子宮肌瘤微無創(chuàng)治療新進(jìn)展

周春霞，鄭偉

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)中最常見的良性腫瘤，隨著年齡的增長(zhǎng)，子宮肌瘤發(fā)病率增加，50歲女性發(fā)病率高達(dá)70%～80%；根據(jù)肌瘤與子宮壁的關(guān)系，子宮肌瘤可分為4類：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。目前臨床多采用國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類法（圖1）。子宮肌瘤臨床表現(xiàn)多為月經(jīng)量增多、白帶增多、腹部包塊、慢性盆腔疼痛、不孕、流產(chǎn)、盆腔周圍器官壓迫及出血等。

對(duì)于無癥狀的患者可選擇期待療法，定期臨床復(fù)查；臨床有20%～50%的患者表現(xiàn)出程度不等的臨床癥狀，需要進(jìn)行治療。臨床針對(duì)患者癥狀及需求可選擇藥物或手術(shù)治療。藥物治療可緩解癥狀，使肌瘤縮小，但停藥后又可重新增大，癥狀復(fù)發(fā)，所以手術(shù)治療是最有效的治療方法。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢、并發(fā)癥多；隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展以及患者的需求，微創(chuàng)治療理念逐漸在臨床治療中起到重要導(dǎo)向作用。子宮肌瘤的微創(chuàng)及無創(chuàng)技術(shù)治療方法逐年增多，因其具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛被患者接受。

子宮肌瘤的微無創(chuàng)治療目前臨床上主要分為兩大類：一是肌瘤切除術(shù)[主要有腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)(TVS）]；另一類是縮瘤術(shù)或者消融術(shù)[主要有子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE）、子宮肌瘤射頻/微波消融術(shù)（RFA/MWA）、高強(qiáng)度超聲聚焦治療（HIFU）等]。

1 腹腔鏡手術(shù)

與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中視野暴露、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)及住院時(shí)間等方面均具有明顯的優(yōu)勢(shì)，已成為癥狀性子宮肌瘤的常用治療方式，手術(shù)方式主要包括腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）和腹腔鏡下子宮切除術(shù)（LH）。

（1）LM：適用于有保留子宮意愿及生育要求的肌瘤患者，因子宮肌瘤所致不孕癥患者行LM治療后術(shù)后自然妊娠率可達(dá)80%左右。LM具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)；但由于腹腔鏡下無法觸摸到位于肌壁間尚未使?jié){膜發(fā)生形狀改變的小肌瘤，使LM后肌瘤殘留及復(fù)發(fā)率高于開腹手術(shù)。關(guān)于子宮肌瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)問題文獻(xiàn)報(bào)道不一。Rossetti等研究認(rèn)為腹腔鏡和開腹手術(shù)術(shù)后的肌瘤復(fù)發(fā)率無明顯差別。另有報(bào)道卻認(rèn)為，腹腔鏡組復(fù)發(fā)率明顯高于開腹手術(shù)組，且多數(shù)在術(shù)后10～30個(gè)月復(fù)發(fā)。

圖1 國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法示意圖

LM對(duì)術(shù)者的腔鏡技術(shù)及嫻熟度要求高，目前認(rèn)為L(zhǎng)M適用于中等大小的漿膜下、肌壁間肌瘤、闊韌帶肌瘤及部分特殊部位肌瘤（宮頸肌瘤）（FIGOⅣ-Ⅷ型），存在以下情況者不建議行LM：肌瘤直徑大于10cm、肌瘤個(gè)數(shù)超過10個(gè)、肌瘤存在惡變風(fēng)險(xiǎn)。LM手術(shù)難度隨肌瘤數(shù)目增多、直徑增大而提高，術(shù)中失血量及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。

LM常需要使用粉碎器將肌瘤粉碎后取出腹腔，粉碎器使用過程中存在損傷周圍腸管、血管等組織的風(fēng)險(xiǎn)。細(xì)小的肌瘤組織碎屑易殘留于腹腔，導(dǎo)致肌瘤術(shù)后種植轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)及播散；若較大肌瘤內(nèi)存在惡性變，粉碎后可致惡性病變腹腔播散且惡性腫瘤分期增加的風(fēng)險(xiǎn)。因此，目前臨床不提倡LM粉碎器的使用，雖使用率較前明顯下降，但應(yīng)用仍較為廣泛，臨床醫(yī)生需要注意。

此外，LM存在術(shù)后妊娠時(shí)子宮破裂的危險(xiǎn)。主要與術(shù)中縫合技術(shù)相關(guān)，影響因素包括：未縫合或縫合不徹底，造成瘢痕處變薄或裂開；剔除漿膜下肌瘤后未縫合淺層的切口；過度使用電凝，導(dǎo)致肌層深部壞死影響愈合。一項(xiàng)對(duì)100例患者的研究顯示，LM術(shù)后子宮破裂的危險(xiǎn)為l%。因此，對(duì)腹腔鏡術(shù)后妊娠的患者，除要延長(zhǎng)術(shù)后至妊娠前的時(shí)間以給予子宮足夠的修復(fù)時(shí)間外，傳統(tǒng)要求術(shù)后避孕2年（術(shù)后MRI監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)子宮肌層的愈合時(shí)間至少需6個(gè)月）。對(duì)該類患者加強(qiáng)妊娠期檢查尤為重要。有學(xué)者建議對(duì)術(shù)后有生育要求的患者應(yīng)進(jìn)行再次腹腔鏡檢查。術(shù)后特別是妊娠期核磁共振檢查也有幫助。

（2）LH：適用于無生育要求及無保留子宮意愿的癥狀性肌瘤患者，該手術(shù)方式具有組織損傷小、患者疼痛輕、對(duì)腸道干擾少、并發(fā)癥少、切口小及美觀等優(yōu)點(diǎn)，主要術(shù)式有腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下次全子宮切除術(shù)及腹腔鏡下筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)。目前臨床廣泛應(yīng)用的為全子宮切除術(shù)，該手術(shù)方式可降低宮頸癌的發(fā)病、避免子宮次全切術(shù)后宮頸殘端肌瘤復(fù)發(fā)及陰道點(diǎn)滴出血的情況；但術(shù)前需行宮頸癌篩查，排除宮頸浸潤(rùn)癌可能，特別適用于50歲以上、宮頸糜爛程度較重且無宮頸浸潤(rùn)癌的肌瘤患者。LH手術(shù)時(shí)間、手術(shù)難度隨子宮增大而增加，同時(shí)因切除子宮頸，仍有穹隆脫垂的風(fēng)險(xiǎn)。

2 宮腔鏡下肌瘤切除術(shù)（HM）

HM適應(yīng)證：0型黏膜下肌瘤；Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，肌瘤直徑≤5.0cm；肌壁間內(nèi)突肌瘤，肌瘤表面覆蓋的肌層≤0.5cm；各類脫入陰道的子宮或子宮頸黏膜下肌瘤；宮腔長(zhǎng)度≤12 cm；子宮體積＜孕8～10周大小，排除子宮內(nèi)膜及肌瘤惡變。HM是目前治療黏膜下子宮肌瘤的首選手術(shù)方式。HM的優(yōu)勢(shì)體現(xiàn)在通過人體自然通道手術(shù)無需進(jìn)腹、體表無創(chuàng)傷、手術(shù)損傷小、縮短手術(shù)耗時(shí)和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、出血量少等，由于無子宮切口而大大降低了術(shù)后剖宮產(chǎn)的可能性，對(duì)出血嚴(yán)重但要求保留子宮的患者可同時(shí)行子宮內(nèi)膜切除術(shù)。

HM術(shù)前常進(jìn)行米索前列醇預(yù)處理，米索前列醇應(yīng)用后可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、發(fā)熱等不良反應(yīng)；該術(shù)式常見手術(shù)并發(fā)癥包括出血、子宮穿孔、漏切、經(jīng)尿道前列腺切除（TURP）綜合征、空氣栓塞及感染等。TURP綜合征是由于快速大量吸收非電解質(zhì)膨?qū)m液導(dǎo)致血容量過多及稀釋性低鈉血癥，通常發(fā)生在手術(shù)近完畢或術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)。當(dāng)HM患者出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心嘔吐、心率減慢、血壓先升后降時(shí)應(yīng)考慮TURP綜合征。為了預(yù)防TURP綜合征，術(shù)中應(yīng)注意膨?qū)m壓力勿過高，以能將子宮膨開的最小壓力為宜，且盡量縮短手術(shù)時(shí)間，原則上不超過1h?？諝馑ㄈ怯捎贖M術(shù)中膨?qū)m液中混有氣泡，在膨?qū)m加壓狀態(tài)下，氣泡很快進(jìn)入開放的血管引起，是宮腔鏡手術(shù)中發(fā)生率最低但致命的并發(fā)癥，術(shù)中應(yīng)確保進(jìn)水管內(nèi)的氣泡排凈，并定時(shí)排出因電切氣化形成的水氣泡，避免空氣栓塞的發(fā)生。隨著HM應(yīng)用的增多，術(shù)者應(yīng)不斷提高手術(shù)技術(shù)，確保手術(shù)質(zhì)量及手術(shù)效果。

3 TVS

TVS包括經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)（TVM）及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(TVH)。TVS通過人體自然的通道進(jìn)行，腹部無創(chuàng)傷，避免了腹腔干擾及節(jié)省了腹腔鏡下肌瘤粉碎取出的時(shí)間，減少了并發(fā)癥；且無需昂貴的醫(yī)療設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用低。對(duì)于伴有肥胖、糖尿病、高血壓及肺心病等內(nèi)科合并癥，不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)的患者是理想術(shù)式。對(duì)合并盆腔器官脫垂的患者，可同時(shí)進(jìn)行盆底修復(fù)手術(shù)。但TVS亦存在一定的局限，該術(shù)式術(shù)野狹小、部位深，暴露不良，尤其是大子宮肌瘤或合并盆腔粘連時(shí)，手術(shù)難度大，易發(fā)生鄰近器官損傷、內(nèi)出血等并發(fā)癥，對(duì)術(shù)者的操作技巧有較高要求。TVM適用于子宮活動(dòng)好、陰道松弛、無明顯盆腔粘連的已婚患者，肌瘤數(shù)目≤2個(gè)，子宮體積＜14周或肌瘤直徑＜10 cm，子宮肌瘤位于子宮頸、子宮頸峽部、子宮下段、子宮后壁。TVH適用于全身情況較差，無生育要求及保子宮意愿，不能耐受二氧化碳?xì)飧够蚪?jīng)腹手術(shù)者，亦適用于特別肥胖者。

目前共識(shí)認(rèn)為TVS禁忌證包括陰道炎癥、狹窄、畸形無法暴露手術(shù)野者；盆腔重度粘連，有可能傷及盆腔器官者；2次及以上婦科腹部手術(shù)史，尤其是不能排除子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)史者；年老不能耐受手術(shù)或不能取膀胱截石位者；可疑惡變風(fēng)險(xiǎn)者。術(shù)者須具備熟練的TVS技巧，術(shù)前充分評(píng)正確掌握手術(shù)適應(yīng)證，TVS才是安全可行的。

4 UAE

UAE為要求保留子宮的患者提供了新選擇，其機(jī)制是通過介入栓塞肌瘤的血供，引起肌瘤的缺血缺氧性壞死吸收，致使瘤體萎縮，從而緩解或消除臨床癥狀。

多項(xiàng)研究顯示UAE治療后肌瘤體積及患者癥狀均得到明顯改善。如有學(xué)者對(duì)子宮肌瘤患者實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，結(jié)果顯示子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療有效率為92.8%，子宮肌瘤剔除術(shù)則為78.5%。UAE具有無需全身麻醉、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、避免開腹、保留子宮和卵巢正常生理功能等優(yōu)點(diǎn)。栓塞治療后存在的主要問題有過敏、盆腔疼痛、惡心、嘔吐、痙攣性疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高，另外存在術(shù)后卵巢早衰、術(shù)后子宮內(nèi)膜萎縮致閉經(jīng)、術(shù)后不孕、病理妊娠及遠(yuǎn)期血管再通后肌瘤復(fù)發(fā)等的問題。

目前認(rèn)為UAE對(duì)卵巢功能的影響可通過以下途徑：卵巢血供一部分來源于子宮動(dòng)脈，栓塞后卵巢的血液灌注也會(huì)減少；術(shù)中暴露于放射線下可能會(huì)影響卵巢功能；栓塞物質(zhì)會(huì)通過輸卵管卵巢通路導(dǎo)致卵巢直接損。大量研究提示UAE術(shù)后患者不孕率及流產(chǎn)率均升高，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，建議年輕尤其是有生育要求的患者最好不選擇該方法。UAE在治療子宮肌瘤中效果顯著，但也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種并發(fā)癥，降低其生活質(zhì)量。作為微創(chuàng)治療子宮肌瘤的有效方法之一，UAE雖在不斷發(fā)展過程中得到持續(xù)完善，但臨床醫(yī)生需綜合評(píng)估后，實(shí)施個(gè)體化治療。

5 RFA/MWA

RFA/MWA目前臨床應(yīng)用較少。RFA通過將高頻率的交流電（300～500 kHz）轉(zhuǎn)化為熱能，使目標(biāo)組織發(fā)生不可逆的凝固、變性、壞死效應(yīng)，又稱自凝刀。MWA使用微波輻射器把某個(gè)頻率的電磁波（常用為2 450和915 MHz）能量轉(zhuǎn)換成微波的輻射能，后者被組織吸收而轉(zhuǎn)換成熱能，致使被作用組織局部溫度瞬間升高而發(fā)生凝固、壞死。該方法可使組織內(nèi)血管壁發(fā)生透壁性損傷，實(shí)現(xiàn)在保留子宮基礎(chǔ)上子宮肌瘤組織和細(xì)胞原位滅活，肌瘤縮小或經(jīng)自然腔道排出體外完全消失的治療目的。治療采用超聲影像實(shí)時(shí)引導(dǎo)下對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行精準(zhǔn)靶向定位，經(jīng)皮細(xì)針穿刺將針型微波（射頻）輻射器精準(zhǔn)置入至病灶內(nèi)預(yù)定位置（FIGO0型～Ⅵ型），或經(jīng)自然通道（陰道、宮頸）將有射頻功能的輻射器置入子宮肌瘤部位，在超聲影像實(shí)時(shí)360°全方位監(jiān)控下進(jìn)行消融治療。

適用于FIGO0型～Ⅵ型肌瘤，禁忌證為有蒂的漿膜下子宮肌瘤、子宮峽部、側(cè)壁、角部的肌瘤。經(jīng)射頻消融治療后患者子宮形狀無變化、卵巢血供和垂體激素分泌功能受影響小，有效保留了年輕婦女生育器官及生育功能，明顯提高女性患者生活質(zhì)量。其療效依賴輻射器的準(zhǔn)確定位，并發(fā)癥包括：疼痛、陰道排液、陰道黏膜燙傷、惡心、腸道損傷、治療區(qū)域感染、壞死組織排出不全致劇烈腹痛等。

6 HIFU

HIFU是利用超聲波的可聚焦性和能量可透人性，在超聲或MRI引導(dǎo)下，從體外將低能量的超聲波聚集于體內(nèi)病灶，引起瞬態(tài)高溫效應(yīng)后，使靶區(qū)內(nèi)組織溫度在0.5～1.0s驟升至65～100℃，使受損組織出現(xiàn)凝固性壞死繼而逐漸被機(jī)體溶解吸收或纖維化。適用于要求保留子宮者，尤其適合于不能耐受或不愿意手術(shù)治療者。

HIFU治療子宮肌瘤的優(yōu)點(diǎn)有：（1）為非侵入操作，具有無創(chuàng)性，無輻射，皮膚無任何損傷；（2）無需麻醉，操作前可給予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥，患者在清醒狀態(tài)下即可完成治療，減少麻醉引起的風(fēng)險(xiǎn)；（3）能保留子宮及生育能力、不影響女性正常內(nèi)分泌功能；（4）患者不良反應(yīng)較小，多發(fā)子宮肌瘤及再發(fā)子宮肌瘤可重復(fù)治療；（5）治療安全性高，不良反應(yīng)少，痛苦小，術(shù)后恢復(fù)快，不影響患者工作生活；（6）治療時(shí)無需進(jìn)行輸血治療、營(yíng)養(yǎng)治療等，減少了患者治療費(fèi)用。HIFU屬于真正意義上的無創(chuàng)治療。治療后主要的并發(fā)癥狀有腹部、腰骶部隱痛、腿部發(fā)麻、疲乏感、腹脹、陰道出血或血性分泌物（常見于黏膜下肌瘤）等，多與治療超聲的熱效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)導(dǎo)致的無菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)，通常在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。目前認(rèn)為其禁忌證包括：（1）無安全聲通道的肌瘤及無有效聲通道的肌瘤，不能被焦域有效覆蓋的肌瘤；（2）合并膠原結(jié)締組織病史，合并盆腔或生殖道急性或亞急性期感染；（3）可疑惡性病變者；（4）治療相關(guān)區(qū)域存在皮膚破潰或感染時(shí)，或相關(guān)區(qū)域皮膚接受過45 Gy以上放療者；（5）有重要器官功能衰或者嚴(yán)重凝血功能障礙的患者。

多項(xiàng)研究均顯示HIFU治療子宮肌瘤效果顯著。如華淑靜等報(bào)道應(yīng)用HIFU治療子宮肌瘤58例，治療后3個(gè)月最大徑平均縮小11.04 mm，體積平均縮小45.42%，患者癥狀均得到明顯改善。Ruhnke1等的研究表明MR介導(dǎo)的HIFU技術(shù)用于治療癥狀性子宮肌瘤，6個(gè)月后肌瘤體積縮小約（45±21）%。Pron綜述了10個(gè)國(guó)家近年內(nèi)應(yīng)用HIFU治療子宮肌瘤的資料，隨訪1年內(nèi)，肌瘤癥狀的緩解具有明顯臨床意義。在一項(xiàng)涉及6個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共643例患者的Meta分析中，HIFU治療子宮肌瘤在完全或部分消融率、肌瘤復(fù)發(fā)率方面與外科手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但該Meta分析納入樣本量較少、納入指標(biāo)度量單位不統(tǒng)一，造成選擇性偏倚可能性較大。因此，仍有待于增大樣本量來對(duì)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

目前國(guó)內(nèi)有多家醫(yī)院開展子宮肌瘤的HIFU治療，但由于目前總病例數(shù)較少，有待循證醫(yī)學(xué)的支持。總體來講，HIFU是一種新興的、較為安全可靠的治療子宮肌瘤的技術(shù)，具有良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,可將其作為子宮肌瘤的有效治療方法推廣運(yùn)用。

綜上所述，微無創(chuàng)技術(shù)在子宮肌瘤治療中的應(yīng)用越來越廣泛，也具有顯著的臨床效果；但應(yīng)注意其禁忌證及不良反應(yīng)等，臨床需根據(jù)癥狀及患者需求選擇最合適的方法。

(參考文獻(xiàn)略，讀者需要可向編輯部索取)