移支付的50%，而事實(shí)上我國所占的比例僅為10%。由此可見，所占的比例無法達(dá)到均等化的目標(biāo)?！霸谵D(zhuǎn)移支付的構(gòu)成中，專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付比重較大，均等化轉(zhuǎn)移支付偏少，”貧困地區(qū)基層政府要想獲得專項(xiàng)轉(zhuǎn)移資金，必須有配套的地方資金，但由于貧困地區(qū)財(cái)力不足，再加上專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金撥付沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，因此，一些貧困地區(qū)難以獲得專項(xiàng)撥款，也就沒有足夠的財(cái)政資金推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。

（四）機(jī)制困境

在貧困地區(qū)開展公共服務(wù)，主要靠政府自上而下的決策機(jī)制。面對不同地區(qū)的發(fā)展情況，自上而下采取“一刀切”的方式會導(dǎo)致公共服務(wù)供給不到位，造成人力、物力、財(cái)力的巨大浪費(fèi)。具體而言，如果對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化缺少全方位的決策機(jī)制，再加上公眾利益表達(dá)渠道不暢通，那么，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的目標(biāo)就缺乏基本的保障。

1.地方政府缺乏自上而下的決策監(jiān)督機(jī)制。地方政府是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要提供者，理應(yīng)為貧困地區(qū)人口提供切實(shí)需要的基本公共服務(wù)，但在現(xiàn)實(shí)中，地方政府存在自利性，在行政決策和執(zhí)行過程中往往傾向于對本級縣、鄉(xiāng)有利的公共服務(wù)項(xiàng)目，較少關(guān)注效益不明顯的項(xiàng)目。同時(shí)，政府績效評估主要是自上而下由政府來主導(dǎo)，第三方評估和公眾往往被排除在評估體系之外，這種做法可能導(dǎo)致評估過程可操作性大、評估結(jié)果失真。由于決策監(jiān)督機(jī)制不完善，績效評估不科學(xué)，因而不利于激勵基層政府積極投身于貧困地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之中。

2.貧困地區(qū)人口缺乏合理的需求表達(dá)機(jī)制。貧困地區(qū)人口的文化素質(zhì)普遍不高，獲取信息的渠道有限或無法準(zhǔn)確無誤地獲取政府部門所發(fā)布的信息。同時(shí)，貧困地區(qū)人口受地理、歷史因素的影響，本身所具有的身份和環(huán)境使他們漸漸習(xí)慣了這種處境，因此，貧困地區(qū)人口在表達(dá)自己意愿時(shí)往往處于弱勢狀態(tài)。

三、貧困地區(qū)推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的出路

自《脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃》發(fā)布以來，國務(wù)院致力于以“六個(gè)精準(zhǔn)”來打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，旨在改善貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生條件，培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，加大財(cái)政投入力度，降低就醫(yī)成本，有效緩解因病致貧返貧現(xiàn)狀，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化目標(biāo)。據(jù)國務(wù)院扶貧辦負(fù)責(zé)人介紹，在脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中，因病致貧、因病返貧的貧困戶占農(nóng)村建檔立卡總貧困人口的42.2%。由此可以看出，因病致貧返貧依然是脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中最難啃的一塊硬骨頭。

（一）合理配置醫(yī)療資源

1.加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)療保障水平。首先，合理配置醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。落實(shí)“十三五”時(shí)期“三個(gè)一”的要求，即到2020年，讓每個(gè)縣至少能有一所縣級的公立醫(yī)院，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)能建設(shè)一所標(biāo)準(zhǔn)化的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，每個(gè)行政村能有一個(gè)衛(wèi)生室。截止到2016年，我國共建設(shè)縣級醫(yī)院項(xiàng)目4004個(gè)，縣級婦幼保健項(xiàng)目200個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院項(xiàng)目2080個(gè)，縣級疾病控制項(xiàng)目196個(gè)。以滿足貧困地區(qū)最基本的醫(yī)療需求。其次，提高醫(yī)療保障水平。最直接的方法是加大政府的財(cái)政投入力度，減少貧困地區(qū)人口的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年，對貧困地區(qū)的醫(yī)療救助撥款，中央財(cái)政資金高達(dá)155億元，與2015年相比增加了14億元，增長幅度達(dá)10%；省級財(cái)政加大投入也創(chuàng)新高，與2015年相比，2016年我國省級投入到財(cái)政醫(yī)療救助的資金增加了31%。此外，通過實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革、分級診療、先診療后付費(fèi)等措施，把貧困地區(qū)人口大病治療費(fèi)用控制在一定范圍內(nèi)，也能夠有效地減輕貧困人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。2017年，根據(jù)《脫貧攻堅(jiān)規(guī)劃》，我國將全面落實(shí)健康扶貧政策，持續(xù)降低建檔立卡的貧困地區(qū)人口的醫(yī)療費(fèi)用，把9種大病的貧困地區(qū)患者納入到專項(xiàng)救治范圍之中，在民族8省區(qū)范圍內(nèi)先行啟動政策，逐漸擴(kuò)大救治范圍。再次，加強(qiáng)貧困地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。貧困地區(qū)患有大病和慢性病的人口較多，對他們應(yīng)當(dāng)進(jìn)行分類救治。為此，必須加快貧困地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，盡快讓縣級醫(yī)院與縣域內(nèi)其他的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相互聯(lián)系，做到資源共享。

2.注重培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人才。我國138.1萬鄉(xiāng)村醫(yī)生基本能夠確保貧困地區(qū)人口對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，但提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)迫在眉睫。主要方式包括：一是脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，讓受培訓(xùn)者接受正規(guī)的培訓(xùn)，提高他們的專業(yè)素養(yǎng)。二是建立定向培養(yǎng)本土化的醫(yī)療大專生制度，委托醫(yī)學(xué)院定向培養(yǎng)本土化全日制大專學(xué)歷的醫(yī)學(xué)類學(xué)生，待他們畢業(yè)后充實(shí)到基層醫(yī)療隊(duì)伍當(dāng)中，逐漸實(shí)現(xiàn)醫(yī)療人才“先增量、后提質(zhì)”的目標(biāo)。同時(shí)，建立靈活的用人制度，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員緊缺的問題。三是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的待遇。在貧困地區(qū)工作的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員，其工作環(huán)境與發(fā)達(dá)地區(qū)相比尤為艱苦，為改變這種現(xiàn)狀，應(yīng)探索建立貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員激勵機(jī)制，適當(dāng)提高他們的薪酬待遇。

（二）實(shí)現(xiàn)籌資方式多元化

1.拓寬籌資渠道?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共物品，需要在政府的集中統(tǒng)一下籌資。同時(shí)，可以考慮多種籌資方式混合使用，比如個(gè)人繳費(fèi)籌資、社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和稅收業(yè)務(wù)籌資等。在籌資過程中，應(yīng)始終以政府為主，其余主體為輔，并明確政府和各個(gè)主體在籌資中的責(zé)任，以確保基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平不斷提高。

2.形成以政府為主導(dǎo)、多種社會力量共同參與的籌資模式。要消除對社會組織提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的偏見，精簡行政審批程序，降低成本，讓更多的社會組織自愿加入到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中來。多元化的市場籌資方式不僅能夠提高政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的質(zhì)量，同時(shí)也能夠從實(shí)際運(yùn)用方面為貧困地區(qū)提供服務(wù)。

（三）完善財(cái)政管理制度

1.完善財(cái)權(quán)、事權(quán)對稱的財(cái)政管理制度。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化水平的高低取決于這個(gè)地區(qū)的財(cái)政能力，而財(cái)政能力必須立足于各級政府在均等化供給上所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任和范圍。2016年，中央和地方各級的財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)都有所提高，與2015年相比提高了40元，標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了420元，醫(yī)療報(bào)銷比例也在逐漸提高。為防止出現(xiàn)責(zé)任不明問題，可以采取以下措施：增加地方政府的稅收管理權(quán)限，適當(dāng)調(diào)整稅種，確定稅源稅率，以加大對貧困地區(qū)的專項(xiàng)資金投入力度。這樣，地方政府才能有足夠的財(cái)權(quán)開展相應(yīng)的服務(wù)。可以說，合理配置事權(quán)和財(cái)權(quán)是貧困地區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化必不可少的環(huán)節(jié)。

2.優(yōu)化轉(zhuǎn)移支付制度?；竟卜?wù)均等化已經(jīng)成為我國公共財(cái)政建設(shè)中的戰(zhàn)略目標(biāo)之一，財(cái)政轉(zhuǎn)移支付是實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)的重要因素。首先，確定一般性轉(zhuǎn)移支付比例?；鶎诱畱?yīng)根據(jù)中央政府劃撥的一般性轉(zhuǎn)移支付資金，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，為貧困地區(qū)人口提供更多的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。其次，規(guī)范專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付。專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付是指基層政府無權(quán)支配，只能用于特殊情況的資金。因此，可以通過對專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付項(xiàng)目進(jìn)行整理、合并或者剔除交叉重疊且不合理的項(xiàng)目，對貧困地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相關(guān)項(xiàng)目予以傾斜。再次，創(chuàng)新轉(zhuǎn)移支付制度。建立以縱向轉(zhuǎn)移支付為主、橫向轉(zhuǎn)移支付為輔的財(cái)政支付制度。積極探索建立地方政府之間、發(fā)達(dá)地區(qū)與貧困地區(qū)的橫向轉(zhuǎn)移支付制度，通過轉(zhuǎn)移支付制度縮小它們之間的差距，強(qiáng)化其在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的調(diào)節(jié)作用，加大對貧困地區(qū)的財(cái)政傾斜和轉(zhuǎn)移力度，增強(qiáng)基層政府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力。同時(shí)，對專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金要嚴(yán)加控制和監(jiān)督，讓政府、社會和公眾都參與到資金監(jiān)督管理中來。

（四）建立多元化的監(jiān)督評價(jià)機(jī)制

開展對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的評價(jià)和監(jiān)督工作，有利于建立以基本公共服務(wù)為導(dǎo)向的績效評價(jià)體系，有利于對政府的工作及時(shí)進(jìn)行評價(jià)。

1.讓多元評價(jià)監(jiān)督主體參與監(jiān)督。我國傳統(tǒng)的衛(wèi)生評價(jià)監(jiān)督主體主要是各級政府的衛(wèi)生行政執(zhí)法部門，評價(jià)監(jiān)督主體比較單一。從現(xiàn)實(shí)情況看，評價(jià)監(jiān)督主體不僅包括基本醫(yī)療公共服務(wù)的生產(chǎn)者，還要包括消費(fèi)者和第三方評估機(jī)構(gòu)。在各級政府作為評價(jià)監(jiān)督主體的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)讓社會組織、第三方評估監(jiān)督機(jī)構(gòu)參與評價(jià)，更重要的是要把公眾對基本醫(yī)療公共服務(wù)的滿意度納入到評價(jià)體系中來，拓寬貧困地區(qū)人口利益表達(dá)渠道，最終形成公眾、社會組織、政府機(jī)構(gòu)共同參與的評價(jià)監(jiān)督機(jī)制。

2.拓寬貧困地區(qū)人口利益表達(dá)渠道。提高政府工作效率，完善績效評價(jià)體系，要把公眾對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度納入到績效評價(jià)中。因?yàn)楣卜?wù)的出發(fā)點(diǎn)就是以公眾為中心，為公眾謀福利，因此，公眾的滿意度是衡量政府工作的標(biāo)尺?？梢酝ㄟ^設(shè)立市長、縣長接待日，政府網(wǎng)站服務(wù)熱線，政府部門設(shè)立專門的公共服務(wù)窗口等途徑，拓寬貧困地區(qū)人口利益表達(dá)渠道，充分發(fā)揮公眾的監(jiān)督作用，以此增強(qiáng)公眾與政府之間的聯(lián)系，進(jìn)而形成良好的互動機(jī)制。

3.提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息透明度。互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的到來為政府工作帶來了諸多的便利，政府門戶網(wǎng)站、政務(wù)微博等已成為公眾與政府工作人員溝通對話的窗口，將政府提供的服務(wù)及時(shí)公布在網(wǎng)站上，可以確保公眾的知情權(quán)并隨時(shí)對政府工作進(jìn)行評價(jià)監(jiān)督。為此，地方政府應(yīng)根據(jù)實(shí)際，對所提供的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付情況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行公示，做到基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息公開、透明。

（責(zé)任編輯：高靜）