老年慢性功能性便秘康復(fù)干預(yù)的效果

徐國(guó)會(huì) 蕭 楓 宋花玲 車 文 沈利巖 陳 一 鄭潔皎 陳秀恩 董 璐

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200040)

慢性功能性便秘(FC)是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，發(fā)病率為5%～15%〔1〕。由于該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，遠(yuǎn)期療效不理想，長(zhǎng)期用藥還可損害腸壁神經(jīng)，引起藥物依賴，影響患者的生活質(zhì)量〔2〕。本研究通過(guò)分析康復(fù)干預(yù)老年FC患者的療效和安全性，為防治老年FC，提高老年人生活質(zhì)量提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2013年2月至2015年6月于華東醫(yī)院就診的老年慢性FC患者112例，用SPSS18.0軟件隨機(jī)分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②符合羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程<6個(gè)月；②存在消化道器質(zhì)性疾?。虎廴硇约膊『退幬镆蛩匦员忝?；④有明顯的心腦血管疾病、內(nèi)分泌或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；⑤其他器質(zhì)性疾病或精神疾病者；⑥不能配合治療或完成研究者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：①未按原方案進(jìn)行治療；②觀察中增加服用影響胃腸動(dòng)力的藥物；③因不良事件中斷治療(不做療效統(tǒng)計(jì)，但仍納入安全性分析)；④受試者或醫(yī)生認(rèn)為不宜繼續(xù)治療。

1.2設(shè)計(jì) 采用前瞻性、單盲、隨機(jī)對(duì)照的臨床設(shè)計(jì)?；颊吆炇鹬橥鈺?shū)后按照隨機(jī)分組方案進(jìn)入治療組和對(duì)照組，估計(jì)的樣本量為112例，按1∶1比例,將患者隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組。

1.3治療方法 治療組在原有藥物和飲食治療基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)干預(yù)，對(duì)照組則維持原有的藥物和飲食等治療?？祻?fù)干預(yù)方法如下：

1.3.1物理因子治療 ①超聲治療：采用頻率800～1 000 kHz的超聲作用于腹部，移動(dòng)法，1 W/cm2,10 min/次，1次/d。②音頻電刺激治療：電極于腹部?jī)蓚?cè)并置，耐受量，20 min/次，1次/d。

1.3.2運(yùn)動(dòng)療法 ①促進(jìn)腸道生理運(yùn)動(dòng)：餐后手膝位俯臥，柔和前后晃動(dòng)2 min、左右晃動(dòng)2 min，然后以腹部為中心順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)3 min，每次間隔休息1 min，1個(gè)循環(huán)為1組，2組/次，2次/d。②律動(dòng)療法(全身垂直律動(dòng)療法)：雙腿自然站立,頻率3～10 Hz,時(shí)間15 min,1次/d。每周根據(jù)患者的耐受程度調(diào)整律動(dòng)頻率和時(shí)間。上述治療5次/w，共2個(gè)月。

1.4療效觀察指標(biāo)

1.4.1生活質(zhì)量評(píng)分 采用中文版便秘相關(guān)生活質(zhì)量問(wèn)卷(PAC-QOL)進(jìn)行評(píng)定〔3〕。PAC-QOL量表包括28個(gè)條目，從4個(gè)維度，即生理(條目1～4)、社會(huì)心理(條目5～12)、擔(dān)憂(條目13～23)、滿意度(條目24～28)方面對(duì)生活質(zhì)量進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)。采用5級(jí)評(píng)分，按程度從“不全是”、“有點(diǎn)”、“中度”、“較嚴(yán)重”到“重度”，分別給予1～5分，最后取各項(xiàng)目的平均分。

1.4.2大便性狀及相關(guān)癥狀評(píng)分 以問(wèn)卷形式記錄有效排便次數(shù)、大便性狀。性狀參考Bristol糞便性狀量表〔2,4〕，同時(shí)記錄患者治療前后每周排便次數(shù)、每日排便時(shí)間等。便秘腹痛癥狀以視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)記錄。

1.5血漿P物質(zhì)(SP)和血管活性腸肽(VIP)水平 分別于治療前和治療結(jié)束后1 w內(nèi)采用放射免疫法測(cè)定兩組血漿SP和VIP水平(美國(guó)Zymed公司的SP、VIP 免疫組化試劑盒)。

1.6安全性分析 治療過(guò)程中記錄兩組不良反應(yīng)，于治療前和治療結(jié)束后1個(gè)月內(nèi)隨訪觀察血常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及心電圖等輔助檢查。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 112例受試者進(jìn)入研究，男62例，女50例，年齡65～90歲，平均(72.58±8.52)歲，病程0.9～18年。其中，對(duì)照組因遷往外地失訪4例、因發(fā)生腸道以外相關(guān)疾病失訪2例、因行動(dòng)不便失訪3例，共失訪9例，失訪率8%；治療組因遷往外地失訪5例、因發(fā)生腸道以外相關(guān)疾病失訪4例、因行動(dòng)不便失訪3例，共失訪12例，失訪率11%。完成本研究的患者共91例，其中治療組44例，男24例，女20例，平均年齡(70.50±5.80)歲，平均病程(5.23±2.29)年；對(duì)照組47例，男26例，女21例，平均年齡(71.28±4.98)歲，平均病程(4.87±2.41)年。比較兩組年齡、性別、病程、治療前癥狀評(píng)分(包括PAC-QOL量表評(píng)分、Bristol評(píng)分、排便時(shí)間、次數(shù))、通便藥物服用情況及血漿SP、VIP水平，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組資料具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前一般情況比較

2.2臨床療效比較 治療前后，治療組的排便時(shí)間〔(15.56±3.72)min vs (9.56±2.91)min，t=10.22，P=0.02〕、VAS〔(35.32±9.52)分 vs (15.45±6.52)分，t=8.28，P=0.03〕及PAC-QOL評(píng)分〔(3.42±0.62)分vs(1.42±0.44)分，t=12.12，P=0.004〕明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療前后對(duì)照組的排便時(shí)間〔(16.21±3.83)min vs (12.36±3.02) min，t=7.21，P=0.04〕、VAS〔(33.32±10.65)分 vs (22.97±8.16)分，t=8.51，P=0.03〕及PAC-QOL評(píng)分〔(3.26±0.67)分vs (2.25±0.51)分，t=11.02，P=0.02〕均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組排便時(shí)間、VAS及PAC-QOL評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.03、0.02及0.02。

治療后，治療組的排便次數(shù)〔(2.11±0.89)次 vs (6.34±2.15)次，t=15.22，P=0.002〕及Bristol〔(2.12±0.76)分 vs (4.38±1.24)分，t=13.45，P=0.001〕明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組的排便次數(shù)〔(2.23±0.92)分 vs (4.05±1.86)分，t=8.12，P=0.03〕及Bristol評(píng)分〔(1.98±0.91)分 vs (3.02±1.06)分，t=9.19，P=0.04〕上升，也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后兩組排便次數(shù)及Bristol比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值分別為0.02和0.04，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3治療前后SP、VIP變化 經(jīng)過(guò)2個(gè)月治療后，治療組血漿SP升高〔(42.65±8.77)ng/L vs (48.56±9.38) ng/L,t=5.84,P=0.003〕，明顯高于對(duì)照組〔(40.12±5.68) ng/L vs (41.12±5.45) ng/L,t=1.73,P=0.47〕。血漿VIP水平降低〔(29.45±5.32) ng/L vs (24.72±7.16) ng/L,t=3.30,P=0.035〕，明顯低于對(duì)照組〔(31.28±5.85) ng/L vs (28.55±4.22) ng/L,t=1.51,P=0.16〕。兩組治療后血漿SP和VIP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P為0.015和0.027)。

2.4不良反應(yīng) 兩組均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

FC是多種原因引起的老年人常見(jiàn)病癥之一〔5〕，可導(dǎo)致腹脹、腹痛、頭痛、頭暈及食欲不振等。老年人如果排便用力，還可使腹內(nèi)壓增加，心臟負(fù)荷加重，出現(xiàn)心肌缺血、氧耗增加，從而導(dǎo)致心律失常、腦卒中等嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致死〔6〕；長(zhǎng)期濫用通便藥還可造成瀉藥結(jié)腸，大腸黑變病〔7〕。有報(bào)道稱便秘導(dǎo)致的病死率約為18.12%〔8〕。越來(lái)越多的研究證實(shí)，年齡是FC的高危因素〔9〕，隨著增齡FC患病率增高，60～64歲患病率為8.7%，85歲以上人群高達(dá)19.5%。結(jié)腸傳輸減慢，排便動(dòng)力障礙及腸神經(jīng)肌肉病變是老年FC的主要原因〔1〕。老年患者因年老體弱，腸平滑肌萎縮、張力減退或膈肌、腹肌、提肛肌萎縮，導(dǎo)致結(jié)腸無(wú)力或排便動(dòng)力缺乏。老年人運(yùn)動(dòng)減少，對(duì)渴、餓的反應(yīng)下降，飲水及進(jìn)食明顯減少，再加之咀嚼能力差，食物中纖維素缺乏，本身活動(dòng)又減少，使腸壁缺乏刺激，使腸內(nèi)容物傳輸減慢〔1,8〕。

人體組織對(duì)超聲有較大吸收力。超聲可增加腸神經(jīng)和平滑肌細(xì)胞的胞質(zhì)流動(dòng)，產(chǎn)生細(xì)胞震蕩，從而產(chǎn)生細(xì)胞“內(nèi)按摩”作用。較低能量的超聲(0.5 W/cm2)可以刺激腸道壁內(nèi)和肌間神經(jīng)叢，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，調(diào)節(jié)FC患者腸道功能有巨大的優(yōu)勢(shì)。中頻電療亦具鎮(zhèn)痛、消炎、散解粘連的作用。超聲合并音頻電治療，效應(yīng)可以疊加〔9〕，明顯增加平滑肌收縮功能。

合適的運(yùn)動(dòng)治療有利于改善腸道動(dòng)力平衡，尤其是振動(dòng)訓(xùn)練的治療效果，是近期在康復(fù)醫(yī)療領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)〔10〕。低頻振動(dòng)可以調(diào)節(jié)FC患者腸道的壓力平衡，并可能和腸道蠕動(dòng)產(chǎn)生共振〔11,12〕，促進(jìn)腸道傳輸功能，從而減輕FC的臨床癥狀。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，腸道康復(fù)的介入可以顯著改善老年功能性便秘患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

目前認(rèn)為，慢性FC的發(fā)病機(jī)制與胃腸激素的異常分泌密切相關(guān)，其中SP和VIP是機(jī)體重要的胃腸動(dòng)力激素〔13,14〕。前者是興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，為體內(nèi)最強(qiáng)的消化道平滑肌的興奮物質(zhì)；后者是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。VIP和 P物質(zhì)分泌異常，可能便腸內(nèi)容物有效推進(jìn)運(yùn)動(dòng)減弱，導(dǎo)致便秘的發(fā)生。本研究經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療后，治療組血漿SP水平上升，高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符〔15〕，提示這可能是其治療便秘有效的原因之一。VIP水平增高可松弛胃腸道平滑肌、抑制結(jié)腸和直腸的緊張性，以致蠕動(dòng)性收縮減少，導(dǎo)致便秘。本研究中治療組患者血漿VIP水平治療后降，低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致〔14,15〕。由此認(rèn)為，康復(fù)干預(yù)老年FC，改善胃腸激素平衡是其作用機(jī)制之一?？祻?fù)治療通過(guò)促進(jìn)體內(nèi)SP釋放、減少VIP合成，刺激胃腸收縮運(yùn)動(dòng)，提高胃腸道動(dòng)力，加快胃腸排空速度，從而促進(jìn)腸道內(nèi)容物的排出，達(dá)到治療的目的。