主觀全面評估營養(yǎng)篩查對結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測

劉力婕 武雪亮 王玉佳 郭飛 屈明 薛軍

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科（河北張家口 075000）

研究報(bào)道，29.2%～48.0%住院患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或有營養(yǎng)支持指征，尤其在消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率達(dá)40.0%～51.5%［1-2］。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)對擇期手術(shù)患者的營養(yǎng)狀況、免疫功能、恢復(fù)時(shí)間、并發(fā)癥的發(fā)生、住院費(fèi)用等均有一定程度影響，而有效的營養(yǎng)支持可明顯改善患者營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)康復(fù)，改善患者生存質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生［3-4］。因此，選取合適的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具迅速、準(zhǔn)確地篩查出具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并及時(shí)給予營養(yǎng)支持以改善臨床結(jié)局便顯得尤為重要。

主觀全面評定法（score patient?generated sub?jective global assessment，PG?SGA）是根據(jù) SGA修正而來的一種應(yīng)用更廣泛的篩查工具［5］。目前，國內(nèi)關(guān)于PG?SGA應(yīng)用于結(jié)腸癌患者營養(yǎng)不良篩查及臨床結(jié)局的相關(guān)報(bào)道較少。本研究應(yīng)用PG?SGA營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)評估結(jié)腸癌患者術(shù)前的營養(yǎng)狀況并結(jié)合臨床實(shí)際給予有效的營養(yǎng)支持，記錄術(shù)后恢復(fù)情況及相關(guān)并發(fā)癥，旨在探討PG?SGA在結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期營養(yǎng)篩查中的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例資料選取2015年10月至2016年12月間河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普外科110例結(jié)腸癌患者入組本研究。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者本人均書面知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為原發(fā)性結(jié)腸癌；（2）術(shù)前未行放化療、生物免疫治療；（3）影像學(xué)證實(shí)無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，擇期行結(jié)腸癌根治性手術(shù)；（4）無嚴(yán)重的惡病質(zhì)及腦、心、肺、肝、腎等重要臟器損害者；（5）能正常的語言溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法行根治性手術(shù)治療、患免疫疾病、伴嚴(yán)重感染、高熱、創(chuàng)傷等應(yīng)激、病情危重難以評估、有精神或心理障礙、不配合或拒絕相關(guān)問卷調(diào)查。本組病例男60例，女50例，平均年齡（59.7±10.7）歲。術(shù)前合并高血壓15例、糖尿病10例，其他疾?。ü谛牟?、呼吸系統(tǒng)疾病等）8例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Soci?ety of Anesthesiologists，ASA）分級：1、2級72例、3、4級38例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前營養(yǎng)評估采用PG?SGA量表進(jìn)行評估［6］：（1）自評內(nèi)容：近期體質(zhì)量變化、飲食狀況、相應(yīng)癥狀體征、活動(dòng)功能，分值相加記為a；（2）醫(yī)療測評，年齡（b）、代謝應(yīng)激狀態(tài)（c）、體格檢查（d）；上述分值相加即為PG?SGA總分，分值越高表明營養(yǎng)狀況越差。分級：A級（0～3分）：營養(yǎng)良好，B級（4～8分）：中度營養(yǎng)不良，C級（＞8分）：嚴(yán)重營養(yǎng)不良。其中，PG?SGA評分≥4為有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組，PG?SGA評分＜4分為無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組。

1.2.2 術(shù)前營養(yǎng)支持依據(jù)PG?SGA營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，PG?SGA評分≥4分的手術(shù)患者術(shù)前需行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持方式分為腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)為輸入全營養(yǎng)混合液（內(nèi)含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳），由靜脈補(bǔ)充，給予41.84 kJ（10 kcal）/（kg·d）；腸內(nèi)營養(yǎng)以我院營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)餐為主，給予41.84 kJ（10 kcal）/（kg·d），口服或管飼，熱量供給≥3 d。

1.2.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄患者手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、首次排氣時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況（肺部感染、切口感染、吻合口瘺、腸梗阻、消化功能紊亂、心血管疾病等）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（PG?SGA評分≥4分）和無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組（PG?SGA評分＜4分）患者的臨床特征和術(shù)后并發(fā)癥情況，多因素分析采用Logistic回歸分析，設(shè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果110例結(jié)腸癌患者術(shù)前根據(jù)PG?SGA評分，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者（PG?SGA評分≥ 4分）41例（37.27%），無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者（PG?SGA評分＜4分）69例（62.73%）。有33例患者術(shù)前接受了術(shù)前營養(yǎng)支持，其中PG?SGA評分≥4分者24例，PG?SGA 評分＜4分者9例。

2.2 臨床病理特征情況PG?SGA評分≥4分組和PG?SGA評分＜4分組患者在年齡、ASA分級和分化程度的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在性別、合并癥、腫瘤大小、T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床病理特征比較Tab.1 Comparison of the general clinicopathological features in two groups

2.3 手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組患者在手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血方面無顯著差異（P＞0.05），PG?SGA評分＜4分組首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間分別為（2.69±0.58）d和（10.26±2.80）d，明顯早于PG?SGA評分≥ 4分組的（3.81±0.86）d和（13.21±2.86）d，兩組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.918，t=3.705，P＜ 0.01），見表2。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況本研究110例結(jié)腸癌患者術(shù)后有31例（28.18%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括吻合口瘺5例、切口感染6例、腸梗阻4例、肺部感染5例、心血管疾病3例、乳糜漏2例、消化功能紊亂3例，腹腔感染3例。PG?SGA評分＜4分組和PG?SGA評分≥4組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為15例（21.73%）和16例（39.02%）（P＜0.05）；PG?SGA評分≥4組中行營養(yǎng)支持的患者術(shù)后并發(fā)癥為29.17%，明顯低于未行營養(yǎng)支持組的52.94%（P＜0.05），而無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)組中是否予以營養(yǎng)支持對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生影響不大（22.22%vs.21.67%，P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較Tab.2 Comparison of operation and postoperative recovery in two groups ±s

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較Tab.2 Comparison of operation and postoperative recovery in two groups ±s

項(xiàng)目手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)方式（n）開腹腹腔鏡輔助首次排氣時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）PG?SGA評分＜ 4（n=69）101.95±26.02 70.64±10.26≥ 4（n=4 1）105.15±19.36 79.17±11.15 χ2/t值1.533 0.932 0.517 P值＞0.05＞0.05＞0.05 12（17.39）57（82.61）2.69±0.58 10.26±2.80 6（14.63）35（85.37）3.81±0.86 13.21±2.86 2.918 3.705＜0.01＜0.01

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tab.3 Comparison of postoperative complication in two groups

2.5 并發(fā)癥多因素回歸分析將性別、年齡、PG?SGA評分、病變大小、分化程度、ASA分級及浸潤深度等納入Logistic回歸模型中行多因素分析，結(jié)果顯示，高齡、分化程度、ASA分級、PG?SGA評分是結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，P＜ 0.01），見表4。

表4 術(shù)后并發(fā)癥logistic回歸分析Tab.4 The logistic regression analysis on postoperative complication

3 討論

結(jié)腸癌初期發(fā)病隱匿，癥狀不典型，機(jī)體長期慢性消耗，腸道出現(xiàn)炎癥、潰瘍、出血梗阻等一系列病理變化，影響機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，惡性腫瘤本身使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，使機(jī)體營養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化［7］。

目前，圍手術(shù)期的營養(yǎng)評估和干預(yù)在惡性腫瘤中的應(yīng)用越來越受到廣大醫(yī)師的重視。PG?SGA量表是Ottery修正主觀全面營養(yǎng)評定（SGA）量表并專門適用于惡性腫瘤患者的營養(yǎng)篩查工具［8］。H?KONSEN等［9］研究表明：綜合對比常用復(fù)合指標(biāo)營養(yǎng)篩查工具，對于結(jié)腸癌患者，SGA或PG?SGA在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估中發(fā)揮主要作用，且PG?SGA優(yōu)于SGA。2015年ESPEN［10］在新的營養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識中亦推薦PG?SGA作為惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查的工具。孫曉紅等［11］研究亦證實(shí)PG?SGA的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查效果優(yōu)于其他營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。綜合以上研究報(bào)道，PG?SGA作為一種營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具對我國結(jié)腸癌營養(yǎng)篩查具有很好的預(yù)測性和導(dǎo)向性，且省時(shí)、方便、易于操作。費(fèi)伯健等［12］對290例結(jié)腸癌患者行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，發(fā)現(xiàn)110例患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，約占37.93%。本研究顯示，術(shù)前評估存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例為37.27%，與前報(bào)道基本相符，進(jìn)一步表明結(jié)腸癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較高，因而也證實(shí)了術(shù)前的營養(yǎng)篩查的重要性。

在術(shù)后恢復(fù)方面：本研究顯示存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯長于無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，表明營養(yǎng)狀況對于患者術(shù)后的恢復(fù)有重要影響。在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面：本研究結(jié)果表明術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)率更高。進(jìn)一步的亞組分析表明：PG?SGA評分提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前行營養(yǎng)支持較未行營養(yǎng)支持并發(fā)癥發(fā)生率低，但未行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前營養(yǎng)支持與否與其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。JIE等［13］研究顯示，在嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者中（PG?SGA＞8分），術(shù)前接受營養(yǎng)支持組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26%，而未接受營養(yǎng)支持則并發(fā)癥高達(dá)50%，差異明顯。以上研究結(jié)果均表明圍手術(shù)期存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后臨床結(jié)局較差，且對有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)前營養(yǎng)支持可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡、分化程度、ASA分級、PG?SGA評分是本組結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高齡、ASA分級高，導(dǎo)致機(jī)體對手術(shù)、麻醉等應(yīng)激的耐受程度較差，因而可作為術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素；分期較晚的病變，手術(shù)難度大，操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，因而對術(shù)后并發(fā)癥亦有一定的影響。而PG?SGA評分系統(tǒng)作為一種系統(tǒng)、準(zhǔn)確的圍手術(shù)期營養(yǎng)評估方式對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測有著重要的指導(dǎo)價(jià)值。SHAW等［14］研究證實(shí)PG?SGA在腫瘤患者的術(shù)前營養(yǎng)評估中，較其他營養(yǎng)篩查工具有著較高的靈敏度，因而可以作為術(shù)后不良并發(fā)癥的評定指標(biāo)。

綜上，PG?SGA營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評分對結(jié)腸癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率具有良好的術(shù)前預(yù)測價(jià)值，并為圍手術(shù)期營養(yǎng)支持提供科學(xué)依據(jù)，建議推廣應(yīng)用。但考慮本組研究納入樣本相對較少，仍需更多樣本的隨機(jī)對照研究予以支持，這也是本課題進(jìn)一步的研究方向。