一例雙胎合并重度子癇前期產(chǎn)后出血的護理

杜玲玲

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

全世界每年約15萬孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血[1]，而子宮收縮乏力是產(chǎn)后出血常見原因，占70%。產(chǎn)后出血為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第一大原因[2]。雙胎妊娠易導(dǎo)致子宮收縮乏力，是產(chǎn)后出血的危險因素，所以積極做好雙胎剖宮產(chǎn)術(shù)中術(shù)后護理是預(yù)防雙胎產(chǎn)后出血的主要內(nèi)容。本院2016年11月12日收治1例雙胎合并重度子癇前期的患者，剖宮產(chǎn)術(shù)后大出血，經(jīng)積極治療及有效的護理，患者18天后病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)予出院?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，陳某，女，27歲，住院號00682903，末次月經(jīng)2016年3月15日，停經(jīng)28周開始出現(xiàn)雙下肢水腫，初時休息后可緩解，后水腫逐漸加重。停經(jīng)32周，孕婦于寧國市人民醫(yī)院產(chǎn)檢，測血壓升高（具體不詳），查尿蛋白2+，予住院硫酸鎂靜滴、監(jiān)測血壓等治療，后病情可，出院繼續(xù)待產(chǎn)。5天前水腫加重，再次于寧國市人民醫(yī)院住院治療，住院期間予硫酸鎂靜滴解痙，拉貝洛爾2片，口服，2次/d，降壓治療，白蛋白靜滴營養(yǎng)支持，地塞米松促胎肺成熟治療，孕婦水腫病情無好轉(zhuǎn)，遂于2016年11月12日，急診擬“孕2產(chǎn)1孕34周ROA/LOA，重度子癇前期”收入我院就診。入院體格檢查：體溫37℃，脈搏60次/min，呼吸19次/min，血壓166/94 mm Hg?；颊邿o頭痛頭暈，無視物模糊，無腹痛腹脹，無陰道流血流液，無畏寒發(fā)熱，無外陰瘙癢等不適，自覺胎動如常，查胎心129～140次/min，胎動好，雙下肢水腫+++。產(chǎn)科檢查：宮底高38 cm，腹圍110 cm，先露雙頭位，銜接浮。本院急診B超顯示無：宮內(nèi)孕，雙活胎，A胎臍帶繞頸一周。尿常規(guī)：尿蛋白+++。初步診斷：孕2產(chǎn)0，孕34周ROA/ROA待產(chǎn)，重度子癇前期，雙胎妊娠。入院后予降壓解痙治療，當(dāng)天20:33分急診行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血300 mL，術(shù)中予縮宮素20 U宮體注射，子宮收縮欠佳，予按摩子宮，卡貝100 ug靜推及安列克250 ug宮體注射，促進子宮收縮。尿量200 mL，色清。術(shù)中血壓波動較大，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房。約10 min后陰道出血100 mL，子宮質(zhì)硬，之后10 min再次出血380 mL，暗紅色伴血凝塊，予以卡孕栓2枚塞肛+欣母沛250 ug肌注促進宮縮。查血壓136/79 mm Hg，脈搏66次/min，呼吸18次/min，血氧飽和度98%。遂與手術(shù)室聯(lián)系行B超引導(dǎo)下陰宮腔球囊填塞術(shù)。術(shù)中術(shù)后出血共1800 mL，因“產(chǎn)后出血”擬輸血同型懸浮紅細胞4.5 U、冰凍血漿890 mL。白蛋白10 g靜滴、凝血酶原復(fù)合物400 IU靜滴、甲強龍80 mg靜推。后患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)觀察。急查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)9.2x109，中性粒細胞分類80.0%，淋巴細胞分類15.9%，紅細胞計數(shù)2.07x1012，血紅蛋白54.0 g/L。急診血生化示：總蛋白32.1 g/L，白蛋白20.9 g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白5.7 mg/L。繼續(xù)觀察患者生命體征，準(zhǔn)確計出入量。觀察有無胸悶心悸，有無腹痛腹脹情況。復(fù)查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)13.4x109，中性粒細胞分類88.1%，,血紅蛋白81.0 g/L。急診血生化示：總蛋白49.3 g/L，白蛋白34.0 g/L，超敏C-反應(yīng)蛋白92.0 mg/L。術(shù)后繼續(xù)補液支持和預(yù)防感染治療，患者住院18天，恢復(fù)良好出院。

2 護 理

2.1 病情觀察

術(shù)后密切觀察監(jiān)測患者生命體征，病情變化應(yīng)隨時記錄，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。術(shù)后6 h內(nèi)，每1 h測脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，6 h后改為每2 h監(jiān)測病情及生命體征。遵醫(yī)囑給予壓沙袋6 h。密切觀察子宮收縮及陰道流血情況，防止產(chǎn)后出血的可能。隨時準(zhǔn)備好搶救藥品、物品，配合醫(yī)生全力搶救。

2.2 心理護理

雙胎剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者會表現(xiàn)出緊張、焦慮、抑郁、恐慌等情緒，本次研究患者合并重度子癇前期，在這樣情況下，會使重度子癇前期加重，同時，緊張、焦慮不利于子宮收縮，不利于產(chǎn)后出血的治療。所以，術(shù)前要充分與患者做好溝通，完善術(shù)前準(zhǔn)備，使患者放心，避免不良情緒影響血壓的波動。術(shù)中隨時觀察患者情緒，有無頭痛、眼花、胸悶等不適主訴，警惕子癇發(fā)生的可能，并做好積極采取相應(yīng)的護理措施。

2.3 用藥護理

卡前列素氨丁三醇能明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血量，促進術(shù)后子宮復(fù)舊，本類患者產(chǎn)后子宮收縮不良，先予子宮按摩，未見成效，再予安列克1支宮體注射，卡孕栓2枚塞肛+欣母沛250 ug肌注促進宮縮。之后子宮收縮較前好轉(zhuǎn)。尤其是欣母沛不僅能減少術(shù)中出血量，而且術(shù)后2 h的出血量也明顯減少,是快速有效的子宮收縮劑。2000年加拿大產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南[3]已將其列為治療產(chǎn)后出血的主要藥物，2006年美國婦產(chǎn)科學(xué)會在關(guān)于產(chǎn)后出血的公報中將其列為產(chǎn)后出血治療的一線藥物[4]。

2.4 預(yù)防感染

2.4.1 剖宮產(chǎn)通常由于產(chǎn)后出血過多，導(dǎo)致機體的抵抗力不斷下降，很容易引發(fā)感染，應(yīng)給予大量抗生素治療。本次研究患者圍手術(shù)期予磷霉素4.0 g，靜滴，2次/d，預(yù)防感染，由于剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)后出血，貧血，且行宮腔填塞術(shù)，本身存在感染的風(fēng)險，故需加強抗感染治療。術(shù)后予大量抗生素預(yù)防感染。用藥期間，注意觀察患者生命體征及自覺癥狀，注意復(fù)查血常規(guī)、血生化的結(jié)果，以及體溫的變化。

2.4.2 出血制止后應(yīng)加強會陰護理，給予碘伏棉球會陰擦洗，2次/d，便盆專用，同時應(yīng)勤換內(nèi)褲與衛(wèi)生巾等，以便會陰隨時保持清潔，避免逆行性感染；做好導(dǎo)尿管的護理工作，確保引流管通暢，避免出現(xiàn)滑脫或者受壓，對尿色、尿性及尿量等進行觀察與記錄；觀察腹部切口敷料有無滲血、滲液，局部有無紅、腫、壓痛，如患者主訴持續(xù)疼痛應(yīng)及時報告醫(yī)生。

3 結(jié) 語

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的第一大原因[1]，雙胎合并重度子癇前期的孕產(chǎn)婦由于高血壓使胎盤底蛻膜層小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死，可發(fā)生胎盤血管破裂出血或微血栓形成，甚至胎盤早剝，是產(chǎn)后出血的極高危因素，所以，應(yīng)盡早識別和預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，確保母嬰安全。