全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

周利，嚴(yán)厚福

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷性小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，在臨床婦科等診療過程中的應(yīng)用越來越廣泛[1]。手術(shù)過程中，腹腔手術(shù)患者的特殊體位以及手術(shù)CO2氣腹會給生理指標(biāo)帶來一系列變化，手術(shù)結(jié)果易受麻醉方式的影響[2-3]。臨床中，全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)的常用麻醉方式之一，但該麻醉方式單獨(dú)使用時不易有效阻滯交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，而全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉不僅可有效阻滯交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，抑制手術(shù)應(yīng)激，還能夠阻滯子宮等組織的神經(jīng)支配，松弛子宮[4-5]。本文探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武警浙江總隊醫(yī)院2013年1至2016年12月期間行腹腔鏡手術(shù)的患者120例，ASA分級I～I(xiàn)I級，采用隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分成觀察組和對照組，各60例。觀察組年齡24～57歲，平均（34.65±7.06）歲；體質(zhì)量43～72kg，平均（61.34±8.91）kg。對照組年齡25～58歲，平均（35.03±7.14）歲；體質(zhì)量42～71 kg，平均（60.94±8.79）kg。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞ 0.05）。

1.2 方法 兩組在進(jìn)手術(shù)室前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg硫酸阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，1 ml：0.5 mg）。進(jìn)手術(shù)室后，建立靜脈通路，對心率（HR）、呼吸頻率、血壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）等多項體征進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測。

麻醉誘導(dǎo)：觀察組先行硬膜外麻醉。在L1～2進(jìn)行硬膜外穿刺，向頭側(cè)置管3cm，注入2%鹽酸利多卡因（中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20065387，5ml:0.1 g）5 ml。觀察患者血流動力學(xué)情況，根據(jù)血壓調(diào)整麻醉藥物首次使用劑量。30 min內(nèi)靜脈注射500 ml平衡鹽溶液。兩組全身麻醉時，均使用咪唑安定注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，2 ml:10 mg）2 mg、丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，10 ml:0.1 g）5 g/ml、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030197，1 mg，以瑞芬太尼C20H28N2O5計）5 ng/ml。TCI（靶控輸注）采用濃度為0.1 mg/kg的維庫溴銨（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063411，4 mg）誘導(dǎo) 5 min，進(jìn)行氣管插管，接通麻醉機(jī)。

麻醉維持：觀察組在開始手術(shù)后，硬膜外注入0.375%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20103636，10 ml:100 mg，按C17H26N2O·HCl計）10 ml，根據(jù)不同手術(shù)時間追加劑量，每45 min追加6ml。兩組全身麻醉的維持過程使用4 g/ml丙泊酚、5 ng/ml瑞芬太尼靶控輸注。每45 min追加維庫溴銨2mg。手術(shù)進(jìn)腹前靜脈追加0.2 g/ml舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20054256，5 ml:250 g，以舒芬太尼計）。觀察組在腹腔沖洗后停止全身麻醉維持藥物，對照組在手術(shù)結(jié)束后停止全身麻醉藥物。為了拮抗肌松作用和誘導(dǎo)呼吸，兩組在術(shù)后均使用新斯的明和阿托品注射液。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者子宮松弛改善情況；記錄麻醉誘導(dǎo)前（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、建立氣腹后（T2）、手術(shù)結(jié)束（T3）、氣管插管拔管（T4）時的血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)（心率、收縮壓、舒張壓）；記錄麻醉恢復(fù)情況（完全蘇醒時間、氣管拔管時間、恢復(fù)自主呼吸時間），并進(jìn)行比較。

子宮松弛改善情況的臨床評價標(biāo)準(zhǔn)[6]：可以由陰道口完全拉出患者宮頸，子宮和韌帶都較為松弛，表示為優(yōu)；由陰道口可以拉出患者宮頸，但較為困難，子宮和韌帶松弛情況不滿意，表示為良；由陰道口無法拉出患者宮頸，子宮和韌帶松弛情況較差，表示為差。子宮松弛改善率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較 min

2 結(jié)果

2.1 兩組子宮松弛改善情況 對照組術(shù)后子宮松弛改善優(yōu)37例，良10例，差13例，改善率78.33%；觀察組術(shù)后子宮松弛改善優(yōu)49例，良9例，差2例，改善率 96.67%。兩組子宮松弛改善率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=9.219＜ 0.05）。

2.2 兩組血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較兩組在T0～T1時HR、收縮壓及舒張壓差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（≤0.642，均＞0.05）；兩組T2～T4時刻HR、收縮壓及舒張壓差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ ≥4.702，均＜ 0.05），見表 1。

2.3 兩組麻醉恢復(fù)情況比較 觀察組完全蘇醒、氣管拔管及恢復(fù)自主呼吸的時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ ≥7.655，均＜ 0.05），見表 2。

3 討論

在應(yīng)用于婦科疾病患者時，往往需要在腹腔或盆腔中進(jìn)行，手術(shù)視野狹窄，良好的麻醉方式對于手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要意義[7]。腹腔鏡手術(shù)時，CO2氣腹會影響患者生理狀態(tài)變化，導(dǎo)致高碳酸血癥，還可能因?yàn)闅飧怪率垢箖?nèi)壓升高，引發(fā)腹脹，不僅如此，CO2還會刺激膈肌，引起不適[8]。這些傷害性刺激都會使患者機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，全身麻醉方式對于緩解應(yīng)激影響的臨床效果不夠理想，而全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉可有效松弛子宮，抑制應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)[9]。

單純?nèi)砺樽砜梢种苹颊叽竽X皮層和邊緣系統(tǒng)，抑制下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，無法有效阻斷手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激向患者交感神經(jīng)低級中樞的傳導(dǎo)，進(jìn)而導(dǎo)致交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，但是硬膜外麻醉可有效阻斷內(nèi)臟痛和上腹部手術(shù)經(jīng)低胸段交感神經(jīng)傳導(dǎo)，影響傷害性刺激的傳入，進(jìn)而全面抑制應(yīng)激反應(yīng)[10-11]。全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉不僅可有效降低傷害性刺激的影響，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)指標(biāo)，還能夠有效阻滯患者的交感傳出神經(jīng)，降低腎上腺素能神經(jīng)末梢對去甲腎上腺素的釋放[12-13]。