短期胰島素泵治療對老年2型糖尿病患者血糖波動及C反應(yīng)蛋白水平的影響

李艷華 李 濤 張 巖 孫立娟

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長春 130033)

有研究〔1，2〕表明，波動性高血糖對于糖尿病(DM)慢性并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展所起到的不良作用，相較于持續(xù)高血糖更為顯著，引起這一現(xiàn)象的原因可能與血糖波動誘發(fā)炎性反應(yīng)有關(guān)。DM控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)研究結(jié)果雖然明確了糖化血紅蛋白(HbA1c)和DM慢性并發(fā)癥之間的密切關(guān)系，確立了HbA1c是反映DM患者血糖長期控制情況的金標(biāo)準(zhǔn)，但依據(jù)現(xiàn)在更多的研究〔3〕發(fā)現(xiàn)，僅用HbA1c評估DM患者的血糖控制情況是比較局限的，大血管并發(fā)癥等還與血糖的波動有密切的關(guān)系，血糖水平的不穩(wěn)定對DM慢性并發(fā)癥危險(xiǎn)性的影響甚至可能超過血糖的絕對水平。有學(xué)者提出〔4，5〕，平均血糖波動幅度(MAGE)不依賴于整體血糖水平，可以更好地反映DM 患者日內(nèi)血糖的波動變化，是目前評估血糖波動的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)文獻(xiàn)〔6〕及專家共識，對于需要應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療的DM患者，有兩種治療方案可供選擇：應(yīng)用胰島素泵連續(xù)皮下胰島素輸注和傳統(tǒng)的胰島素多次皮下注射。應(yīng)用胰島素泵可以模擬生理性胰島素分泌，持續(xù)給患者皮下輸注胰島素，與傳統(tǒng)方法相比具有更靈活方便的給藥方式。本文應(yīng)用胰島素泵和胰島素多次皮下注射治療老年2型糖尿病 (T2DM)，觀察兩種方法治療老年T2DM患者的血糖波動及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平變化。

1 資料與方法

1.1資料 選取2016年1月至2017年4月吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的新診斷老年T2DM患者87例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥65歲，HbA1c>9%且同意接受胰島素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。桓文I功能不全；近期有感染、手術(shù)、外傷等應(yīng)激狀態(tài)；近期應(yīng)用過影響糖代謝的藥物。隨機(jī)法將其分為實(shí)驗(yàn)組(44例)及對照組(43例)。

1.2方法 實(shí)驗(yàn)組皮下埋置輸注管后短期給予胰島素泵治療(Medtronic712)：連續(xù)給予短效胰島素(諾和銳)基礎(chǔ)用量，3餐前分別給予餐前大劑量，基礎(chǔ)用量為以小時(shí)為單位持續(xù)輸注胰島素，通常為全天總量的50%，其余50%平均分配到3餐前，根據(jù)血糖情況酌情調(diào)整劑量；1個(gè)月后按照前1 d胰島素用量更換為多次皮下注射，并繼續(xù)治療2個(gè)月。對照組分別于3餐前皮下注射諾和銳，并根據(jù)睡前及空腹血糖(FPG)水平，睡前給予注射甘精胰島素(來得時(shí))，連續(xù)治療3個(gè)月，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量。應(yīng)用連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(Continuous Blood Glucose Monitoring System)監(jiān)測血糖，入組前3 d及治療3個(gè)月時(shí)的后3 d分別連續(xù)監(jiān)測72 h，其他時(shí)間應(yīng)用指尖監(jiān)測血糖；血糖控制目標(biāo)：餐前血糖<8 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。

1.3觀察指標(biāo) 記錄兩組一般資料(性別、年齡、病程)，治療前及治療3個(gè)月時(shí)的FPG、HbA1c及CRP；應(yīng)用CGMS評估患者的MAGE、最大血糖波動中角度(MMBG)和低血糖的發(fā)生情況(低血糖標(biāo)準(zhǔn)為≤4.0 mmol/L)，胰島素用量。同時(shí)記錄兩組患者血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行χ2或t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前臨床資料比較 兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組治療前FPG、MMBG、MAGE、HbA1c及CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組治療3個(gè)月時(shí)指標(biāo)比較 治療3個(gè)月時(shí)兩組FPG、MMBG、MAGE、HbA1c、胰島素用量、低血糖發(fā)生率、CRP水平相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療初始階段實(shí)驗(yàn)組血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間較對照組明顯縮短，胰島素用量較對照組小。見表2。

表1 兩組一般資料及血糖情況比較

表2 治療前、治療3個(gè)月時(shí)各指標(biāo)比較

與本組治療前比較：1)P<0.05；與對照組治療后比較：2)P<0.05

3 討 論

DM是一種以慢性高血糖為主要特征的可引起多種并發(fā)癥的代謝性疾病，對人體的危害大，是失明、腎衰竭、心臟病發(fā)作、中風(fēng)和下肢截肢的主要病因之一。WHO預(yù)測，10年之后，DM將成為第七位主要死因。老年DM患者因受心理因素、不良生活習(xí)慣、記憶和認(rèn)知能力下降、行動不便、體力不支或經(jīng)濟(jì)條件受限等諸多因素的影響，往往對治療依從性差，更易導(dǎo)致血糖波動大，且易發(fā)生低血糖，臨床治療效果不理想。因此對于老年T2DM患者來說，一個(gè)安全、有效降糖方案的選擇尤為重要。

正常人血糖存在一定的波動，三餐后胃腸道吸收碳水化合物引起三個(gè)大高峰，但血糖一般不高于7.8 mmol/L，并在2～3 h內(nèi)恢復(fù)至餐前水平。黎明期間的肝糖輸出及升糖激素分泌引起另一個(gè)小高峰。即便如此，正常人血糖曲線仍相對平緩，波動幅度較小。而T2DM患者血糖波動性相對于正常人明顯增大，主要表現(xiàn)為餐后高血糖、血糖波動幅度明顯增大、血糖水平整體升高及多種原因?qū)е碌牡脱?。在老年T2DM患者身上，這種現(xiàn)象表現(xiàn)得更加明顯。血糖的波動較慢性高血糖給T2DM患者帶來的影響甚至更為嚴(yán)重。近年來，許多研究表明，血糖波動參與誘發(fā)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，激活核因子(NF)-κB等細(xì)胞因子〔7，8〕，進(jìn)而調(diào)控多種炎性因子，如白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α等，進(jìn)而激活CRP的表達(dá)〔9〕，并且通過炎性反應(yīng)的級聯(lián)效應(yīng)，參與炎性反應(yīng)，這一系列炎性反應(yīng)參與了微血管病變的發(fā)生發(fā)展。因此在血糖調(diào)控方面，不僅要求降糖，更應(yīng)注意平穩(wěn)降糖。胰島素泵是近些年越來越普及的，采用人工智能方法控制的胰島素輸注裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式調(diào)控血糖。胰島素泵以可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方式，模擬體內(nèi)生理胰島素分泌曲線，并減少多次皮下注射胰島素給患者帶來的痛苦，增加患者依從性，從而控制高血糖。本次研究顯示，無論從對高血糖的控制上，還是從血糖波動的角度出發(fā)，甚至從減輕氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)方面，胰島素泵均可使患者長期獲益。胰島素泵治療有利于老年T2DM患者血糖的改善，并有效地減少血糖波動，減輕氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)。