右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼劑量差異對(duì)肝功能異?；颊吒共渴中g(shù)麻醉效果的影響

樓益飛，張超，趙鵬程

腹部手術(shù)患者臨床多數(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，現(xiàn)階段，臨床較常使用丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉。但有文獻(xiàn)表明，高劑量長(zhǎng)時(shí)間的丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉易破壞患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，使其蘇醒后較易發(fā)生煩躁?duì)顟B(tài)，并形成不同程度的心血管事件[1-2]。有報(bào)道顯示，選擇右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉能明顯緩解患者蘇醒期間的焦慮、煩躁情緒，進(jìn)而有助于蘇醒質(zhì)量的提高[3]。本文探討右美托咪定劑量差異復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼對(duì)肝功能異?；颊吒共渴中g(shù)麻醉效果的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市西溪醫(yī)院2013年1月至2017年5月收治擇期腹部手術(shù)且肝功能異?；颊?00例。肝功能異常診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、-谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）及天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）中存在一項(xiàng)或一項(xiàng)以上數(shù)值異常升高。入選患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各100例。觀察組男51例，女49例；年齡38～70歲，平均（58.79±4.01）歲；體質(zhì)量52～76kg，平均（65.97±3.03）kg。對(duì)照組男50例，女50例；年齡39～71歲，平均（59.05±3.91）歲；體質(zhì)量51～75 kg，平均（65.88±3.01）kg。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 患者均于術(shù)前12 h禁食禁水，常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，同時(shí)連接生命體征監(jiān)護(hù)儀、腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）以及麻醉機(jī)。

觀察組給予低劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉：麻醉前10 min給予乳酸鈉林格注射液（浙江莎普愛(ài)思藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063251）6 ml/kg，同時(shí)給予鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20130093）0.4 g/kg，15 min 后設(shè)置為0.2 g·kg－1·h－1，并將此速率維持至手術(shù)結(jié)束前40 min。將注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20030197）、丙泊酚注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040300）、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071）以及羅庫(kù)溴銨注射液（N.V.Organon,The Netherlands,H20140847）用于麻醉誘導(dǎo)，設(shè)置BIS≤50，行氣管插管，并采用機(jī)械通氣，頻率可設(shè)置為10～13次/min，維持血氧飽和度≥95%。麻醉維持期間繼續(xù)經(jīng)靜脈注入鹽酸瑞芬太尼，并不間斷泵入丙泊酚，直至術(shù)畢。對(duì)照組患者進(jìn)行高劑量右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼麻醉，麻醉前10 min給予右美托咪定0.8 g/kg，于15 min后設(shè)置為 0.4 g · kg－1· h－1，并將此速率維持至手術(shù)結(jié)束前40 min，麻醉誘導(dǎo)與維持同觀察組。兩組術(shù)中均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，并于關(guān)腹時(shí)停止羅庫(kù)溴銨輸注，手術(shù)結(jié)束停止使用丙泊酚及瑞芬太尼，待患者意識(shí)清楚后送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）采用高效液相色譜法分別測(cè)定并比較兩組在氣管插管前（T0）、氣管插管后（T1）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T2）、手術(shù)進(jìn)行 30 min（T3）、手術(shù)進(jìn)行60 min（T4）以及手術(shù)進(jìn)行 90 min（T5）時(shí)體內(nèi)丙泊酚含量；（2）比較兩組右美托咪定輸注前30min（T0’）、氣管插管前30 min（T1’）、氣管插管后 30 min（T2’）、手術(shù)開(kāi)始時(shí)（T3’）、手術(shù)進(jìn)行 30 min（T4’）時(shí)機(jī)體腎上腺素（E）和去甲腎上腺素（NE）水平變化。（3）比較兩組蘇醒時(shí)間及不良反應(yīng)發(fā)生情況。（4）療效判定分為顯效、有效和無(wú)效3個(gè)等級(jí)。其中手術(shù)可順利實(shí)施，且患者無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)，時(shí)間未出現(xiàn)拖延為顯效；手術(shù)可繼續(xù)進(jìn)行，但患者出現(xiàn)輕微應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)時(shí)間稍有拖延為有效；手術(shù)無(wú)法持續(xù)進(jìn)行，需中斷，且患者應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重為無(wú)效。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)丙泊酚含量比較 兩組T0～T5時(shí)體內(nèi)丙泊酚含量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)E、NE水平比較兩組T0’～T4’時(shí)E、NE水平均逐漸降低；兩組T3’～T4’時(shí)E、NE水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組蘇醒時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及麻醉效果比較 觀察組蘇醒時(shí)間（16.01±2.88） min顯著短于對(duì)照組（22.32±3.14）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=14.810＜0.05）。觀察組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、惡心各1例；對(duì)照組出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩3例，心動(dòng)過(guò)速1例，高血壓2例，躁動(dòng)1例，惡心2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.714，＜ 0.05）。觀察組顯效57例，有效40例，無(wú)效3例，有效率97%；對(duì)照組顯效41例，有效49例，無(wú)效10例，有效率90%。兩組麻醉效果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=4.031＜ 0.05）。

3 討論

較其他手術(shù)，行腹部手術(shù)的患者更可能發(fā)生脫水、水電解質(zhì)紊亂等多種不良現(xiàn)象。同時(shí)有報(bào)道表明，行腹部手術(shù)的患者亦可能因麻醉期間藥物劑量使用不當(dāng)而加劇不良反應(yīng)，進(jìn)而降低其蘇醒質(zhì)量[4]；以往臨床較多采用丙泊酚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉，但患者術(shù)后較易出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮等各種不良反應(yīng)。目前，臨床有關(guān)右美托咪定用于腹部手術(shù)的麻醉效果鮮有報(bào)道，有學(xué)者表明，將右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼用于脊柱外科手術(shù)可能夠有效降低30%的丙泊酚含量，進(jìn)而降低高血壓的發(fā)生率[5-6]。

本研究通過(guò)觀察不同劑量的右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼對(duì)行腹部手術(shù)的肝功能異常患者麻醉效果的影響，結(jié)果說(shuō)明低劑量的右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼用于對(duì)行腹部手術(shù)的肝功能異?；颊呒茨軌蜻_(dá)到滿意麻醉效果，且術(shù)后蘇醒期不良反應(yīng)情況少。這可能是丙泊酚的代謝途徑主要為肝臟，其能夠同無(wú)活性醌醇在體內(nèi)形成溶性產(chǎn)物，最終經(jīng)腎臟代謝排出[7].瑞芬太尼的代謝途徑能夠不被肝、腎功能情況、年齡以及體質(zhì)量等因素影響，并由機(jī)體血漿及組織非特異性酯酶經(jīng)水解排泄，因此臨床常將丙泊酚-瑞芬太尼用于肝功能異常患者的麻醉。但二者半衰期均較短，且鎮(zhèn)痛維持的有效時(shí)間不長(zhǎng)，同時(shí)瑞芬太尼能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)痛覺(jué)過(guò)敏反應(yīng)，可在蘇醒期加劇患者出現(xiàn)躁動(dòng)、惡心等不良反應(yīng)[8]。

右美托咪定屬于 2受體激動(dòng)劑，具有較長(zhǎng)的半衰期，其能夠?qū)亞型受體表示出高選擇性，進(jìn)而抑制NE的分泌釋放，阻止痛覺(jué)在機(jī)體神經(jīng)傳導(dǎo)通路中的傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)右美托咪定亦能夠作用于脊髓背側(cè)角的 2受體，以達(dá)到鎮(zhèn)靜、止痛和減少躁動(dòng)的目的，但該藥物可能導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)不敏感，活性降低，繼而出現(xiàn)血壓下降、心率過(guò)緩等癥狀，故對(duì)右美托咪定選擇適宜劑量，能夠避免不良事件的發(fā)生[9-10]。

表1 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者體內(nèi)丙泊酚含量比較 g/ml

表2 不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者E和NE水平比較

綜上所述，將低劑量的右美托咪定復(fù)合丙泊酚-瑞芬太尼用于行腹部手術(shù)的肝功能異?；颊呗樽硇Ч麧M意，且不良反應(yīng)少，但該研究樣本量小，需要后期大樣本量、多中心的大規(guī)模臨床研究進(jìn)行佐證。