縮短婦科腹腔鏡手術(shù)后留置尿管時(shí)間對患者快速康復(fù)的影響

富春燕，沈金珠

婦科微創(chuàng)技術(shù)不斷成熟，腹腔鏡手術(shù)在我國婦科手術(shù)中目前已取代了大部分開腹手術(shù)，但留置尿管仍是婦科腹腔鏡手術(shù)的術(shù)前必備[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道留置導(dǎo)尿患者在住院期間發(fā)生泌尿感染的危險(xiǎn)性是未留置導(dǎo)尿管患者的3倍[2]。另外留置導(dǎo)尿管會(huì)使患者有明顯的下腹部墜脹、尿道口脹痛等不適癥狀，加上導(dǎo)尿管的牽拉限制了患者術(shù)后早期活動(dòng)[3]。手術(shù)患者早期離床活動(dòng)可以促進(jìn)身體各機(jī)能的恢復(fù)。為了方便患者早期活動(dòng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；浙江省嘉興市婦幼保健院自2017年1月至2017年6月縮短了腹腔鏡手術(shù)后留置尿管時(shí)間，在患者術(shù)后排尿情況、患者舒適度等快速康復(fù)方面均取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：婦科腹腔鏡下附件類手術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)；年齡＜60歲、手術(shù)時(shí)間＜2 h、術(shù)中出血＜500 ml、術(shù)中無泌尿系統(tǒng)損傷患者；患者經(jīng)知情同意后自愿參加本研究；排除合并嚴(yán)重心、肝、腎、婦科惡性腫瘤、胃腸道疾病、存在基礎(chǔ)性泌尿系統(tǒng)疾病及術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷者。將符合標(biāo)準(zhǔn)的120例患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組，各60例。對照組年齡20～59歲，平均（37.5±2.03）歲；文化程度：大專及以上文化43例，初中文化15例，初中以下文化2例；婦科腹腔鏡下附件類手術(shù)32例，腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術(shù)21例，宮腹腔鏡手術(shù)7例。觀察組年齡 19～ 59歲，平均（38.5±1.23）歲；文化程度：大專及以上文化45例，初中文化12例，初中以下文化3例；婦科腹腔鏡下附件類手術(shù)35例，腹腔鏡下子宮肌瘤挖出術(shù)19例，宮腹腔鏡手術(shù)6例。兩組年齡、文化程度、手術(shù)方式差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞ 0.05）。

1.2 方法 兩組患者均在麻醉前留置尿管，所用尿管廠家及型號均相同。術(shù)后常規(guī)禁食6 h，6 h后進(jìn)食除牛奶、豆?jié){及甜食等產(chǎn)氣食物以外的流質(zhì)。對照組按術(shù)后護(hù)理常規(guī)于術(shù)后24 h拔除尿管,觀察組在手術(shù)后4 h拔除尿管。

1.3 評價(jià)方法及指標(biāo)

1.3.1 留置導(dǎo)尿管相關(guān)并發(fā)癥 （1）尿路感染。兩組患者拔除尿管后首次排尿留取中段尿做細(xì)菌培養(yǎng)，檢驗(yàn)結(jié)果革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌≥105cfu/ml，診斷尿路感染。（2）排尿情況。順利排尿：自覺有尿意且能自行排尿；困難排尿：需誘導(dǎo)排尿或藥物治療排尿及重插導(dǎo)尿管的均為困難排尿。（3）尿路刺激征：患者24 h內(nèi)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛癥狀視為尿路刺激征。

1.3.2 患者舒適度 參照文獻(xiàn)[4]制訂評價(jià)量表評價(jià)患者的舒適度，量表總分0～35分，得分越高表示舒適度越低。0～7分為輕度不適，8～19分為中度不適，20～35分為重度不適。

1.3.3 術(shù)后首次下床時(shí)間 記錄患者從術(shù)后回病房開始，到術(shù)后第1次下床活動(dòng)時(shí)間。

1.3.4 胃腸道功能恢復(fù)情況 觀察記錄兩組患者術(shù)后首次肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)；等級資料比較采用檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔除導(dǎo)尿管后首次排尿情況及尿路感染發(fā)生情況比較 拔除導(dǎo)尿管后，觀察組首次排尿順利的比例高于對照組，困難排尿比例少于對照組，尿路刺激癥狀少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜ 0.05），見表 1。

2.2 兩組舒適度結(jié)果比較 觀察組輕度不適 57例（95.0%），中度不適 2例（3.3%），重度不適1例（1.7%）；對照組輕度不適 37例（61.7%），中度不適 20例（33.3%），重度不適3例（5.0%）。兩組舒適度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=4.345＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)后首次下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較 觀察組術(shù)后首次下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和肛門排氣時(shí)間均明顯短于對照組（均＜0.05），見表 2。

3 討論

美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)會(huì)發(fā)布的導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染（CAUTI）的預(yù)防策略（2004更新版）[5]中指出，最大程度縮短導(dǎo)尿管留置時(shí)間是預(yù)防 CAUTI的主要策略。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道留置導(dǎo)尿后5～6 h，泌尿道細(xì)菌開始繁殖；縮短留置尿管時(shí)間，是預(yù)防尿路感染的關(guān)鍵[3]。婦科腹腔鏡手術(shù)具有出血少、損傷小、疼痛輕及術(shù)后補(bǔ)液少等優(yōu)點(diǎn)，不存在患者因手術(shù)后傷口疼痛不敢用力排尿而導(dǎo)致排尿困難。另外腹腔鏡手術(shù)均為全身麻醉，全身麻醉對患者手術(shù)后排尿功能的影響僅限于藥物，膀胱功能恢復(fù)快于椎管內(nèi)麻醉[6]。在條件允許的情況下盡可能縮短留置尿管的時(shí)間目前已成為趨勢。但國內(nèi)對腹腔鏡手術(shù)后拔除尿管的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一意見，大部分醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)后拔除尿管的時(shí)間在術(shù)后6～24 h。最近有文獻(xiàn)認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)后拔除尿管的時(shí)機(jī)為手術(shù)結(jié)束后、麻醉消退前也有手術(shù)結(jié)束后30 min，但使用鎮(zhèn)靜藥物會(huì)增加患者發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)；另外腹腔鏡手術(shù)同樣存在術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)后過早拔除尿管可增加患者首次起床排尿跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，也不利于并發(fā)癥的觀察。本研究考慮到上述風(fēng)險(xiǎn)，將腹腔鏡手術(shù)后4 h拔除尿管與傳統(tǒng)的24 h進(jìn)行對比，雖然在尿路感染發(fā)生率上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在自行排尿及尿路刺激癥狀方面，觀察組情況明顯優(yōu)于對照組（均＜ 0.05）。

表1 兩組拔除導(dǎo)尿管后首次排尿情況及尿路感染的發(fā)生情況比較 例（%）

表2 兩組術(shù)后首次下床時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及肛門排氣時(shí)間比較表 h

因尿道有豐富的神經(jīng)支配，副交感和交感神經(jīng)分布于整個(gè)尿道，留置導(dǎo)尿患者均有不同程度的不適及疼痛感[7]。術(shù)后部分患者感覺尿管所帶來的不適比傷口疼痛更為嚴(yán)重，因此大部分患者表示難忍插管的不適，要求提前拔除尿管[4]。觀察組在手術(shù)后4 h拔除尿管，觀察組患者舒適度明顯高于對照組（＜0.05）。

手術(shù)后長時(shí)間留置尿管，患者有顯著的下腹墜脹、尿道口牽拉等不適，影響術(shù)后患者離床活動(dòng)。腹腔鏡手術(shù)因術(shù)前禁食、術(shù)中出血、氣腹、麻醉藥物及臥位等使患者出現(xiàn)不同程度的暫時(shí)性腸麻痹現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)消失；若不能及時(shí)有效恢復(fù)將導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如嘔吐、腹脹、腸梗阻及腸粘連等[8]。術(shù)后及時(shí)拔除導(dǎo)尿管，盡早解除留置尿管對患者的不適刺激，方便患者早離床活動(dòng)及鍛煉，能預(yù)防腹腔臟器粘連，促使腸蠕動(dòng)恢復(fù)，有利于患者胃腸功能恢復(fù)[9]。本研究顯示，觀察組患者首次下床活動(dòng)早于對照組（＜0.05），觀察組胃腸功能的恢復(fù)同樣優(yōu)于對照組（＜ 0.05）；這再次證實(shí)了上述觀點(diǎn)。