6種炎癥指標(biāo)在血流感染中的臨床價(jià)值研究

陳業(yè)勁，孫毅，胡耀仁

血流感染指致病菌入血生長繁殖后釋放細(xì)菌毒素和代謝產(chǎn)物，引起急性重癥感染性疾病。血培養(yǎng)作為血流感染診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但存在耗時(shí)長、陽性率低且易受抗菌藥物影響等缺點(diǎn)。鑒于血常規(guī)和影像學(xué)檢查對血流診斷的診斷缺乏特異性，因此探討新的炎癥指標(biāo)用于血流感染的早期、快速診斷，一直以來是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)之一。本研究通過回顧性分析627例進(jìn)行血培養(yǎng)的住院患者的臨床資料，探討（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞比例、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板淋巴細(xì)胞比值（PLR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥指標(biāo)對血流感染早期診斷價(jià)值，為指導(dǎo)臨床及時(shí)、準(zhǔn)確的使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

年齡11～100歲，平均（62.60±17.40）歲，其中血培養(yǎng)陽性患者505例，血培養(yǎng)陰性患者122例。

1.2 研究方法 血液標(biāo)本采集后立即注入血培養(yǎng)瓶并送實(shí)驗(yàn)室，置 BACTE9120 BJ全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)儀，菌落形成后用VITEK2-compact微生物細(xì)菌鑒定儀對病原菌進(jìn)行鑒定。血清 PCT檢測采用梅里埃公司的VIDAS全自動(dòng)熒光定量分析儀和配套原裝試劑盒，血清CRP檢測用ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀，血常規(guī)檢測采用希森美康XT-9000全自動(dòng)血液分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)表示）[M（P25～P75）]表示，各指標(biāo)的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以敏感性為縱坐標(biāo)，以特異性為橫坐標(biāo)制作曲線。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1 一般資料 回顧性選取寧波市第二醫(yī)院2015年1月至2017年11月同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)、PCT、CRP和血常規(guī)檢測的患者627例，其中男414例，女213例；

2 結(jié)果

2.1 一般資料 505例血培養(yǎng)陽性患者中，革蘭陰性（G－）菌感染 236例（46.73%），以大腸埃希菌（69例）、肺炎克雷伯菌（68例）、鮑曼不動(dòng)桿菌（24例）、銅綠假單飽菌（15例）、洋蔥克雷伯菌（9例）為主；革蘭陽性（G+）菌感染230例（45.54%），以人葡萄球菌（51例）、金黃色葡萄球菌（27例）、表皮葡萄球菌（27例）、溶血葡萄球菌（13例）、屎腸球菌（11例）為主。

2.2 血培養(yǎng)陽性與陰性患者不同炎癥指標(biāo)的表達(dá)水平比較 除PLR外，血培養(yǎng)陽性的PCT、WBC、中性粒細(xì)胞比例、NLR和CRP均顯著高于血培養(yǎng)陰性患者（均＜0.05）。見表1。

2.3 不同炎癥指標(biāo)診斷血流感染的ROC曲線 進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果顯示各指標(biāo)對血流感染的診斷效率由高到低依次為 PCT、中性粒細(xì)胞比例、NLR、CRP、WBC、PLR，其中PCT的AUC大于0.70，以0.22g/L作為截?cái)嘀禃r(shí)，其敏感性為 84.60%，特異性為52.50%。見封三彩圖1和表2。

2.4 不同種類細(xì)菌血流感染患者各炎癥指標(biāo)的表達(dá)水平比較 除 WBC和PLR外，G－菌感染患者的PCT、N%、NLR和CRP水平均顯著高于G+菌感染患者（均＞0.05）。見表3。

3 討論

近年來由于抗菌藥物、激素和免疫抑制劑等的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致血流感染發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢[1]，而且病死率仍高達(dá)26.8%[2]。血培養(yǎng)仍是診斷血流感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但檢測周期長、費(fèi)用昂貴、普及率低等缺點(diǎn)限制了其臨床應(yīng)用。自1993年Assicot等發(fā)現(xiàn)PCT以來，其在感染性疾病的診斷和鑒別診斷上表現(xiàn)出較好的靈敏度和特異性，受到臨床的廣泛推崇，但國內(nèi)外對PCT、CRP等多種炎癥指標(biāo)診斷血流感染以及在不同病原體感染中的水平比較等方面的研究仍較少。正常人血漿PCT含量極低，在全身嚴(yán)重細(xì)菌感染2～3h內(nèi)開始升高，12h達(dá)到高峰，且半衰期短，是早期診斷嚴(yán)重細(xì)菌感染的理想指標(biāo)[3-4]。PCT濃度還與炎癥程度密切相關(guān)，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測可以反映疾病的進(jìn)展[5]。CRP是一種主要由肝臟合成的正向急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體遭受細(xì)菌感染或組織損傷等炎癥刺激時(shí)，可在8～12 h內(nèi)升高，且有效治療后可在3～7 d恢復(fù)正常[6-7]。WBC和中性粒細(xì)胞比例是經(jīng)典的、臨床上最常用的炎癥指標(biāo)，常被用來輔助診斷感染的有無以及細(xì)菌與病毒性感染的鑒別診斷。NLR、PLR則是在一般血常規(guī)指標(biāo)基礎(chǔ)上衍生的炎癥標(biāo)志物。

表1 血培養(yǎng)陽性與陰性患者不同炎癥指標(biāo)的水平比較

表2 不同炎癥指標(biāo)診斷血流感染的ROC曲線分析結(jié)果

表3 不同種類細(xì)菌血流感染患者各炎癥指標(biāo)的表達(dá)水平比較

本研究發(fā)現(xiàn)在這6種炎癥指標(biāo)中，PCT對診斷血流感染有最好的臨床價(jià)值，以0.22 g/L作為截?cái)嘀禃r(shí)，有最高的敏感性為84.60%，而且G－菌感染患者的PCT水平顯著高于G+菌感染患者。鄭輝等[4]通過對1106例血培養(yǎng)患者PCT檢測結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)以0.24 g/L作為截?cái)嘀禃r(shí)，敏感性和特異性分別為79.40%、48.40；朱天川等[7]認(rèn)為 G－菌感染患者PCT顯著高于G+菌，上述觀點(diǎn)與本文結(jié)論基本一致。

G－菌感染患者PCT顯著升高，其原因在于G－桿菌細(xì)胞壁中的脂多糖可直接促進(jìn)PCT的TmRNA的表達(dá)及其蛋白的翻譯；同時(shí)，脂多糖還可抑制PCT分解為降鈣素，從而使機(jī)體內(nèi)的PCT水平快速上升。而 G+球菌雖然可刺激機(jī)體產(chǎn)生腫瘤壞死因子-和白細(xì)胞降介素-6等細(xì)胞因子，進(jìn)而刺激神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生PCT，但作用不及脂多糖強(qiáng)，所以整體上PCT的升高水平不及G－桿菌[8]。但必須注意的是，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征、創(chuàng)傷等疾病也可以刺激機(jī)體產(chǎn)生細(xì)胞因子，進(jìn)而導(dǎo)致PCT水平上升，引起PCT假陽性[9]，臨床上應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的具體情況加以分析，聯(lián)合其他炎癥指標(biāo)予以綜合評估。

綜上所述，PCT對診斷血流感染有較好的臨床價(jià)值，可用于疑似血流感染的早期診斷；同時(shí)不同種類病原體（特別是G－菌和G+菌）感染之間水平差異顯著。