達(dá)芬奇機(jī)器人直腸癌根治術(shù)中納米碳示蹤劑的應(yīng)用價(jià)值

郭雄波 黃彬 劉寶華 李春穴 葉景旺

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院胃結(jié)直腸外科（重慶 400042）

直腸癌是我國(guó)的常見(jiàn)病、多發(fā)病，其標(biāo)準(zhǔn)治療方式是以手術(shù)為主的綜合治療［1］。目前直腸癌根治術(shù)多采用全結(jié)腸系膜切除（total mesorectal excision，TME），包括傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)和近年來(lái)興起的經(jīng)達(dá)芬奇機(jī)器人全直腸系膜切除術(shù)［2］。保證足夠的淋巴結(jié)清掃數(shù)目是TME的標(biāo)準(zhǔn)之一，在進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人TME時(shí)，因?yàn)樵O(shè)備自身固有的缺乏觸覺(jué)反饋的劣勢(shì)，在進(jìn)行淋巴清掃時(shí)面臨一定的困難，特別是對(duì)微小淋巴結(jié)的判斷和處理［3］。在發(fā)揮達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)操作的優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，盡可能的清掃淋巴結(jié)特別是微小淋巴結(jié)，達(dá)到徹底的根治有著重要意義。大坪醫(yī)院利用納米碳示蹤劑引導(dǎo)達(dá)芬奇機(jī)器人TME手術(shù)，順利完成淋巴結(jié)特別是微小淋巴結(jié)清掃，取得理想的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2017年5月至2018年1月在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下完成33例直腸癌根治術(shù)，所有患者術(shù)前均有腸鏡及病理結(jié)果明確診斷，術(shù)前常規(guī)腹部增強(qiáng)CT、盆腔MR（DWI）等檢查，排除絕對(duì)手術(shù)禁忌征，明確腫瘤分期，并剔除有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。15例患者使用納米碳示蹤劑標(biāo)記為觀察組，另外18例患者未使用為對(duì)照組。觀察組中男8例、女7例，平均年齡（61.3 ± 3.7）歲，BMI（23.5 ± 2.3）kg/m2，腫瘤大?。?.1±0.7）cm，距肛緣長(zhǎng)度（6.3±0.8）cm；對(duì)照組男10例、女8例，平均年齡（58.1±4.2）歲，BMI（22.8 ± 2.1）kg/m2，腫瘤大?。?.9 ± 0.5）cm，距肛緣長(zhǎng)度（6.0±0.7）cm。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 術(shù)前標(biāo)記觀察組15例患者于術(shù)前1 d在腸鏡下進(jìn)行納米碳標(biāo)記：于腫瘤周?chē)? cm左右黏膜下注射50 mg（1 mL）納米碳混懸注射液，（重慶萊美藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041829）分4～6點(diǎn)行黏膜下注射0.1～0.3 mL，緩慢推注約3 min。對(duì)照組不作處理。

1.3 手術(shù)方法所有病例均由同一組醫(yī)師完成，對(duì)照組取腳高頭低低平截石位，使用達(dá)芬奇專(zhuān)用Trocar進(jìn)腹，CO2氣腹壓力維持在12～13 mmHg。Trocar定位參照《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）》［4］，另于右腋前線(xiàn)臍上2 cm處植入12 mm Trocar為輔助孔A。先探查觀察腹腔情況及納米碳黑染情況，見(jiàn)圖1。手術(shù)過(guò)程遵循TME原則，先處理腸系膜下血管，清掃根部淋巴結(jié)，再沿Toldt′s間隙游離乙狀結(jié)腸，注意保護(hù)輸尿管和生殖血管，經(jīng)“神圣平面”游離直腸后壁，“鄧氏筋膜”淺面游離直腸前壁，保護(hù)好精囊腺或陰道后壁。游離并切斷直腸側(cè)韌帶，游離范圍達(dá)腫瘤下方5 cm或盆底。清掃對(duì)照組中黑染的Toldt′s間隙以外和直腸側(cè)方淋巴結(jié)。利用腹腔鏡直線(xiàn)切割吻合器切斷直腸遠(yuǎn)端，腹腔外切斷乙狀結(jié)腸并安置吻合器抵釘座，管型吻合器經(jīng)行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合。觀察組手術(shù)操作同對(duì)照組，并清掃相應(yīng)的黑染淋巴結(jié)。每組各3例術(shù)行回腸保護(hù)性造口，離體標(biāo)本送病理檢查，見(jiàn)圖2。

1.4 觀察指標(biāo)記錄手術(shù)時(shí)間、出血量、切除腸管長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、下切緣距腫瘤下緣長(zhǎng)度、及環(huán)周切緣情況。觀察術(shù)后第1天視覺(jué)模擬（VAS）評(píng)分，回腸造口或肛門(mén)排氣（或排便）時(shí)間、患者術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、開(kāi)始流質(zhì)飲食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。根據(jù)病理結(jié)果記錄陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)目、微小淋巴結(jié)數(shù)目（直徑＜5 mm）及微小淋巴結(jié)陽(yáng)性數(shù)。術(shù)后根據(jù)腫瘤分期接受進(jìn)一步規(guī)范治理，每3個(gè)月通過(guò)住院或門(mén)診復(fù)查胸片、全腹增強(qiáng)CT及腫瘤標(biāo)記物等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)（Independent?SamplesTTest），以P＜ 0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部病例在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下完成，無(wú)1例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。對(duì)照組有2例行Miles手術(shù)，2例加行回腸保護(hù)性造口；觀察組有1例行Miles手術(shù)，3例行回腸保護(hù)性造口。兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸管切除長(zhǎng)度和下切緣距腫瘤的長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。圍術(shù)期均強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)理念，術(shù)后次晨即可少量飲水，并鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。兩組術(shù)后肛門(mén)或造口排氣時(shí)間、術(shù)后飲水時(shí)間、術(shù)后下地活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后第1天對(duì)全部患者進(jìn)行視覺(jué)模糊評(píng)分VAS評(píng)分，兩組VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.027，P=0.911），見(jiàn)表2。觀察組檢出（18.5±2.3）枚淋巴結(jié)多于對(duì)照組（16.3±1.6）枚，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.584，P=0.047）。觀察組微小淋巴結(jié)檢出數(shù)（6.9±1.2）高于對(duì)照組（4.1±1.3），（t=2.053，P=0.029）。兩組陽(yáng)性淋巴結(jié)及陽(yáng)性微小淋巴結(jié)檢查率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表3。

術(shù)后兩組均為出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)造口炎，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)；對(duì)照組出現(xiàn)吻合口出血1例，經(jīng)輸血、使用止血藥后痊愈，深靜脈導(dǎo)管感染1例，拔除深靜脈導(dǎo)管，加強(qiáng)抗感染治療后痊愈出院。術(shù)后隨訪1～8個(gè)月暫未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

表1 手術(shù)指標(biāo)比較Tab.1 Compare of operation index ±s

表1 手術(shù)指標(biāo)比較Tab.1 Compare of operation index ±s

例數(shù)（n）18 15分組對(duì)照組觀察組t值P值手術(shù)時(shí)間（min）182.0±10.3 183.9±11.7 0.549 0.833出血量（mL）33.2±10.3 35.5±12.7 1.056 0.597切除腸管長(zhǎng)度（cm）17.9±1.7 18.6±2.1 0.864 0.698下切緣距腫瘤長(zhǎng)度（cm）2.9±0.3 3.1±0.4 0.438 0.932

表2 術(shù)后恢復(fù)情況Tab.2 Postoperative recovery condition ±s

表2 術(shù)后恢復(fù)情況Tab.2 Postoperative recovery condition ±s

例數(shù)（n）18 15分組對(duì)照組觀察組t值P值排氣時(shí)間（h）26.1±5.8 27.5±6.7 0.073 0.658進(jìn)食時(shí)間（h）12.7±2.8 14.2±3.2 0.134 0.466 VAS評(píng)分2.1±0.4 1.9±0.7 0.027 0.911下地時(shí)間（h）13.5±2.9 14.6±3.8 0.086 0.569術(shù)后住院時(shí)間（d）6.6±0.6 6.2±0.9 0.147 0.262

表3 淋巴結(jié)清掃情況Tab.3 Lymph node dissection ±s

表3 淋巴結(jié)清掃情況Tab.3 Lymph node dissection ±s

例數(shù)（n）18 15分組對(duì)照組觀察組t值P值總淋巴結(jié)（枚）16.3±1.6 18.5±2.3 1.584 0.047陽(yáng)性淋巴結(jié)（枚）4.2±0.7 4.8±0.5 1.013 0.107微小淋巴結(jié)（枚）4.1±1.3 6.9±1.2 2.053 0.029陽(yáng)性微小淋巴結(jié)（枚）2.3±0.5 2.7±0.7 1.120 0.086

圖1 術(shù)中情況：左側(cè)圖未使用納米碳標(biāo)記；右側(cè)圖箭頭所示為納米碳黑染區(qū)域Fig.1 Intraoperative：without carbon nanoparticles（left），with carbon nanoparticles（right）

圖2 術(shù)后標(biāo)本：左側(cè)圖未使用納米碳標(biāo)記；右側(cè)圖箭頭所示為納米碳黑染淋巴結(jié)Fig.2 Specimen postopertation：without carbon nanoparticles（left），with carbon nanoparticles（right）

3 討論

應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行直腸癌TME手術(shù)已在國(guó)內(nèi)數(shù)十個(gè)醫(yī)院開(kāi)展并成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)，最早開(kāi)展TME的單中心已有近千例的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并且顯示出良好的效果［5］。達(dá)芬奇的優(yōu)勢(shì)非常明顯，包括裸眼3D的立體效果、多維度靈活轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)械臂、放大10～15倍的高清視野、消除術(shù)者手的不自主震顫，使得達(dá)芬奇成為所有外科開(kāi)拓的熱土［6］。然而手術(shù)機(jī)器人的機(jī)械臂暫缺乏觸覺(jué)反饋制約了其在淋巴結(jié)清掃方面的發(fā)展，雖然韓國(guó)專(zhuān)家早已有了機(jī)器人觸覺(jué)反饋相應(yīng)的技術(shù)，但由于種種原因尚不能應(yīng)用于達(dá)芬奇［6］。達(dá)芬奇的機(jī)械臂反饋甚至不如腹腔鏡的器械，在發(fā)現(xiàn)、判斷、清掃微小淋巴結(jié)方面仍有待提高［7］。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留，特別是微小轉(zhuǎn)移灶的存在是術(shù)后復(fù)發(fā)的因素［8］，規(guī)范的TME手術(shù)被認(rèn)為是直腸癌根治性切除和淋巴結(jié)清掃的保證［9］。近年來(lái)部分學(xué)者提出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能存在異常的引流途徑，直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率報(bào)道在12%～20%，因此，規(guī)范的TME能否徹底清除潛在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)受到質(zhì)疑，并有學(xué)者主張直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)清掃［10］。也有學(xué)者認(rèn)為側(cè)方淋巴清掃未能減少局部復(fù)發(fā)率或提高5年生存率。有研究指出術(shù)后復(fù)發(fā)主要來(lái)源于吻合口及殘存的脂肪組織。程黎陽(yáng)提出了腸癌的前哨淋巴結(jié)概念，并且認(rèn)為前哨淋巴結(jié)是一個(gè)功能學(xué)概念，而非解剖學(xué)概念［11］?？陀^上，腸系膜下動(dòng)靜脈和盆腔組織存在一定的變異，雖然變異的程度不及右半結(jié)腸，但在理論上，的確不能排除，即使是規(guī)范的TME，仍然可能遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)［12］。

在發(fā)揮達(dá)芬奇優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，更全面的淋巴結(jié)清掃，避免可疑淋巴結(jié)遺漏，是胃腸外科醫(yī)生關(guān)心的問(wèn)題。淋巴結(jié)示蹤劑的使用，為上述問(wèn)題的解決提供了另一種選擇。傳統(tǒng)的示蹤劑包括亞甲藍(lán)、印度墨水、專(zhuān)利藍(lán)等，均存在顆粒大、彌散性能差的固有缺陷，常常造成著色不明顯而導(dǎo)致示蹤效果不理想［13］。本文采用納米碳混懸液作為示蹤劑，碳粒被處理成納米級(jí)別后制成碳懸液，其直徑在100～150 nm，超過(guò)毛細(xì)血管直徑的30～50 nm，而小于毛細(xì)淋巴管的直徑，因而注射后可被巨噬細(xì)胞吞噬進(jìn)入毛細(xì)淋巴管系統(tǒng)內(nèi)，并積聚于淋巴結(jié)而黑染［14］。納米碳已在外科多個(gè)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。從本文結(jié)果看，術(shù)前1 d黏膜下注射納米碳，可以作為術(shù)中淋巴結(jié)清掃的導(dǎo)向，術(shù)中在遵循TME原則的同時(shí)，根據(jù)納米碳示蹤劑的指引，清掃相應(yīng)的黑染淋巴結(jié)，有助于增加淋巴結(jié)特別是微小淋巴結(jié)的清掃數(shù)目。觀察組平均清掃淋巴結(jié)（18.5±2.3）枚，高于對(duì)照組（16.3±1.6）枚，觀察組微小淋巴結(jié)檢出數(shù)（6.9±1.2）高于對(duì)照組（4.1±1.3）?？陀^上有利于術(shù)后更加精準(zhǔn)的病理學(xué)分期，進(jìn)而指導(dǎo)后續(xù)治療。而在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)等各方面的比較，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究的不足之處在于隨訪時(shí)間還比較短，遠(yuǎn)期效果如何，是否能延長(zhǎng)無(wú)瘤生存期，提高患者5年存活率還不明確。且本組病例數(shù)較少，僅為單中心的部分?jǐn)?shù)據(jù)，缺乏多中心大樣本量的數(shù)據(jù)支撐。在后續(xù)臨床工作中應(yīng)進(jìn)一步增加樣本量，并組織多中心聯(lián)合研究，且應(yīng)將使用納米碳額外增加的費(fèi)用納入考量。