李佳，魏善齋，孫杰，許康春，張以來

(南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院，江蘇沭陽223600)

維持性血液透析(MHD)是治療終末期腎病的重要手段，但長期透析可導(dǎo)致腎性貧血等并發(fā)癥[1,2]。促紅細(xì)胞生成素(EPO)分泌量相對或絕對不足是誘發(fā)腎性貧血的重要原因[3,4]。重組人促紅細(xì)胞生成素(rHuEPO)常用于治療腎性貧血，通過加速紅細(xì)胞成熟而改善貧血[5]。但部分MHD患者存在EPO抵抗，常規(guī)劑量rHuEPO不能糾正腎性貧血，其具體機(jī)制尚不明確[6]。研究發(fā)現(xiàn)，透析膜的生物相容性差及微生物污染透析液等可激活機(jī)體炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)[6,7]，可能與EPO抵抗有關(guān)。本研究探討MHD患者EPO抵抗的發(fā)生與炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的關(guān)系?，F(xiàn)分析結(jié)果并報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2017年11月在我院行MHD的終末期腎病患者99例(觀察組)，男59例、女40例，年齡35～67(53.15±6.27)歲，透析時(shí)間6～10(8.15±1.09)個(gè)月，原發(fā)病為高血壓腎病34例、慢性腎小球腎炎25例、多囊腎16例、糖尿病腎病24例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《內(nèi)科學(xué)》關(guān)于終末期腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②首次使用rHuEPO；③MHD超過3個(gè)月；④臨床資料完整，依從性好；⑤患者及其家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝功能不全及消化道出血；②合并感染或惡性腫瘤；③近半年使用免疫抑制劑和(或)有輸血史。另選同期在我院體檢的健康者73例(對照組)，男42例、女31例，年齡32～66(53.08±6.13)歲。兩組性別、年齡具有可比性。詳細(xì)記錄觀察組透析期間每個(gè)月rHuEPO的平均用量及血紅蛋白水平，計(jì)算EPO抵抗指數(shù)(ERI)。ERI =rHuEPO用量(IU/月)/血紅蛋白(g/L)。觀察組ERI為283.52～786.31(534.19±108.34)，以中位ERI為分界值，將患者分為高ERI 52例、低ERI 47例。本研究經(jīng)南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血清炎癥因子及氧化應(yīng)激產(chǎn)物檢測 兩組均于清晨抽取空腹肘靜脈血5 mL，置于未涂有肝素鈉的采血管中，室溫下靜置20 min，3 500 r/min離心10 min，離心半徑為3 cm，分離血清，-20 ℃保存。采用ELISA法檢測血清IFN-γ、高遷移率族蛋白1(HMGB-1)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、IL-6、IL-4和IL-10，采用放射免疫法檢測氧化應(yīng)激產(chǎn)物丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽(GSH)和晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)。試劑盒均由武漢博士德生物工程有限公司提供，并嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎癥因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平比較 與對照組比較，觀察組血清IFN-γ、HMGB-1、hs-CRP、IL-6、IL-4、IL-10、MDA及AOPP水平均明顯升高，血清SOD、CAT及GSH水平均明顯降低，組間比較P均<0.05。觀察組高ERI者血清IFN-γ、HMGB-1、hs-CRP、IL-6、IL-4、IL-10、MDA、AOPP水平均明顯高于低ERI者，血清SOD、CAT及GSH水平均明顯低于低ERI者，二者比較P均<0.05。見表1、2。

表1 兩組血清炎癥因子水平比較

表2 兩組血清氧化應(yīng)激產(chǎn)物水平比較

2.2 ERI與血清炎癥因子和氧化應(yīng)激產(chǎn)物的關(guān)系 MHD患者ERI與血清IFN-γ、hs-CRP、IL-6、IL-4、IL-10、MDA及AOPP水平均呈正相關(guān)關(guān)系(r分別為0.721、0.778、0.765、0.724、0.738、0.716、0.698，P均<0.05)，與血清SOD及GSH水平均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r分別為-0.802、-0.734，P均<0.05)，與血清HMGB-1、CAT水平無明顯相關(guān)性(P均>0.05)。

3 討論

MHD能夠有效清除終末期腎病患者體內(nèi)的毒性代謝產(chǎn)物，繼而保證酸堿平衡，延長患者生存時(shí)間[10,11]。但血液透析可導(dǎo)致機(jī)體總鐵儲(chǔ)備量下降、產(chǎn)生EPO抗體，誘發(fā)EPO抵抗[6,12]。終末期腎病患者體內(nèi)活性氧簇水平增加，誘導(dǎo)生成大量的同型半胱氨酸等毒性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)潴留，同時(shí)機(jī)體抗氧化能力下降，氧自由基增加，導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激水平升高，引起炎癥反應(yīng)，而炎癥反應(yīng)又反過來加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成惡性循環(huán)，使疾病進(jìn)一步發(fā)展[9]。研究發(fā)現(xiàn)，MHD也可誘發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)。MHD過程中的氧化應(yīng)激反應(yīng)不僅通過氧化反應(yīng)損傷相關(guān)組織，而且可激活炎癥反應(yīng)損傷組織。此外，透析膜的生物不相容性也可激活炎癥反應(yīng)[9,13]。

IFN-γ是單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分泌的促炎因子，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的級聯(lián)反應(yīng)[14]；HMGB-1是可以激活單核巨噬細(xì)胞的晚期促炎因子，可促進(jìn)多種炎癥介質(zhì)的瀑布式分泌[15]；hs-CRP為炎癥反應(yīng)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其水平變化可以反映炎癥反應(yīng)程度[16]；IL-6作為炎癥反應(yīng)的中樞性調(diào)節(jié)因子，與hs-CRP關(guān)系密切，炎癥發(fā)生后，可促進(jìn)hs-CRP合成增多，增加血管內(nèi)皮活性氧簇的生成量，加重炎癥反應(yīng)[17]。激活炎癥反應(yīng)亦可導(dǎo)致抗炎因子的代償性分泌，并增強(qiáng)代償性抗炎反應(yīng)，如IL-4和IL-10分泌量增加在一定程度上抑制過度的炎癥反應(yīng)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清IFN-γ、HMGB-1、hs-CRP、IL-6、IL-4及IL-10水平均高于對照組，提示終末期腎病患者M(jìn)HD過程中炎癥反應(yīng)被激活，導(dǎo)致促炎因子和抗炎因子水平明顯升高。進(jìn)一步對比不同ERI者血清炎癥因子水平，結(jié)果顯示，高ERI者血清IFN-γ、HMGB-1、hs-CRP、IL-6、IL-4及IL-10水平均顯著高于低ERI者，且MHD患者ERI與血清IFN-γ、hs-CRP、IL-6、IL-4及IL-10水平均呈正相關(guān)關(guān)系，進(jìn)一步證實(shí)MHD激活的炎癥反應(yīng)可降低患者對EPO的敏感性。

在正常狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)氧化和抗氧化能力保持平衡，可避免組織細(xì)胞損傷。氧化應(yīng)激是指機(jī)體受到外界有害刺激后，生成大量的活性氧自由基，致使氧化程度超過抗氧化能力，使組織細(xì)胞受損[9]。氧化應(yīng)激反應(yīng)是MHD過程中重要的病理變化，透析膜的生物不相容性、透析液中微生物污染等可誘發(fā)生成大量的氧自由基，是導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要原因[6]。氧自由基攻擊機(jī)體生物膜結(jié)構(gòu)上的脂質(zhì)和蛋白質(zhì)，二者發(fā)生氧化反應(yīng)后分別生成MDA和AOPP，加速生物膜的結(jié)構(gòu)和功能破壞。MDA水平可反映機(jī)體的氧化應(yīng)激狀態(tài)，AOPP不僅是氧化應(yīng)激產(chǎn)物，其自身還可以產(chǎn)生大量的氧化自由基[9,18]。SOD和CAT等抗氧化物酶催化的還原反應(yīng)可清除氧自由基，從而避免機(jī)體過度的氧化損傷[6]。GSH是合成的抗氧化劑，多存在于細(xì)胞內(nèi)，可保證細(xì)胞的完整性，其水平變化可影響機(jī)體細(xì)胞的氧化平衡狀態(tài)，同時(shí)還可反映細(xì)胞抗損傷能力和受損程度[19]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組血清MDA、AOPP水平均升高，血清SOD、CAT、GSH水平均降低。提示終末期腎病患者在MHD過程中氧化應(yīng)激反應(yīng)被激活，氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物生成量增加，并消耗大量的抗氧化酶。進(jìn)一步分析不同ERI者氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)物水平變化發(fā)現(xiàn)，高ERI者血清MDA、AOPP水平均高于低ERI者，血清SOD、CAT、GSH水平均低于低ERI者；ERI與血清MDA、AOPP呈正相關(guān)關(guān)系，而與血清SOD、GSH水平呈負(fù)相關(guān)關(guān)系；進(jìn)一步證實(shí)MHD患者的抗氧化能力下降，氧化應(yīng)激產(chǎn)物增加，進(jìn)而降低EPO的敏感性，誘發(fā)EPO抵抗。

綜上所述，MHD患者EPO抵抗的發(fā)生與炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)；炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)可降低機(jī)體對EPO的敏感性，誘發(fā)EPO抵抗。