股骨頸骨折后股骨頭后傾對(duì)內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)率的影響

邵永科，施松青，袁耀

隨著中國(guó)老齡化的進(jìn)程，老齡人口 越來(lái)越多，各種不可控因素導(dǎo)致股骨頸骨折。有研究表明，股骨頸骨折的發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[1]。股骨頸骨折后常規(guī)治療方法包括保守治療及手術(shù)治療，而手術(shù)治療又包括內(nèi)固定保髖手術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前非移位型股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)通常使用空心釘三釘固定[2]。內(nèi)固定術(shù)后手術(shù)失敗需要再次手術(shù)的危險(xiǎn)因素一直是骨科醫(yī)生關(guān)注的問(wèn)題，其中股骨頭后傾認(rèn)為是再手術(shù)的危險(xiǎn)因素[3]，但也有學(xué)者提出提出截然不同的想法[4]。這兩個(gè)研究都是使用側(cè)位平片上測(cè)量股骨頭后傾角，本研究采用CT三維重建測(cè)量股骨頭后傾角，以研究股骨頭后傾對(duì)再手術(shù)率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省余姚市人民醫(yī)院2014年4月至2017年4月收治新鮮股骨頸骨折249例，其中非移位型骨折132例，行閉合復(fù)位三釘固定的患者為117例。最終102例納入研究，入選患者均為接受隨訪達(dá)1年且術(shù)前行髖關(guān)節(jié)三維重建的老年患者（年齡≥60歲）。其中男28例，女74例；年齡60～88歲。Gaden分型Ⅰ型41例，Ⅱ型62例。

1.2 方法 所有患者均在術(shù)前行CT平掃及三維重建，受傷后48h內(nèi)（≤24 h 27例，24～48 h 75例）在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或者全身麻醉下應(yīng)用牽引床采用外側(cè)小切口，行閉合復(fù)位空心釘三釘固定，主刀醫(yī)生均為本院關(guān)節(jié)四肢外科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，術(shù)后床上指導(dǎo)功能鍛煉，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁忌下床負(fù)重，定期隨訪（術(shù)后前3個(gè)月每月1次，后面3個(gè)月1次），復(fù)查患髖正側(cè)位片進(jìn)行評(píng)估。CT圖像以DICOM格式儲(chǔ)存，導(dǎo)入MIMICS軟件后三維重建，通過(guò)旋轉(zhuǎn)平移矯正后成標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位示圖后測(cè)量股骨頭后傾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，應(yīng)用單因素分析及Logistic回歸分析比較相關(guān)危險(xiǎn)因素。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

102例患者在1年的隨訪期內(nèi)再次手術(shù)17例（16.7%），其中股骨頸不愈合后內(nèi)固定松動(dòng)脫出7例，單純不愈合4例，股骨頭壞死5例，1例內(nèi)固定進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。單因素分析顯示Gaden分型、骨折后手術(shù)時(shí)間、股骨頭后傾角是再次手術(shù)的影響因素（均＜ 0.05）。Logistics回歸分析顯示股骨頭后傾角是再次手術(shù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（＜0.05），股骨頭后傾角≥20°再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)是＜20°的5.008倍（=5.008，95%：1.578～15.895=0.006）。見(jiàn)表1～ 2。

3 討論

股骨頸骨折的分型方法很多，使用最多的目前仍然是Garden分型，在區(qū)分移位與非移位骨折相對(duì)可靠。然而，非移位骨折中 GardenⅠ型和 GardenⅡ型有大量研究表明很難區(qū)分，不同骨科醫(yī)生之間判別此分型相符率很低，通過(guò)CT研究也發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折基本都是完全骨折，即GardenⅡ型[2,5]。本研究對(duì)象為穩(wěn)定型股骨頸骨折，對(duì)GardenⅠ型與Ⅱ型進(jìn)行了區(qū)分研究，并做Logistics回歸分析，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)是術(shù)后再手術(shù)率的危險(xiǎn)因素。因此，在臨床工作及研究時(shí)對(duì)于區(qū)分GardenⅠ型與Ⅱ型并沒(méi)有那么重要。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后再次手術(shù)的原因很多，主要為股骨頸骨折不愈合、股骨頭壞死、內(nèi)固定松動(dòng)穿至髖關(guān)節(jié)或退至軟組織引起疼痛不適、淺表組織感染或者深部感染。本研究主要并發(fā)癥為骨折不愈合和股骨頭壞死，發(fā)生率為16.7%，這和其他研究較符合[5-6]。

表1 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后再次手術(shù)影響因素的單因素分析

表2 股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后再次手術(shù)影響因素的多因素Logistic回歸分析

評(píng)判股骨頸骨折的對(duì)位對(duì)線關(guān)系，一般都在髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片上，因股骨頸有頸干角及前傾角的解剖因素存在，股骨頭受力最大部位為前上方，結(jié)合受傷機(jī)制使股骨頸骨折后常引起股骨頭后傾。筆者認(rèn)為股骨頸骨折患者髖部疼痛較劇，且多為老齡患者，拍攝髖關(guān)節(jié)平片配合度差，真正能獲得側(cè)位片較困難，常常為斜位片。而此研究使用三維CT成像技術(shù)及Mimics軟件，則可通過(guò)自由旋轉(zhuǎn)平移，能真正在側(cè)位觀察股骨頭后傾，故可以較準(zhǔn)確測(cè)量股骨頭后傾角。本組通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角平均為15.3°，較平片測(cè)量平均數(shù)值大，可能是因?yàn)镃T更能準(zhǔn)確測(cè)量股骨頭后傾角所致。

綜上所述，股骨頭后傾角度過(guò)大（≥20°）是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后再手術(shù)的危險(xiǎn)因素。此研究亦有相關(guān)不足，如不是前瞻性研究，沒(méi)有考慮內(nèi)固定術(shù)后骨折復(fù)位情況、負(fù)重時(shí)間、內(nèi)固定物位置、手術(shù)時(shí)間、反復(fù)復(fù)位打釘?shù)认嚓P(guān)因素。