磷酸肌酸鈉預(yù)處理在防治全身麻醉下骨科手術(shù)患者止血帶反應(yīng)的臨床效果

殷利軍，賈有海

止血帶能夠減少術(shù)中出血，提供良好的手術(shù)視野，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，目前已廣泛應(yīng)用于四肢手術(shù)[1]。但在臨床實(shí)踐中使用止血帶時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)的報(bào)道也越來越多。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]，增加麻醉深度以及使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、降壓藥對止血帶高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的治療效果并不想理。

磷酸肌酸鈉（CPS）具有抗氧化、減少氧自由基生成、維持細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)以及改善微循環(huán)等作用。臨床上CPS已成功用于心臟停搏液中的心肌保護(hù)、未成熟心肌保護(hù)及充血性心衰等方面[3-4]。本試驗(yàn)旨在通過預(yù)先靜脈注射CPS，監(jiān)測術(shù)中止血帶期間血流動(dòng)力學(xué)的變化以及止血帶解除早期動(dòng)脈血液中的乳酸濃度變化，綜合評價(jià)CPS預(yù)處理對全身麻醉患者止血帶反應(yīng)的防治作用，為臨床麻醉管理提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2014年10月至2015年2月間骨科手術(shù)患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲、ASA分級I～I(xiàn)I級、擇期行骨科手術(shù)且需使用止血帶的患者。排除ASA分級III～I(xiàn)V級，肥胖、貧血、發(fā)熱及白細(xì)胞增多者；排除有心臟病、糖尿病、高血壓、肺部疾病、腦血管疾病及肝腎功能不全等疾病史的或者對CPS過敏者；排除止血帶時(shí)間＞150 min或者＜60 min者。隨機(jī)分為對照組（Co組，17例）和CPS預(yù)處理組（CP組，25例）。Co組男 5例，女 12例；平均年齡（36.59±11.37）歲；包括上肢手術(shù)10例，下肢手術(shù)7例。CP組男11例，女14例；平均年齡（42.16±13.26）歲；包括上肢手術(shù)15例，下肢手術(shù)10例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法 常規(guī)全身麻醉準(zhǔn)備。術(shù)前禁食8 h，禁飲6h?；颊呔谛g(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉100 mg和阿托品0.5mg。入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，并連接BIS。建立靜脈通道，給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注。麻醉誘導(dǎo)：面罩吸氧4L/min，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03mg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg，插管成功后連接麻醉機(jī)，行間歇正壓通氣（IPPV），氧流量2 L/min，潮氣量為8～10 ml/kg，呼吸頻率為10～12次/min，吸呼比為1：2；術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持PETCO2在32～35 mmHg（1 mmHg≈0.133kPa）之間。麻醉維持：瑞芬太尼與丙泊酚分別按3 ng/ml和3 g/ml的血藥濃度靶控輸注，并根據(jù)情況調(diào)解靶濃度，維持BIS值在40～60之間。每45 min靜注0.1mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨1次。止血帶充氣壓不低于2倍的患者的收縮壓，上肢為30kPa，下肢為60kPa。CP組采用CPS 2g溶于20 ml0.9%氯化鈉注射液中，于止血帶充氣前10 min緩慢靜脈注射，推注時(shí)間＞4min，而Co組用20ml 0.9%氯化鈉注射液代替。術(shù)中只輸注0.9%氯化鈉注射液和羥乙基淀粉（按2：1標(biāo)準(zhǔn)），速率控制在120～180ml/h。止血帶期間，若收縮壓（SBP）＞160mmHg或舒張壓（DBP）＞90 mmHg且時(shí)間＞5 min者，靜注烏拉地爾0.2～0.5 mg/kg；若SBP＜90mmHg或MAP＜70mmHg且時(shí)間＞5 min者，靜注麻黃堿6mg/次；若HR＞100次/min且時(shí)間＞5 min者，靜注艾司洛爾20mg/次；若HR＜50次/min且時(shí)間＞5min者，靜注阿托品0.5mg。術(shù)后蘇醒良好并滿足拔管指征后拔除氣管導(dǎo)管，送病房。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于患者入室時(shí)（T0）、麻醉插管時(shí)(T1)、止血帶充氣時(shí)(T2)、之后每隔 15 min（T3 ～ T8）、松止血帶時(shí)（T9）以及放止血帶之后5min（T10）時(shí)點(diǎn)，觀察并記錄患者的 HR、SBP、MAP、DBP、BIS 值、PETCO2、RPP的變化。并在T2和T10時(shí)點(diǎn)采集橈動(dòng)脈血檢測乳酸、pH值、PaCO2。記錄術(shù)中各種血管活性藥的使用及其總量。并記錄血流動(dòng)力學(xué)異常[2]（實(shí)時(shí)SBP超過基礎(chǔ)SBP的30%）患者的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征指標(biāo)比較 兩組T4～T10各點(diǎn)HR和RPP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≥2.332，均＜0.05）；兩組T10時(shí) PETCO2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.640，＜0.05）；兩組各時(shí)點(diǎn)MAP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（≤1.515，均＞0.05）。見表 1。

2.2 兩組血流動(dòng)力學(xué)、藥物使用及乳酸差比較 兩組乳酸差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.128＜0.05）；兩組T10時(shí)乳酸值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=2.102＜ 0.05）；兩組血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=0.038＞0.05）；兩組烏拉地爾、艾司洛爾以及阿托品使用總量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.841、1.511、1.468，均＞0.05）。見表2。

3 討論

研究表明，止血帶使用時(shí)間超過60 min就可能導(dǎo)致明顯的缺血-再灌注損傷（IRI）[5]。細(xì)胞因子如腫瘤標(biāo)志物（TNF-a）和白介素-1（IL-1）在使用止血帶50 min后開始增加并在67 min時(shí)達(dá)到峰值[6]。

本研究結(jié)果顯示，血壓在T3～T9較T2有差異，兩組各時(shí)點(diǎn)MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且兩組血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)生率、烏拉地爾、艾司洛爾以及阿托品使用總量比較時(shí)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05）。表明所有病例在止血帶充氣以后，血壓開始升高并一直到止血帶放氣之后才緩解。故本試驗(yàn)的止血帶模型符合止血帶介導(dǎo)高血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展規(guī)律[2-3]。理論上 CPS預(yù)處理能夠?yàn)榻M織提供能量儲(chǔ)備，可以改善或者推遲由缺血、缺氧導(dǎo)致的高血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)。但本結(jié)果未能顯示 CPS對由止血帶引起的高血流動(dòng)力學(xué)具有緩解作用。本研究采用了靶控輸注技術(shù)，特別是誘導(dǎo)時(shí)給予了較充分的舒芬太尼，由此推斷，早期充分鎮(zhèn)痛及適宜深度的麻醉有助于緩解由止血帶引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)。

止血帶介導(dǎo) HR加快機(jī)制仍不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮有關(guān)，也有研究認(rèn)為可能是由體液反應(yīng)介導(dǎo)的，最終引起HR加快，并持續(xù)到止血帶放氣[7-8]；但其最根本的原因是組織的缺血缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞損傷。兩組HR在T4～T10時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。這可能是由于CPS能夠?yàn)榻M織提供能量、減少氧自由基的生成、維持細(xì)胞膜的正常功能和細(xì)胞內(nèi)外的鈣穩(wěn)態(tài)，進(jìn)而減輕并推遲了組織細(xì)胞損傷的發(fā)生。因此，CPS能夠改善并延遲止血帶介導(dǎo)的HR加快。

表1 生命體征變化

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)、藥物使用及乳酸差比較

心肌耗氧量與心率、心肌張力以及心肌收縮力等有關(guān)。其中以心率及心肌張力影響最大。RPP是心率與收縮壓的乘積，可間接反映心肌耗氧量。兩組T4～T10時(shí)RPP差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。表明 CPS預(yù)處理能夠減輕止血帶引起心肌耗氧量的增加幅度，有利于保護(hù)心肌。有研究顯示CPS可減輕心肌缺血再灌注損傷，已用于體外循環(huán)及缺血性心臟病的心肌保護(hù)[9]。

止血帶充氣8 min后，線粒體內(nèi)的氧被耗盡，組織進(jìn)入了無氧代謝期。在隨后30～60 min，許多無氧代謝產(chǎn)物如乳酸、K+、CO2等在組織堆積[10]。本研究兩組乳酸差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。表明CPS預(yù)處理能夠?yàn)榻M織提供能量儲(chǔ)備，延長了組織對缺血缺氧耐受的時(shí)間，相對縮短了組織的無氧代謝時(shí)間，故減輕了乳酸增加的幅度。