干槽癥與拔牙方式的關(guān)聯(lián)性：一種醫(yī)源性、急性、震蕩壓縮性骨挫傷

許競

南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）（廣州 510280）

干槽癥是一種發(fā)生于拔牙手術(shù)后尤其是下頜阻生第三磨牙拔除后的頑固并發(fā)癥，命名方法龐雜多樣，比如：牙槽骨炎、牙槽炎、局限性骨炎、干燥疼痛性牙槽炎、局限性牙槽骨炎、纖維溶解性牙槽炎、腐敗性牙槽窩、壞死性牙槽窩、牙槽窩疼痛癥以及干槽癥等［1］。干槽癥命名的多樣性，也間接反映了其發(fā)病機(jī)制尚未明確的現(xiàn)狀。其確切致病機(jī)制仍然存在爭議，未能形成統(tǒng)一認(rèn)識，直接導(dǎo)致了目前臨床未能制定出阻止干槽癥發(fā)生的有效措施。文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病率在下頜拔牙病例中甚至可高達(dá)45%，下頜發(fā)病率是上頜的10倍［2-3］。干槽癥最主要的臨床特點(diǎn)，是表現(xiàn)為可放散至半側(cè)頭面頸部的劇烈疼痛，持續(xù)時(shí)間長，病程遷延頑固，并且缺乏有效的治療措施，給患者造成很大的痛苦［4］。鑒于干槽癥癥狀的嚴(yán)重性，盡快明確其致病機(jī)制以采取有效的預(yù)防措施，就顯得極為迫切。本文收集了近十來年拔除下頜阻生第三磨牙后發(fā)生干槽癥的病例，對干槽癥的發(fā)病規(guī)律進(jìn)行回顧性的總結(jié)分析，希望為其臨床預(yù)防工作提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集南方醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（廣東省口腔醫(yī)院）自2004年1月至2016年12月共6 012例拔除下頜阻生第三磨牙的病例，分為錘擊拔牙組及渦輪機(jī)拔牙組。其中，錘擊拔牙組采取捶擊骨鑿及牙挺方式拔牙，共2 793例；渦輪機(jī)拔牙組采取高速渦輪手機(jī)配合專屬裂鉆拔牙，共3 219例。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)（1）年齡18～55歲；（2）阻生下頜第三磨牙；（3）單獨(dú)采取錘擊拔牙或渦輪手機(jī)拔牙。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)（1）存在系統(tǒng)性或代謝性疾患；存在口腔牙周或粘膜疾患；（2）鄰牙缺失；（3）服用避孕藥；（4）同時(shí)混合采用錘擊以及渦輪手機(jī)進(jìn)行拔牙手術(shù)；（5）不同的醫(yī)生手術(shù)等。

1.4 手術(shù)方法全部手術(shù)由同一醫(yī)生主刀完成。錘擊組：標(biāo)準(zhǔn)牙齦角形瓣切口翻瓣暴露術(shù)區(qū)后，錘擊骨鑿切骨暴露牙冠，劈冠分牙消除鄰牙阻力，必要時(shí)錘擊骨鑿分根，再錘擊牙挺楔入牙周增隙消除牙周阻力并尋找支點(diǎn)撬出牙齒，清除碎屑后，縫合傷口［5］。渦輪機(jī)組：標(biāo)準(zhǔn)牙齦角形瓣切口翻瓣暴露術(shù)區(qū)后，以高速渦輪手機(jī)及裂鉆切骨暴露牙冠，切割分開牙冠消除鄰牙阻力，必要時(shí)切割分根，頰側(cè)牙周骨質(zhì)環(huán)形切削增隙消除根部阻力，以牙挺插入切割形成的牙周間隙撬出牙齒，清除碎屑后，縫合傷口［6］。術(shù)后給予常規(guī)3日處方抗生素及止痛藥，一周后拆除縫線。

1.5 干槽癥定義術(shù)后1～2 d，傷口疼痛加劇為持續(xù)性的劇痛，并向半側(cè)頭面頸部放射；牙槽窩空虛，骨面暴露呈黃白色，不滲血，觸痛明顯，或骨面覆蓋暗灰黑色腐敗壞死性膜狀物；牙槽窩周圍牙齦無明顯紅腫，無明顯滲出；無明顯全身體征；影像學(xué)檢查無明顯骨質(zhì)病理性改變征象［5，7］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本文資料屬于分類變量數(shù)據(jù)，采取χ2檢驗(yàn)方法，取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采取線性相關(guān)分析干槽癥發(fā)病與手術(shù)時(shí)間的關(guān)聯(lián)性，計(jì)算相關(guān)系數(shù)r，取雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

錘擊組與渦輪機(jī)組兩組在年齡分布、阻生類性以及阻生程度等方面的均衡性良好，兩組之間存在可比性。錘擊組中有119例，術(shù)后疼痛未能呈現(xiàn)緩解趨勢，術(shù)后1～2 d疼痛持續(xù)加劇并向半側(cè)頭面部放射，病員呈現(xiàn)痛苦倦怠面容，精神萎靡不振。臨床檢查見牙槽窩空虛，骨質(zhì)暴露呈黃白色，骨壁無滲血，觸痛明顯；或骨壁為灰黑色腐敗壞死性物質(zhì)覆蓋。傷口無滲血或滲膿，周圍牙齦無明顯紅腫。無發(fā)燒或明顯全身不適。X光影像學(xué)平片或MCT檢查均未見骨質(zhì)明顯異常改變。根據(jù)干槽癥定義，以上病例癥狀符合干槽癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，錘擊拔牙組干槽癥總發(fā)病率4.26%。

119例干槽癥，在年齡段分布方面顯示26～35歲年齡段的發(fā)病率最高，達(dá)到7.77%，36～55歲年齡段為3.99%，最低為18～25歲年齡段的1.22%，各年齡段的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在阻生類型方面的發(fā)病率，各組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在阻生程度方面，隨阻生程度加重，干槽癥發(fā)病率逐漸提高。低位阻生的發(fā)病率最高達(dá)10.53%，中位阻生4.02%次之，高位阻生最低達(dá)1.48%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在局限性骨髓炎或鄰牙牙周炎等存在局部骨質(zhì)炎癥性改變時(shí)，干槽癥發(fā)病率明顯比沒有病理性改變的低，僅1.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在性別、吸煙與否、是否冠周炎以及是否單純性齲蝕等因素方面，干槽癥的發(fā)病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

119例干槽癥發(fā)病率與手術(shù)時(shí)間存在線性正相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)r=0.9895，相關(guān)性很高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

在渦輪機(jī)拔牙組，未發(fā)現(xiàn)一例有符合干槽癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的并發(fā)癥。

3 討論

3.1 干槽癥的骨創(chuàng)傷因素關(guān)于干槽癥致病機(jī)制的各種學(xué)說，主要集中在創(chuàng)傷以及感染因素致病方面。由于缺乏足夠的證據(jù)，關(guān)于確切的致病原因未能達(dá)成一致意見，唯一明確的是所有這些致病學(xué)說均不能全面滿意解釋干槽癥的發(fā)病及臨床現(xiàn)象，導(dǎo)致臨床無法形成具有針對性的預(yù)防措施［5,8］。有認(rèn)為損傷嚴(yán)重或創(chuàng)口開放、過大可能導(dǎo)致干槽癥，但無法解釋頜骨囊腫手術(shù)骨創(chuàng)傷大、牙齦瘤切除后大面積骨面暴露卻從未發(fā)生干槽癥［7］。以往，所謂損傷嚴(yán)重的概念主要是指骨切除范圍過大，如低位骨埋伏阻生需要大量切骨故損傷大，對于如何造成骨損傷的方式關(guān)注不夠。有觀察到經(jīng)驗(yàn)欠缺的低年資醫(yī)生，實(shí)施手術(shù)后有較多干槽癥出現(xiàn)［9］。但即使高年資醫(yī)生手術(shù)也難免干槽癥的發(fā)生，骨損傷與干槽癥關(guān)聯(lián)性的脈絡(luò)并不清晰。創(chuàng)傷將造成骨細(xì)胞受損，引發(fā)炎癥反應(yīng)并釋放細(xì)胞介質(zhì)，導(dǎo)致纖維溶解活動(dòng)，增加干槽癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。所有涉及骨的手術(shù)創(chuàng)傷均有可能出現(xiàn)上述現(xiàn)象，然而干槽癥僅見于拔牙手術(shù)后，尤其是下頜智齒拔牙手術(shù)后多見，干槽癥似乎是拔牙后的專屬并發(fā)癥。疑問隨之而起，即損傷嚴(yán)重性的確切含義是什么？除了切骨量大、骨創(chuàng)面大等顯而易見的表象，是否有代表骨損傷嚴(yán)重性的實(shí)質(zhì)被表象掩蓋而忽略？而可能正是這種實(shí)質(zhì)能夠提供干槽癥發(fā)病的確切答案。

表1 119例干槽癥發(fā)病情況Tab.1 The Incidence of Dry Socket in 119 Cases

表2 干槽癥與手術(shù)時(shí)間的相關(guān)關(guān)系Tab.2 The correlation of dry socket and operation time

干槽癥的病理實(shí)質(zhì)是局限于牙槽窩骨壁的骨壞死［12］，但是骨壞死的機(jī)制并未明確。骨髓炎的骨壞死發(fā)生于骨髓炎起病后的2～3周，呈團(tuán)塊狀，范圍較廣［5，13］。干槽癥骨壞死發(fā)生于術(shù)后的1～2 d，幾乎隨著手術(shù)之后立即出現(xiàn)，并局限于牙槽窩骨壁。兩種骨壞死的形式及形成時(shí)間存在明顯區(qū)別，用骨髓炎感染性疾患的機(jī)制并不能滿意解釋干槽癥的骨壞死現(xiàn)象。

縱觀本研究的兩種拔牙方法，均難免骨損傷，從表象上看造成骨損傷的形式明顯不同。錘擊拔牙以錘敲擊骨鑿或牙挺實(shí)施切骨、劈冠、楔入牙周增隙，錘擊力經(jīng)由骨鑿、牙挺傳導(dǎo)到牙體，再進(jìn)一步傳導(dǎo)至牙槽窩骨壁，或直接經(jīng)由牙挺達(dá)到骨壁，造成對于骨面的暴力沖擊，骨質(zhì)可能發(fā)生壓縮或擠壓、變形等類似挫傷的改變。由于牙釉質(zhì)的硬度高于骨質(zhì)，牙骨質(zhì)硬度與骨質(zhì)相當(dāng)，當(dāng)試圖錘擊牙挺楔入牙周時(shí)，勢必發(fā)生牙槽窩骨壁骨質(zhì)和牙骨質(zhì)的壓縮變形擴(kuò)大空間，牙挺才能進(jìn)入牙周產(chǎn)生增隙效果。當(dāng)這種骨質(zhì)壓縮變形超過一定限度，可能使骨質(zhì)表面壞死，形成骨挫傷，即所謂干槽癥［14］。拔牙時(shí)的外力錘擊造成骨質(zhì)損傷壞死的骨挫傷，緊隨外力的施加立即發(fā)生，可以比較合理地解釋干槽癥骨質(zhì)壞死的發(fā)生、形式以及發(fā)病的迅速性（圖1）。

骨挫傷是近二十多年才提出的骨質(zhì)損傷概念，主要見于運(yùn)動(dòng)員的急性膝關(guān)節(jié)損傷，由直接擊打的壓縮力導(dǎo)致，比如劇烈的奔跑跳躍等，病理特點(diǎn)包括：骨小梁壓縮性骨折；髓質(zhì)骨出血、梗塞、水腫；而皮質(zhì)骨并沒有損傷斷裂等。由于皮質(zhì)骨沒有中斷，骨挫傷在X光平片或CT檢查時(shí)均不能顯示，僅MRI能夠顯示變化［15-17］。骨挫傷的前提條件，是有外力的鈍性打擊。骨挫傷的主要癥狀是疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等［18-19］。干槽癥與骨挫傷在疾病的發(fā)生及某些臨床表現(xiàn)方面有一定相似性。干槽癥也是起于組織遭受鈍性打擊之后，以疼痛表現(xiàn)為主要癥狀。當(dāng)錘擊力經(jīng)牙傳導(dǎo)到骨壁的過程中，牙碎裂、移動(dòng)時(shí)可能吸收部分能量，力量存在衰減；或楔入牙挺增隙時(shí)錘擊力是側(cè)向剪切力，力的效應(yīng)止于牙槽窩骨壁，使干槽癥骨質(zhì)壞死局限在骨壁表面，而且皮質(zhì)骨骨壁沒有中斷，所以常規(guī)影像學(xué)平片或CT檢查不能顯示出骨質(zhì)的病理性改變。

3.2 干槽癥骨挫傷的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)頜骨的骨質(zhì)密度以及血供呈現(xiàn)不均勻分布，下頜磨牙區(qū)特別是下頜第三磨牙區(qū)的骨質(zhì)密度較高、較少血管分布［20］，在骨質(zhì)遭受外力擊打發(fā)生壓縮變形時(shí)，可能容易出現(xiàn)因骨質(zhì)擠壓而破壞局部血液循環(huán)進(jìn)而導(dǎo)致骨質(zhì)壞死，ABU YOUNIS 等［21］也認(rèn)為下頜第三磨牙區(qū)骨質(zhì)密度高以及血液循環(huán)較差與干槽癥發(fā)病率存在關(guān)聯(lián)性。加之下頜第三磨牙拔除困難復(fù)雜，需要較多的錘擊，增加了骨質(zhì)發(fā)生壓縮變形壞死的概率。合適的解剖特點(diǎn)以及錘擊力的施加，是干槽癥發(fā)生兩個(gè)先決條件。在解剖特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，外力的鈍性擊打作用更容易發(fā)生骨擠壓變形壞死的骨挫傷表現(xiàn)。其他部位的復(fù)雜牙齒拔除，如果具備以上解剖特點(diǎn)及受力形式，也可能發(fā)生干槽癥。關(guān)于干槽癥發(fā)生與年齡的關(guān)系，尚缺乏明確的認(rèn)識，有傾向認(rèn)為干槽癥發(fā)病率隨年齡增長而增高［22-23］。本研究顯示，干槽癥發(fā)病率在26～35歲年齡段最高，其他年齡段發(fā)病率沒有明顯差異，也沒有顯示出年齡越高發(fā)病率隨之越高。可能在26～35歲的年齡段骨質(zhì)密度較高，骨質(zhì)的擠壓變形效應(yīng)明顯容易造成骨質(zhì)壞死。低于此年齡段，骨質(zhì)密度較低或血循環(huán)較為豐富，牙周間隙較大，拔牙相對較為容易，骨挫傷不顯著；高于此年齡段，骨質(zhì)密度逐漸降低或反復(fù)炎癥導(dǎo)致骨質(zhì)密度降低、血壓循環(huán)較為豐富，骨質(zhì)變形效應(yīng)不顯著，不易發(fā)生骨質(zhì)挫傷壞死。見圖1。

圖1 牙槽窩骨壁擠壓變形示意圖Fig.1 The diagram of bone deformation of socket

隨著拔牙難度的加大，干槽癥發(fā)病率將隨之增高［1］。本研究中，干槽癥的發(fā)病率也隨阻生程度的增加而增高，以低位阻生者干槽癥發(fā)病率最高。提示，隨阻生程度加重，手術(shù)難度加大，意味著錘擊操作的數(shù)量增加，骨損傷的機(jī)會(huì)增多，發(fā)病率提高。本研究沒有觀察到齲蝕、吸煙、冠周炎等干槽癥發(fā)病率明顯增高，原因可能在于該類因素不會(huì)造成局部骨質(zhì)實(shí)質(zhì)性影響。關(guān)于性別因素對于發(fā)病率的影響存在爭議［24］，本研究也沒有觀察到性別對于干槽癥發(fā)病率的影響。本研究干槽癥的發(fā)生與手術(shù)時(shí)間存在線性正相關(guān)關(guān)系，而且相關(guān)性很高，也印證了干槽癥與手術(shù)難度的關(guān)聯(lián)性。隨著手術(shù)難度和手術(shù)時(shí)間的增加，過多的錘擊操作，增大了骨挫傷的機(jī)會(huì)。

以往認(rèn)為，感染是導(dǎo)致干槽癥的重要原因之一，干槽癥系一種細(xì)菌感染性疾患［25］。本研究顯示，伴有局限性骨髓炎或鄰牙牙周炎等病理時(shí)，干槽癥發(fā)病率反而較低，提示干槽癥是一種感染性疾病的證據(jù)不足。在炎癥狀態(tài)時(shí)，骨質(zhì)可能脫鈣，密度降低，血液循環(huán)增加，拔牙相對簡單，骨質(zhì)不易發(fā)生擠壓變形壞死。部分學(xué)者不贊成將干槽癥等同于感染，因?yàn)楦刹郯Y并不具備典型感染的紅腫熱痛、膿液或淋巴結(jié)腫大征象，而且干槽癥的頑固性以及劇烈放散性疼痛也有別于一般感染，干槽癥應(yīng)該是一種傷口延遲現(xiàn)象［26-27］。GBOTOLO?RUN等［28］發(fā)現(xiàn)抗生素的使用并不能降低干槽癥發(fā)病率，甚至干槽癥發(fā)病率反而更高。

渦輪機(jī)拔牙，通過車針的高速旋轉(zhuǎn)切割骨質(zhì)和牙體，雖有水冷，也仍然存在骨質(zhì)損傷［29］。與錘擊拔牙的不同之處，在于渦輪手機(jī)拔牙，骨損傷的形式是車針的切割傷，與外力擊打造成的骨質(zhì)挫傷存在顯著區(qū)別，缺乏骨質(zhì)壓縮變形壞死的基礎(chǔ)，也就杜絕了干槽癥的發(fā)生。

通過本研究的病例分析，干槽癥可能是一種與錘擊拔牙形式有關(guān)，在鈍性外力擊打下造成的醫(yī)源性、急性震蕩壓縮性性骨挫傷。錘擊性外力打擊是外因，局部骨質(zhì)的解剖特點(diǎn)是內(nèi)因，外因通過內(nèi)因起作用。從骨挫傷的角度，可以比較好的解釋干槽癥的發(fā)病機(jī)理以及發(fā)病規(guī)律。

本文關(guān)于干槽癥是一種骨挫傷的觀點(diǎn)，雖然符合臨床實(shí)際，不足之處是缺乏實(shí)證支持。未來，希望能夠開展相關(guān)的實(shí)驗(yàn)工作，切實(shí)尋找到干槽癥骨挫傷的證據(jù)。