快速康復(fù)外科聯(lián)合微創(chuàng)探查術(shù)在膽總管結(jié)石患者中的應(yīng)用

徐王磊

加速康復(fù)外科（FTS）是指將有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施結(jié)合在一起，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，以達(dá)到降低手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激的目的，從而加速患者康復(fù)[1-2]。與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較，膽總管結(jié)石患者采腹腔鏡膽總管探查術(shù)（LCBDE）具有損傷小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。隨著腹腔鏡膽總管探查術(shù)技術(shù)的成熟，目前被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用于膽總管結(jié)石的患者[4-5]。為了進(jìn)一步提高LCBDE的臨床效果，本研究將FTS理念應(yīng)用于行 LCBDE治療膽總管結(jié)石患者，取得了良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧波市中醫(yī)院2013年1月至2014年12月收治的膽總管結(jié)石患者82例。其中男34例，女48例，平均年齡（52.7±8.6）歲。入選患者術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查（彩色多普勒超聲、CT或MRCP）結(jié)果提示膽總管結(jié)石伴或不伴膽囊結(jié)石，單個(gè)膽總管結(jié)石直徑≤1.5cm，膽總管直徑范圍在10.3～26.3 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合腹腔鏡探查術(shù)指征者，如膽總管結(jié)石＞1.5cm、鑄型結(jié)石難以取出者。（2）排除已發(fā)生急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎或嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）排除合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或肝葉嚴(yán)重纖維化萎縮者；（4）排除中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組男 18例，女 23例；平均年齡（53.1±10.5）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.1±2.9）kg/m2；合并高血壓 6 例，糖尿病4例，吸煙2例。觀察組男16例，女25例；平均年齡（51.9±11.4）歲；平均BMI（23.8±3.3）kg/m2；合并高血壓 5 例，糖尿病3例，吸煙2例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 兩組均由腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生采用腹腔鏡膽總管結(jié)石探查術(shù)。根據(jù)患者具體情況采用三孔或四孔法，先游離膽囊三角，用鈦夾切斷膽囊動(dòng)脈，充分暴露膽總管，切開探查，術(shù)中采用膽道鏡、取石網(wǎng)籃取石，確認(rèn)結(jié)石取凈且膽總管遠(yuǎn)端通暢無狹窄后，放置T管或一期縫合；最后切除膽囊、腹腔沖洗、放置引流，完成手術(shù)。

1.2.2 圍手術(shù)期干預(yù) 對(duì)照組圍術(shù)期予常規(guī)治療措施，主要包括術(shù)前常規(guī)口頭宣教，囑患者術(shù)前12 h禁食、禁水，術(shù)前晚灌腸；推入手術(shù)室麻醉前留置胃管和尿管。術(shù)中采用吸入性全麻。術(shù)后根據(jù)患者疼痛情況給予鎮(zhèn)痛藥肌肉注射或靜脈滴注；患者肛門排氣后，拔除胃管和尿管，開始進(jìn)食。

觀察組在常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上行FTS。術(shù)前詳細(xì)告知患者手術(shù)計(jì)劃及術(shù)后康復(fù)各階段的細(xì)節(jié)，緩解患者對(duì)手術(shù)及術(shù)后疼痛的焦慮，建立良好的醫(yī)患溝通；非糖尿病患者術(shù)前2h口服400ml12.5%的葡萄糖提高患者應(yīng)激能力，一般不放置鼻胃管和導(dǎo)尿管，對(duì)估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者可留置導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束后拔除。手術(shù)前晚可進(jìn)流食，不灌腸，可減少術(shù)中結(jié)腸脹氣對(duì)手術(shù)視野的干擾。術(shù)中優(yōu)化麻醉方法，采用起效快、時(shí)間段的麻醉藥物，術(shù)中注意保溫和控制輸液量。術(shù)后采用高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛泵或靜脈止痛泵充分止痛，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)及正常飲食，腹腔引流視情況及早拔除。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用；記錄患者術(shù)后并發(fā)癥（出血、膽漏、切口感染、腹腔感染及膽道感染等）的發(fā)生情況；出院前采用問卷調(diào)查評(píng)價(jià)患者對(duì)此次住院治療的滿意度，滿分100分，≥85分視為對(duì)本次治療滿意?；颊叱鲈汉?個(gè)月門診隨訪患者恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般手術(shù)情況比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后輸液時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組（均＜0.05）；肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及開始進(jìn)食時(shí)間顯著短于對(duì)照組（均＜0.05）；總住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（＜0.05）。見表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及治療滿意度情況 觀察組術(shù)后出現(xiàn)出血/膽漏 1例，切口感染2例，腹腔感染2例，發(fā)生率12.20%；對(duì)照組術(shù)后出血/膽漏2例，切口感染3例，腹腔感染4例，膽道感染2例，其他2例，發(fā)生率31.71%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=5.556，＜0.05）。觀察組滿意39例，對(duì)照組滿意33例，兩組治療滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.00＜ 0.05）。

3 討論

FTS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段采取一系列有效措施，如加強(qiáng)患者術(shù)前教育及圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持、不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓、合理鎮(zhèn)痛、目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療等干預(yù)措施；它不僅能加速患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，還能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、提高患者滿意度及降低醫(yī)療成本[6-7]。該理念較多應(yīng)用于心臟手術(shù)及結(jié)直腸手術(shù)患者的圍手術(shù)期的管理，取得了良好的臨床效果[8-10]。近幾年快速康復(fù)外科理念不斷向肝膽外科患者圍術(shù)期的干預(yù)擴(kuò)展[11-12]。本研究將FTS應(yīng)用于采用LCBDE治療的膽總管結(jié)石患者，進(jìn)一步提高微創(chuàng)手術(shù)的治療效果。

本研究?jī)山M均順利完成LCBDE，觀察組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間低于對(duì)照組；觀察組患者術(shù)后輸液時(shí)間及住院時(shí)間均低于對(duì)照組；肛門排氣時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及開始進(jìn)食時(shí)間顯著早于對(duì)照組；總住院費(fèi)用顯著低于對(duì)照組（均＜0.05）。以上結(jié)果均說明了將 FTS應(yīng)用于LCBDE手術(shù)患者的有效性。FTS患者術(shù)前口服12.5%的葡萄糖，即符合機(jī)體的生理需求，避免機(jī)體在饑餓狀態(tài)下接受手術(shù)的打擊，又可以減少患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，降低患者術(shù)后發(fā)生胰島素抵抗的可能性。其次，F(xiàn)TS患者術(shù)中全身麻醉時(shí)采用起效快、時(shí)間短的麻醉藥物，利于患者術(shù)后的快速清醒，術(shù)中的保溫可減少術(shù)中出血；且該組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，可有效降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，利于患者早期下床活動(dòng)。鼓勵(lì)患者早期拔管及進(jìn)食，可促進(jìn)腸功能恢復(fù)，降低患者嘔吐的發(fā)生率。這一系列措施的實(shí)施加速了患者的康復(fù)速度，縮短了患者的住院時(shí)間，降低了醫(yī)療成本。

此外，本研究還顯示兩組患者術(shù)后均有出血/膽漏、切口感染、腹腔感染、膽道感染的發(fā)生，但觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（＜0.05）。分析原因可能為：觀察組根據(jù)患者需要而不是常規(guī)留置胃管或尿管，術(shù)后早期拔管，可減少術(shù)后口咽部不適，這一措施減少了患者胃管或尿管的留置時(shí)間，減少了外源性細(xì)菌侵入的機(jī)率，對(duì)減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)及降低術(shù)后感染率有一定的益處。觀察組患者全身麻醉時(shí)選取了短效、快速的異氟醚和芬太尼，有力于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的維持，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的常規(guī)使用減輕了患者術(shù)后疼痛的發(fā)生，能更好地促進(jìn)患者的早期活動(dòng)與進(jìn)食，有利于胃腸道功能的復(fù)蘇。兩組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的患者，經(jīng)抗感染、引流等非手術(shù)方法對(duì)癥治療后均痊愈，均無死亡病例。這以上結(jié)果均說明將FTS應(yīng)用于腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)患者中應(yīng)用是安全的。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較