一例酒精性心肌病植入抗心衰起搏器患者的護理

楊 靜

（中南大學湘雅三醫(yī)院心內科，湖南 長沙 410000）

隨著生活水平不斷提高，飲酒的頻率和飲酒量明顯增加，酒精性心肌病的發(fā)病率也有所增加。酒精性心肌病是由于長期嗜酒所致的心肌病變，其臨床表現(xiàn)主要為心臟擴大、心律失常、充血性心力衰竭。酒精性心肌病的主要治療包括酒精戒斷、治療心力衰竭、抗心律失常。心力衰竭已成為全球心血管疾病治療的一大挑戰(zhàn)。雖然藥物治療能改善癥狀，降低死亡率，但器械治療作為心力衰竭的輔助治療，越來越多的臨床試驗和注冊研究證實其可有效地降低心力衰竭的死亡率，逆轉左心室重構，改善生活質量[1]。對于HFrEF患者，無論美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級如何，若存在心室起搏適應證和高度房室傳導阻滯，推薦CP.T而不是右心室起搏（包括心房顫動患者）（I類推薦）[2]。

1 病例介紹

患者男性，61歲，職業(yè)保安，文化程度初中?；颊?年前開始出現(xiàn)活動后氣促，休息后緩解，偶有下肢浮腫，但無胸痛，無咳嗽咳痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，患者未予以重視，病情反復發(fā)作。近11天以來，患者氣促明顯加劇，靜息時仍明顯，伴少許咳嗽。患病以來，患者精神體力差，食欲睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。有痛風病史，有長期自行服用中草藥酒史。家族中無傳染病及遺傳病史。吸煙40余年，平均40根/d，飲酒40余年，平均半斤米酒/日。入院查體：體溫36.5℃，脈搏：42次/min，呼吸：21次/min。血壓162/74 mmHg。ECG：房撲+三度房室傳導阻滯。神志清楚。正常面容，頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，左下肺可聞及濕性啰音。心界叩診向左下擴大。心率46次/min，律不齊，可聞及心尖區(qū)2級收縮期吹風樣雜音。左踝關節(jié)腫脹明顯，局部皮膚略紅，右下肢輕度水腫。余查體未見明顯異常。輔助檢查：白細胞10.89×109/L↑、中性粒細胞百分比85.2%↑鉀測定3.3 mmol/L↓N末端腦鈉肽3189.5 pg/mL↑糖化血紅蛋白7.3%↑肌鈣蛋白和甲狀腺功能正常。尿酸420 umol/L↑。彩超：LA 49 mm，LVD 57 mm，RA 40 mm，RV 39 mm，EF：44%。全心增大左室肥厚二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣肺動脈瓣輕度返流，左室收縮與舒張功能下降。冠脈造影：1.左右冠脈未見明顯異常。完善術前準備行心臟三腔永久起搏器植入術，術后ECG：房撲+起搏心率。擬行房撲電復律，患者拒絕電復律。住院期間進行了提升心率、植入CRT、抗凝、改善心肌重構、利尿，降壓、降糖、抗感染、治療痛風等治療。經治療后患者心衰癥狀明顯改善，靜息狀態(tài)下氣促癥狀未再出現(xiàn)，患者生命體征及化驗指標復查均在正常范圍，患者精神可食欲睡眠可，左踝關節(jié)腫脹明顯消退。經治療護理后患者順利康復出院。

2 護理措施

2.1 術前護理

2.1.1 一般護理

1.指導患者戒煙戒酒。2.嚴密觀察生命體征，遵醫(yī)囑用藥。3.休息與給氧4根據(jù)病人活動耐力情況，制定活動計劃，循序漸進5.合理使用抗生素、止咳及祛痰藥，指導患者有效咳嗽及排痰。

2.1.2 知識缺乏

針對ACM的治療主要包括完全戒酒和乙醇中毒治療，抗心律失常和抗心衰治療。早期患者，通過完全戒酒，病情可逆轉，心臟功能可部分或完全痊愈。晚期患者多因重癥心力衰竭或心律失常，預后較差，繼續(xù)大量飲酒的患者，4年生存率大約為50%[3]。

2.1.3 焦慮、恐懼

1.耐心傾聽主訴，緩解焦慮；2.爭取家庭的的支持；3.講解起搏器在治療三度房室傳導阻滯、心衰等疾病中的作用及預后，樹立信心；4.完善術前準備，做好術前心理護理、皮膚準備、練習床上大小便等。

2.1.4 疼痛

1.臥床休息，抬高患肢，避免關節(jié)負重；2.局部紅腫可用冰敷，新癀片研碎后外敷3.飲食護理：低嘌呤飲食、特別是禁酒；4.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥、糖皮質激素類抗炎藥并觀察效果及不良反應。

2.1.5 電解質紊亂

1.患者入院時低鉀，遵醫(yī)囑口服補鉀。2.患者心衰使用利尿劑期間注意監(jiān)測尿量、血清電解質，口服補鉀外適當增加含鉀豐富的食物，如：綠色蔬菜、紫菜等海藻類食物

2.1.6 術前潛在并發(fā)癥：猝死

1.患者心電示波： III度房室傳導阻滯，異丙腎上腺素維持心率期間持續(xù)心電監(jiān)護，密觀生命體征、心率、心律變化；2.床旁備搶救車和除顫儀；3.根據(jù)患者病情和護理級別巡視病房，如有不適，及時通知醫(yī)生；4.出現(xiàn)心臟驟停時配合醫(yī)生搶救

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理

24 h絕對臥床，術側上肢制動，傷口局部沙袋壓迫6-8小時。保持切口皮膚清潔干燥，嚴格無菌換藥每天1次。觀察術區(qū)有無滲血與淤血腫脹情況，傷口愈合情況，監(jiān)測體溫變化。

2.2.2 潛在并發(fā)癥：囊袋出血、血腫 、感染、破潰

1.完善術前準備、術前0.5～2 h靜脈預防應用抗生素一次。2.減少手術損傷、徹底止血，術后囊袋上方0.5 kg沙袋壓迫6 h；4.無菌技術管理，包括手術環(huán)境、無菌物品、手術者以及手術過程的細節(jié)管理，術后無菌換藥每天1次，注意觀察，有滲出時做細菌培養(yǎng)，術后連續(xù)監(jiān)測患者體溫7日。5囊袋處皮膚保護；注意防止傷口處張力過高；避免摩擦囊袋處皮膚；

6控制好血糖。

2.2.3 潛在并發(fā)癥：電極脫位

臨床表現(xiàn)：患者自覺心悸、乏力、頭暈等癥，嚴重起搏器依賴患者還可能會重新出現(xiàn)黑朦、眩暈等癥狀應加強術后活動指導。

2.2.4 潛在并發(fā)癥：戒斷綜合征。

（1）單純性戒斷癥狀，通常停飲4～8 h后可出現(xiàn)坐立不安、出汗、心動過速、震顫、惡心、嘔吐、易激動等。（2）癲癇樣發(fā)作。（3）震顫譫妄，可出現(xiàn)幻視伴有幻聽和幻觸等。有時還可有體溫升高，稱發(fā)熱性震顫譫妄。嚴重者可因呼吸或心力衰竭而死。要密切觀察患者各項體征，有異常及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥。

2.2.5 潛在并發(fā)癥：血栓形成與栓塞、出血事件

強調抗凝治療INR達標2.0-3.0；2.抗凝期間注意觀察有無出血傾向

2.2.6 早期康復鍛煉

基本姿勢：身體放松，上肢伸直，雙臂自然下垂。術后第2天，握拳運動：五指用力伸直，再用力握拳。術后第3天，外展運動：雙手放于兩側，將兩上肢往兩側伸，回收再打開，逐漸練到水平位。術后第4天，前屈運動：雙手放于兩側，將兩上肢盡量往前伸，逐漸練到水平位。術后第5天，后伸運動：患者呈站立位，雙手放于兩側，將兩上肢盡量往后伸。術后第6天，旋臂運動：患者上肢自然下垂，術側上肢以肩為軸，用力旋前，再旋后。術后第7天，攀巖運動：面對墻壁，將術側上肢手指放于墻壁，逐漸向上爬。術后第8天，繞頭運動：患者站立位，術側上肢抬起從同側耳部，逐漸在枕后摸向對側。

2.2.7 出院指導

1.CRT使用年限：3～5年。2.隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關參數(shù)、安裝日期、品牌等）術后1、3、6個月各隨訪1次，以后半年一次。中期穩(wěn)定后每年隨訪1次。電池臨近耗竭期1～3個月1次。3.日常生活指導生活中電器輻射無影響，手機靠近有影響，醫(yī)學或牙科檢查時需告知醫(yī)生裝有起搏器，尤其是核磁共振。4.活動指導：有氧運動，快走、太極拳等，循序漸進，避免引起氣促。5.自我監(jiān)測。（1）避免誘因，增強自身抵抗能力，積極控制各種感染，預防感冒。（2）自數(shù)脈搏：2次/d，并保證每天在同一種身體狀態(tài)下，如果所測得的脈率低于起搏器設定值5次以上時及時就診。（3）傷口護理：勿摩擦、碰撞起搏器植入部位，衣著寬松、干凈，以棉質為主，自行檢查有無紅腫熱痛炎癥或出血現(xiàn)象，及時就醫(yī)。（4）加強血壓血糖的監(jiān)測。