肺腺纖維瘤臨床病理分析

洪 琴 易 韋 張著學(xué) 陳 祎 文建力 涂貴蘭 甘昌玉

(貴州省人民醫(yī)院病理科，貴州 貴陽(yáng) 550002)

肺腺纖維瘤一種發(fā)生于肺內(nèi)罕見(jiàn)的良性腫瘤〔1〕，由上皮和間葉成分混合構(gòu)成。關(guān)于腫瘤的組織學(xué)起源目前尚有爭(zhēng)議，Scarff等〔2〕認(rèn)為是軟骨性錯(cuò)構(gòu)瘤；趙妉勃〔3〕認(rèn)為可能是一種未成熟形式的肺錯(cuò)構(gòu)瘤；李偉華等〔4〕對(duì)19例肺錯(cuò)構(gòu)瘤進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其中1例缺乏軟骨脂肪及骨組織而將其歸為肺錯(cuò)構(gòu)瘤的腺纖維瘤型；Bateson等〔5，6〕認(rèn)為腫瘤是由支氣管壁間葉組織過(guò)度增生所形成；Cavazza等〔7〕提出腫瘤可能是肺孤立性纖維性腫瘤的一種具有假乳頭結(jié)構(gòu)的特殊變型。經(jīng)檢索，1993～2015年國(guó)內(nèi)外僅9篇文獻(xiàn)報(bào)道，僅見(jiàn)13例病例〔1,3,8～14〕，本文報(bào)道2例肺腺纖維瘤并復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。

1 材料與方法

1.1材料 收集貴州省人民醫(yī)院2010～2015年病理診斷為肺腺纖維瘤病例2例。

1.2方法 手術(shù)切除冰凍組織及凍剩組織4%中性甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋，分別進(jìn)行HE染色、免疫組織化學(xué)染色(EliVisionTM法)，一抗有廣譜CK、TTF-1、CK7、EMA、NapsinA、Ki67、 Vimentin、SMA、 Desmin、S-100均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 病例1：患者女性，74歲，既往健康狀況良好，無(wú)腫瘤史及吸煙史，因體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位1個(gè)月余入院，胸部CT示右下肺后基底段類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，考慮良性結(jié)節(jié)(圖1)；血清腫瘤標(biāo)記物篩查均陰性。行右下肺腫塊楔形切除術(shù)。術(shù)后隨訪22個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。病例2：患者女性，40歲，既往健康狀況良好，無(wú)腫瘤史及吸煙史，因咳嗽咳痰伴痰中帶血1個(gè)月余，胸部CT示左肺上葉見(jiàn)一類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影，邊緣光滑，其內(nèi)密度較均勻；血清腫瘤標(biāo)記物篩查均陰性。行左肺上葉切除。術(shù)后16個(gè)月隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)。

2.2病理改變 例1巨檢：肺葉組織一塊，中央見(jiàn)切面灰白結(jié)節(jié)一枚，大小2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，剖面灰白實(shí)性質(zhì)地中等，與周?chē)谓M織分界清楚。例2巨檢：肺組織一葉，距支氣管切緣約4 cm處見(jiàn)一灰白包塊，大小約2 cm×2 cm×1 cm，切面灰白實(shí)性質(zhì)地中等。鏡下腫瘤均邊界較清，無(wú)包膜，腫瘤由上皮及間葉成分構(gòu)成，上皮為單層立方上皮，胞質(zhì)多呈空泡狀，未見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)黏液，胞核大而圓，細(xì)胞大小一致，分化好，未見(jiàn)核分裂及壞死，排列成大小不等腺樣或裂隙狀(圖2)，間質(zhì)為增生成纖維細(xì)胞及肌成纖維細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞多呈梭形，輪廓不清，無(wú)異型性，部分玻璃樣變性，形態(tài)學(xué)與乳腺纖維腺瘤類(lèi)似。

圖1 增強(qiáng)CT示右下肺后基底段類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影

2.3免疫組織化學(xué)染色 2例上皮成分：廣譜CK、TTF-1(圖3)、CK7、EMA、NapsinA均為陽(yáng)性，Ki67<5%；間質(zhì)成分：Vimentin、SMA(圖4)均為陽(yáng)性，Desmin、S-100均陰性。

圖2 裂隙狀上皮結(jié)構(gòu)及玻璃樣變纖維組織(HE，200)

圖3 TTF-1 上皮成分陽(yáng)性 EliVsionTM法(×200)

圖4 SMA間質(zhì)成分陽(yáng)性 EliVisionTM法(×200)

3 討 論

肺腺纖維瘤亦名肺纖維腺瘤〔15〕，是一種發(fā)生于肺內(nèi)的極罕見(jiàn)的良性腫瘤，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外累計(jì)報(bào)道13例病例〔1，3,8,9～14〕?；颊吣挲g從25～62歲(平均約45歲)；一般無(wú)明顯臨床癥狀，多在體檢或因咳嗽咳痰進(jìn)行影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)；病變多位于左肺(9例)，其次為右肺(4例)；腫瘤均為單發(fā)孤立性的圓形，卵圓形或結(jié)節(jié)狀腫塊，常位于胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)；腫瘤切面?；野讓?shí)性質(zhì)韌，與周?chē)谓M織之間的界限較為清楚，腫瘤直徑0.8～10.0 cm，平均約2.9 cm，有或無(wú)包膜。光鏡下可見(jiàn)腫瘤呼吸型上皮在間葉成分小葉間形成裂隙，腺樣區(qū)域上皮呈立方或柱狀，形成乳頭狀結(jié)構(gòu)，腺細(xì)胞大小較一致，核呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富嗜酸，偶見(jiàn)囊性空泡，腔內(nèi)有少許脫屑細(xì)胞及嗜酸性分泌物，免疫組化標(biāo)記顯示上皮成分表達(dá)廣譜CK、TTF-1、CK7、EMA、NapsinA，提示腫瘤的上皮成分來(lái)源于呼吸道；間質(zhì)疏松淡染黏液樣，細(xì)胞呈梭形，免疫組化標(biāo)記顯示間質(zhì)成分表達(dá)Vimentin、SMA，不表達(dá)Desmin、S-100，提示腫瘤的間質(zhì)成分為纖維結(jié)締組織，不含平滑肌及脂肪成分；高倍鏡觀察發(fā)現(xiàn)上皮和間質(zhì)細(xì)胞成分中無(wú)非典型性和核分裂像。組織切片、HE染色并光鏡觀察發(fā)現(xiàn)，本次報(bào)道的2例腫瘤內(nèi)均有由立方形或柱狀上皮細(xì)胞排列而成的復(fù)雜腺樣結(jié)構(gòu)，之間為增生的纖維母細(xì)胞樣細(xì)胞，縱橫交錯(cuò)呈束狀排列，上皮及間質(zhì)細(xì)胞異型性均不明顯，均未見(jiàn)核分裂，未見(jiàn)平滑肌、脂肪及軟骨等成分，且本次報(bào)道的2例免疫組化結(jié)果基本與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔1,3,8,9～14〕。因此，本次報(bào)道的2例腫瘤較符合肺腺纖維瘤的病理改變。另外，文獻(xiàn)中病例術(shù)后回訪均未見(jiàn)復(fù)發(fā) ，本次報(bào)道的2例術(shù)后回訪16～22個(gè)月均未見(jiàn)復(fù)發(fā)，支持其生物學(xué)行為為良性。

關(guān)于腫瘤的組織學(xué)起源目前尚有爭(zhēng)議，不少學(xué)者認(rèn)為與肺錯(cuò)構(gòu)瘤關(guān)系密切，可能是肺錯(cuò)構(gòu)瘤的一種類(lèi)型或是其一種未成熟的形式〔2～4〕。肺錯(cuò)構(gòu)瘤是最常見(jiàn)的肺良性腫瘤，約占全部肺腫瘤的75%，還可根據(jù)其主要成分分為軟骨瘤型、平滑肌瘤型、肺纖維瘤型、纖維平滑肌瘤型〔16〕，肺纖維瘤型鏡下可見(jiàn)增生的纖維組織中夾雜裂隙狀的呼吸型上皮，缺乏軟骨、脂肪及骨組織，腫瘤中呼吸型上皮成分TTF-1為陽(yáng)性，間葉成分Vimentin及SMA為陽(yáng)性，本次報(bào)道的2例與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔4〕。因此，結(jié)合病理特點(diǎn)及免疫組化標(biāo)記結(jié)果，本次報(bào)道的2例較符合肺錯(cuò)構(gòu)瘤的腺纖維瘤型的病理改變。肺腺纖維癌的鑒別診斷：①肺錯(cuò)構(gòu)瘤其他類(lèi)型(軟骨瘤型、平滑肌瘤型、纖維平滑肌瘤型)：鏡下主要為分葉狀的成熟的軟骨組織，被不同間葉成分(軟骨、脂肪、結(jié)締組織、平滑肌及纖維血管)圍繞，腫瘤的組成成分多樣〔17〕，X線顯示肺邊緣類(lèi)圓形結(jié)節(jié)，有時(shí)可見(jiàn)“爆米花樣鈣化”〔18〕，本次報(bào)道的2例，腫瘤的間葉成分不表達(dá)Desmin及S-100，未發(fā)現(xiàn)軟骨、脂肪及平滑肌成分，故可排除；②細(xì)支氣管肺泡癌：少數(shù)可有乳頭狀結(jié)構(gòu)，被覆單層上皮且與肺腺纖維瘤上皮成分免疫組化表達(dá)相似，但前者瘤細(xì)胞可出現(xiàn)不同程度異型性，核及核仁增大，排列紊亂，核分裂可見(jiàn)〔19〕，且后者細(xì)胞分化良好，未見(jiàn)核分裂像，增殖指數(shù)低(Ki-67<5%)；③肺炎癥性肌纖維母細(xì)胞瘤：鏡下可見(jiàn)支氣管上皮周?chē)休^多慢性炎細(xì)胞(漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞等)彌漫浸潤(rùn)，并可見(jiàn)灶性分布的泡沫細(xì)胞，由于腫瘤具有局部侵襲性，瘤細(xì)胞可見(jiàn)異型性，存在惡性潛能及復(fù)發(fā)的可能性〔20〕；④肺硬化性血管瘤：鏡下可見(jiàn)瘤細(xì)胞由表面細(xì)胞和圓形細(xì)胞構(gòu)成，形態(tài)多變，可形成乳頭狀增生區(qū)、實(shí)性的片狀區(qū)域、出血區(qū)及纖維組織增生形成的硬化區(qū)域，圓形瘤細(xì)胞可伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化，因此免疫組化染色可見(jiàn)瘤細(xì)胞表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記(CgA、Syn等)〔21〕，肺腺纖維瘤由腺樣、裂隙狀上皮結(jié)構(gòu)及玻璃樣變纖維間質(zhì)構(gòu)成，無(wú)圓形瘤細(xì)胞成分；⑤機(jī)化性肺炎：常繼發(fā)于肺炎沒(méi)能完全吸收而機(jī)化(肉質(zhì)變)，多有發(fā)燒咳嗽及肺炎病史，不是腫瘤，鏡下可見(jiàn)肺結(jié)構(gòu)大致正常，病變呈片狀分布，肺泡間隔增寬，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)成纖維細(xì)胞，肌成纖維細(xì)胞和疏松的結(jié)締組織填塞及富含脂質(zhì)的泡沫樣巨噬細(xì)胞沉積，并有小氣道疏松纖維肉芽腫沿肺泡腔延伸〔22〕，有時(shí)肺腺纖維瘤與機(jī)化性肺炎較難鑒別，主要結(jié)合病史、影像學(xué)資料、免疫組化標(biāo)記等方面綜合考慮。⑥肺孤立性纖維性腫瘤：纖維組織呈車(chē)輔狀排列，瘤內(nèi)沒(méi)有裂隙狀呼吸型上皮〔4〕。

綜上所述，肺腺纖維瘤是一種罕見(jiàn)的發(fā)生在肺實(shí)質(zhì)的良性腫瘤，目前文獻(xiàn)報(bào)道僅13例，臨床上容易與其他一些腫瘤混淆，性質(zhì)判斷困難，病理上有其特征的改變，關(guān)于腫瘤的組織學(xué)起源有待進(jìn)一步探討。