鼻內(nèi)給予右美托咪定對(duì)氣管插管患者眼內(nèi)壓及血流動(dòng)力學(xué)的影響

杜雪芳 趙陽(yáng) 陳蕾 樊躍偉 郭瓊梅

1河北省眼科醫(yī)院麻醉科（河北邢臺(tái) 054001）；2河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科（石家莊 058000）

氣管插管全身麻醉是臨床常用的麻醉方式，可保障術(shù)中氣道通暢，防止全麻藥物、肌松藥物對(duì)呼吸的抑制，在顱腦手術(shù)、開(kāi)胸手術(shù)等領(lǐng)域應(yīng)用比較廣泛。麻醉藥物的選擇對(duì)手術(shù)的順利實(shí)施具有重要的意義，理想的麻醉藥物應(yīng)達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)不應(yīng)引起眼內(nèi)壓（IOP）、血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)的劇烈波動(dòng)［1］。

右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，對(duì)呼吸的抑制作用小，臨床將其作為氣管插管全身麻醉的輔助麻醉用藥。其給藥途徑多樣，靜脈內(nèi)給藥、椎管內(nèi)給藥、關(guān)節(jié)腔給藥、肌間隙給藥、鼻腔內(nèi)給藥均可實(shí)施［2］。本研究探討了鼻內(nèi)給予右美托咪定對(duì)氣管插管患者IOP及血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年2月至2017年2月在我院擇期行全麻氣管插管手術(shù)93例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（2）患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有眼部疾病患者；（2）有心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、高血壓、冠心病等疾?。唬?）近1個(gè)月服用過(guò)β受體阻滯劑者；（4）麻醉藥品濫用及嗜酒者；（5）對(duì)右美托咪啶禁忌者。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為靜脈組（n=31）、鼻內(nèi)組（n=32）和對(duì)照組（n=30），3組患者性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in three groups of patients ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in three groups of patients ±s

體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）例數(shù)30 31 32Ⅱ級(jí)10 9 10組別對(duì)照組靜脈組鼻內(nèi)組F/（χ2）值P值男/女（例）18/12 21/10 19/13 0.575＞0.05年齡（歲）41.26±8.43 40.50±9.11 41.40±8.72 1.036＞0.05 24.11±4.03 24.06±3.82 24.21±4.15 2.077＞0.05 ASA分級(jí)（例）Ⅰ級(jí)20 22 22 0.132＞0.05

1.2 麻醉方法所有患者入室時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血氧飽和度和呼吸頻率。采用Schiotz眼壓計(jì)進(jìn)行IOP測(cè)定，矯正指針為0。幫助患者取低枕仰臥，雙眼常規(guī)表面麻醉，測(cè)定雙眼眼壓并記錄。將所有患者分為靜脈組、鼻內(nèi)組和對(duì)照組，其中靜脈組給予靜脈注射0.6 g/kg右美托咪定；鼻內(nèi)組給予鼻內(nèi)滴入1.0 g/kg右美托咪定，滴鼻后反復(fù)輕揉2～3次；對(duì)照組不給予右美托咪定。給藥15 min后行麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯0.3 mg/kg、芬太尼1.5μg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg。常規(guī)驅(qū)氮給氧3 min，待肌顫停止后行氣管插管。麻醉維持采用3%七氟醚吸入，間斷靜脈給予芬太尼1 μg/kg和維庫(kù)溴胺。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）4.3～4.6 kPa。

1.3 觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)麻醉誘導(dǎo)前（T0），氣管插管前（T1），氣管插管后1 min（T2）、3 min（T3）和5 min（T4）的IOP、平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用x±s表示，組間比較使用重復(fù)測(cè)量方差分析或單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不同時(shí)段IOP比較各組T0時(shí)IOP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組T1、T2、T3和T4時(shí)IOP明顯高于T0時(shí)水平（P＜0.05）；靜脈組和鼻內(nèi)組T1時(shí)IOP明顯低于T0時(shí)水平（P＜0.05），而T2、T3和T4時(shí)IOP水平與T0時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；靜脈組和鼻內(nèi)組T1、T2、T3和T4時(shí)IOP均低于對(duì)照組（P＜0.05），而靜脈組和鼻內(nèi)組各時(shí)間段IOP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組不同時(shí)段IOP比較Tab.2 Comparison of IOP in different periods of each group ± s，mmHg

表2 各組不同時(shí)段IOP比較Tab.2 Comparison of IOP in different periods of each group ± s，mmHg

注：F時(shí)間×組間=65.403，F(xiàn)組間=21.033，F(xiàn)時(shí)間 =19.813，P＜0.05；a與T0時(shí)比較，P＜0.05；b與對(duì)照組比較，P＜0.05

例數(shù)30 31 32組別對(duì)照組靜脈組鼻內(nèi)組F值P值T0 17.42±1.83 17.52±1.71 17.50±1.80 1.206＞0.05 T1 19.24±1.70a 15.80±1.69ab 16.03±1.90ab 10.812＜0.05 T2 20.72±1.81a 17.03±1.80b 17.12±1.91b 9.433＜0.05 T3 19.81±1.80a 16.89±1.90b 16.73±1.89b 11.068＜0.05 T4 19.40±1.80a 16.67±1.81b 16.63±1.82b 10.816＜0.05

2.2 各組不同時(shí)間段MAP和HR比較各組T0時(shí)MAP和HR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組T1、T2、T3和T4時(shí)MAP和HR明顯高于T0時(shí)水平（P＜0.05）；鼻內(nèi)組T1、T2、T3和T4時(shí)MAP和HR水平與T0時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；靜脈組和鼻內(nèi)組T1、T2、T3和T4時(shí)MAP和HR均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 各組不同時(shí)段MAP和HR比較Tab.3 Comparison of MAP and HR at different periods of time ±s

表3 各組不同時(shí)段MAP和HR比較Tab.3 Comparison of MAP and HR at different periods of time ±s

注：MAP指標(biāo)：F時(shí)間×組間 =70.103，F(xiàn)組間 =31.142，F(xiàn)時(shí)間 =22.163，P＜0.05；HR指標(biāo)：F時(shí)間×組間 =64.036，F(xiàn)組間 =20.523，F(xiàn)時(shí)間 =21.163，P＜0.05；a與T0時(shí)比較，P＜0.05；b與對(duì)照組比較，P＜0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）組別對(duì)照組靜脈組鼻內(nèi)組F值P值對(duì)照組靜脈組鼻內(nèi)組F值P值例數(shù)30 31 32 HR（次/min）30 31 32 T0 90.46±8.80 90.12±7.10 90.06±8.22 1.322＞0.05 82.50±8.81 82.41±7.10 82.06±6.81 1.416＞0.05 T1 98.70±8.11a 83.51±7.80ab 87.06±8.10b 12.901＜0.05 90.53±7.44a 72.10±6.90ab 80.13±7.33b 18.803＜0.05 T2 116.20±9.20a 91.51±7.03b 93.11±9.06b 19.034＜0.05 94.52±7.81a 77.16±6.82b 81.41±7.93b 19.331＜0.05 T3 110.03±8.43a 87.88±7.90b 92.41±8.12b 15.170＜0.05 93.80±6.99a 76.50±7.33b 80.50±6.99b 15.071＜0.05 T4 99.41±7.20a 86.80±8.10b 87.03±7.92b 14.822＜0.05 83.23±7.68 77.03±8.03b 78.22±9.10b 17.820＜0.05

2.3 各組不良反應(yīng)比較靜脈組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩8例，發(fā)生率26.67%，鼻內(nèi)組發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩1例，發(fā)生率為3.13%，對(duì)照組無(wú)心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生。靜脈組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯高于鼻內(nèi)組和對(duì)照組（χ2=4.893和6.790，P＜0.05）；靜脈組和鼻內(nèi)組發(fā)生低IOP分別為3例和2例，發(fā)生率分別為9.68%和6.25%，兩組低IOP發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001，P＞0.05）；對(duì)照組發(fā)生高IOP 4例，發(fā)生率13.33%。

3 討論

3.1 研究背景近年來(lái)，氣管插管全身麻醉在外科手術(shù)中發(fā)揮著重要的作用［3］。但是由于氣管插管操作可引起藍(lán)斑-去甲腎上腺能神經(jīng)軸和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，血漿兒茶酚胺水平升高，會(huì)導(dǎo)致患者心率加快、血壓升高，產(chǎn)生劇烈的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，對(duì)于伴有心腦血管疾病、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、青光眼或其他眼外傷的患者產(chǎn)生威脅［4］。如何采取有效的措施使患者平穩(wěn)、順利完成手術(shù)一直是麻醉工作的研究熱點(diǎn)［5］。國(guó)內(nèi)常用的肌松藥物琥珀膽堿肌松效果良好，有利于快速氣管插管［6］，但有研究［7］發(fā)現(xiàn)，該藥可升高患者眼內(nèi)壓，不利于眼房水的排除有關(guān)。因此維持氣管插管全身麻醉手術(shù)中患者眼內(nèi)壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的相關(guān)研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義［8］。

3.2 3組不同時(shí)段IOP比較右美托咪定可作用于腦α2腎上腺素受體，抑制神經(jīng)元放電，產(chǎn)生中樞抗交感作用，維持眼內(nèi)壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，不予給藥時(shí)，氣管插管操作可導(dǎo)致患者的眼內(nèi)壓升高，而術(shù)前給予右美托咪定則可有效降低因氣管插管時(shí)應(yīng)用琥珀膽堿導(dǎo)致的眼內(nèi)壓升高，這可能是由于右美托咪定可直接收縮睫狀體回流血管，減少眼房水的生成［10］。同時(shí)可削弱交感神經(jīng)對(duì)眼排水系統(tǒng)血管的張力，有利于眼房水的排除［11］。而靜脈組和鼻內(nèi)組患者各時(shí)間段眼內(nèi)壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明術(shù)前給予右美托咪定可減輕氣管插管時(shí)及氣管插管后的眼內(nèi)壓升高，但與給藥方式無(wú)關(guān)，靜脈給藥和鼻內(nèi)給藥在降低氣管插管時(shí)應(yīng)用琥珀膽堿導(dǎo)致的眼內(nèi)壓升高方面效果相似。

3.3 3組不同時(shí)間段MAP和HR比較本研究中靜脈組和鼻內(nèi)組在氣管插管后的各時(shí)間段MAP和HR均低于對(duì)照組，說(shuō)明術(shù)前給予右美托咪定可減輕氣管插管時(shí)及氣管插管后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)波動(dòng)，但與給藥方式無(wú)關(guān)。靜脈注射右美托咪定劑量為0.6 g/kg，鼻內(nèi)滴入右美托咪定劑量為1.0 g/kg，通過(guò)分析用藥劑量發(fā)現(xiàn)，在獲得相似的降低眼內(nèi)壓、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效果時(shí)靜脈注射劑量小于鼻內(nèi)滴入劑量，這可能與右美托咪定經(jīng)鼻黏膜吸收時(shí)有部分流入鼻咽腔，進(jìn)而降低生物利用度有關(guān)［12］。

3.4 3組不良反應(yīng)比較本研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管全身麻醉患者使用右美托咪定后的不良反應(yīng)以心動(dòng)過(guò)緩、低眼內(nèi)壓比較常見(jiàn)，其中靜脈組心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率高于鼻內(nèi)組，提示在抑制氣管插管引起的血流動(dòng)力學(xué)及IOP波動(dòng)中，鼻內(nèi)給予右美托咪定比靜脈用藥的心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更小。其中靜脈組低眼內(nèi)壓的發(fā)生率雖然在數(shù)值上略高于鼻內(nèi)組，但并不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能與本研究的樣本量較少有關(guān)，在今后的工作中還需進(jìn)行大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。