在眼視光門診中如何發(fā)現(xiàn)干擾低齡兒童視覺發(fā)育的因素

編者按：“健康中國(guó)2 0 3 0”和“十三五”全國(guó)眼健康規(guī)劃的建設(shè)中，健康管理已被提到前所未有的高度。人民群眾視覺健康需求的不斷提升，進(jìn)一步促進(jìn)了中國(guó)視光產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，我國(guó)視光產(chǎn)業(yè)也在逐漸從傳統(tǒng)的配鏡業(yè)務(wù)向視光學(xué)疾病診療及眼健康管理方向快速發(fā)展。但在發(fā)展的過(guò)程中依然存在人才培養(yǎng)體系建設(shè)、專業(yè)技術(shù)提升、現(xiàn)代化管理模式升級(jí)等方面的問題，當(dāng)前視光產(chǎn)業(yè)論壇中，眾多國(guó)內(nèi)知名視光專家紛紛圍繞時(shí)下視光行業(yè)發(fā)展的熱點(diǎn)話題進(jìn)行精彩分享，我們也擷取了一些精彩的發(fā)言整理成文章，希望能給眼鏡行業(yè)的同仁帶來(lái)啟迪。

李麗紅

眼科主任醫(yī)師、教授，華醫(yī)縱橫中國(guó)最具影響力醫(yī)生。歷任中國(guó)婦幼保健協(xié)會(huì)兒童眼保健專業(yè)專家委員會(huì)副主任委員、兒童眼保健專業(yè)委員會(huì)副主任委員及兒童眼保健?？平ㄔO(shè)與拓展學(xué)組組長(zhǎng)、兒童早期發(fā)展專業(yè)委員會(huì)委員；中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)云南眼科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、昆明市中小學(xué)近視眼防控中心專家委員會(huì)委員、昆明市婦幼保健院眼科主任、昆明市兒童醫(yī)院眼科主任。主編并出版專著：《兒童眼保健與公共衛(wèi)生》（眼視光專業(yè)“十二五”國(guó)家規(guī)劃教材）、《兒童眼病篩查》第1版、國(guó)際奧比斯《實(shí)用小兒眼科教程》、《兒童眼病篩查》第2版、《孩子的護(hù)眼寶典》。在《英國(guó)眼科雜志（BJO）》《OSLIRETINA》《中華眼科雜志》等國(guó)內(nèi)外雜志發(fā)表科研論文30余篇。

2017博鰲國(guó)際視覺論壇上正式發(fā)布的“近視防控博鰲宣言”指出，為兒童建立屈光發(fā)育檔案是最有效的近視預(yù)警方法，同時(shí)建議兒童和青少年至少每半年進(jìn)行一次全面眼健康檢查，成人至少每年一次。2013年，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的《兒童眼及視力保健技術(shù)規(guī)范》中提到的0～6歲健康兒童應(yīng)當(dāng)在出生后28～30天進(jìn)行首次眼病篩查，并需分別在3、6、12月齡和2、3、4、5、6歲健康檢查的同時(shí)進(jìn)行階段性眼病篩查和視力檢查。其中3歲以后的階段性全面眼健康檢查與“近視防控博鰲宣言”相吻合。

而當(dāng)前，隨著全民眼保健意識(shí)的提高，各級(jí)各類眼科及眼視光門診就診或要求體檢眼睛的低齡兒童越來(lái)越多，其中有不少是3歲前的嬰幼兒。3歲前，因雙眼視覺功能還未發(fā)育完全，不良的視覺因素極易導(dǎo)致弱視，從而影響雙眼視覺功能的形成。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良因素并給予糾正，就能使雙眼視覺功能得以重建，受損害的視覺功能也能夠恢復(fù)。3歲后，雙眼視覺功能雖然已經(jīng)建立，但仍未完善，此時(shí)如果發(fā)現(xiàn)不良因素影響到雙眼視覺功能的建立并及時(shí)給予糾正，雙眼單視功能仍然能夠建立并發(fā)育完善，但是治療效果與在3歲前得到治療相比較弱。因此，3歲以前是視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，3～12歲是敏感期。這兩個(gè)時(shí)期的視覺發(fā)育有很大的可塑性，而且年齡越小，可塑性越大，一旦視覺發(fā)育成熟，就無(wú)可塑性可談了。如果關(guān)鍵期和敏感期都錯(cuò)過(guò)了，再想恢復(fù)視力、重建雙眼視覺功能就更是難上加難，即使投入再多的時(shí)間、精力、財(cái)力也將無(wú)濟(jì)于事。

“近視防控博鰲宣言”建議孩子從3歲開始建立眼屈光發(fā)育檔案，檔案的內(nèi)容包括：身高、體重、視力、屈光度數(shù)、眼軸、眼位、眼前節(jié)和眼底檢查及父母屈光度數(shù)等。3歲前的孩子（其實(shí)也包括很多3歲多的孩子）認(rèn)知能力發(fā)育不均衡，要完成上述全套檢查有時(shí)是不可能的。那么對(duì)這部分不會(huì)認(rèn)視力表、不能配合做屈光篩查儀、眼軸測(cè)量等全套檢查的孩子該怎么進(jìn)行檢查，又該如何建立屈光發(fā)育檔案呢？

筆者從多年的小兒臨床工作中總結(jié)出了一套簡(jiǎn)單、實(shí)用、快捷、客觀的嬰幼兒視覺發(fā)育評(píng)估方法，將保健、臨床、視光3方面的技能進(jìn)行了有機(jī)融合，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)嬰幼兒屈光間質(zhì)和屈光異常的問題，從而進(jìn)行及時(shí)糾正，為兒童提供早期的、全方位的眼保健服務(wù)。

1 與兒童建立友好、和諧的關(guān)系

兒童眼病的診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)工作中，體格檢查是視功能評(píng)估的唯一線索，一個(gè)完整的眼科常規(guī)檢查內(nèi)容包括：視力、眼位、眼球運(yùn)動(dòng)、驗(yàn)光（檢影或電腦）、裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓測(cè)量。對(duì)小兒眼科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，這些檢查真正操作起來(lái)是很困難的，可以說(shuō)兒童眼病的檢查是眼科檢查中最具有挑戰(zhàn)性的工作。

因?yàn)闆]有一個(gè)兒童會(huì)自愿接受檢查，對(duì)孩子們來(lái)說(shuō)，看醫(yī)生是和害怕或沒有做“對(duì)”事情而不得不接受的“懲罰”聯(lián)系在一起的。因此小兒眼科醫(yī)生要學(xué)會(huì)與兒童溝通的“藝術(shù)”，與兒童建立友好、和諧的關(guān)系。如何與兒童交流，沒有絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)，只要兒童和家長(zhǎng)稱心、愉快，能夠配合完成檢查就行。

兒童眼睛檢查的完整性固然重要，但更重要的是有針對(duì)性和靈活性。對(duì)一個(gè)生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童來(lái)說(shuō)，準(zhǔn)確判斷視力是最重要的檢查項(xiàng)目，也是最難完成的，視力表視力有時(shí)只能作為參考，有時(shí)就根本不可能檢查，因此評(píng)估一個(gè)嬰兒或兒童的視覺功能是一門藝術(shù)。一個(gè)定性、定量的視覺評(píng)估不僅需要熟練使用相關(guān)工具，還取決于家長(zhǎng)的主訴和一些轉(zhuǎn)瞬即逝的線索，有時(shí)則要依靠醫(yī)生的判斷和經(jīng)驗(yàn)。兒童各個(gè)器官和眼睛的結(jié)構(gòu)和功能，以及生理、心理的發(fā)育都有一個(gè)逐漸完善的過(guò)程。不同年齡階段的兒童有不同的生理和心理特點(diǎn)，因此也需要選擇不同的檢查方法。一個(gè)感覺很舒適的兒童加上一個(gè)適宜的檢查方法，可以使檢查者在短時(shí)間內(nèi)獲取最大的信息。因此小兒眼科門診工作中，要結(jié)合兒童心理發(fā)育特點(diǎn)使用一些技巧來(lái)減少患兒的恐懼和憂慮情緒，增加與檢查者的交流與合作，才能完成一次有效的眼科檢查。

2 屈光狀態(tài)的評(píng)估

兒童屈光不正是體檢兒童很常見的異常，屈光不正可以通過(guò)有效的治療來(lái)改善視力，但是如果在適當(dāng)?shù)哪挲g沒有得到正確的屈光矯正，就有可能導(dǎo)致永久的視力損害。雖然對(duì)屈光不正的早期矯正很重要，但很多兒童眼保健醫(yī)師和眼視光醫(yī)師在小兒不會(huì)認(rèn)視力時(shí)就不知道如何早期發(fā)現(xiàn)屈光不正。

小兒眼科醫(yī)生想要了解兒童視力的好壞，可以利用一個(gè)簡(jiǎn)單的工具來(lái)判斷小兒眼睛有沒有屈光不正，并且還可以看出有沒有屈光間質(zhì)的混濁和眼后節(jié)的病變。這個(gè)工具就是視網(wǎng)膜檢影鏡（圖1）。

圖1 用視網(wǎng)膜檢影鏡為福利院幼兒篩查眼睛

視網(wǎng)膜檢影鏡是眼科醫(yī)生和驗(yàn)光師用來(lái)檢測(cè)屈光不正患者屈光度的一種古老的設(shè)備，檢影是一種傳統(tǒng)的、客觀的、準(zhǔn)確的屈光檢查方法。因其檢測(cè)較為費(fèi)力、費(fèi)時(shí)，并且對(duì)檢查者的技能要求較高，培訓(xùn)周期相對(duì)較長(zhǎng)，在當(dāng)今的眼視光門診及成人眼科中，已經(jīng)逐漸被各種自動(dòng)驗(yàn)光儀取代。但是，因?yàn)槠潋?yàn)光結(jié)果客觀、準(zhǔn)確，在小兒眼科的屈光檢測(cè)工作中仍然有不可替代的作用。

但筆者通過(guò)多年的小兒眼科工作實(shí)踐，認(rèn)為在初級(jí)兒童眼保健工作中，增加一項(xiàng)視網(wǎng)膜檢影鏡的檢查，可以提高篩查工作的質(zhì)量和有效性，不僅能夠準(zhǔn)確地判斷中高度屈光不正、顯著散光和屈光參差這類嚴(yán)重影響兒童視功能發(fā)育，早期又不容易被發(fā)現(xiàn)的異常屈光狀態(tài)，而且還能根據(jù)瞳孔紅光反射情況評(píng)估眼后節(jié)病變和屈光間質(zhì)混濁情況。設(shè)備攜帶方便，檢查方法簡(jiǎn)便、快速、客觀，具有較強(qiáng)的針對(duì)性和實(shí)用性，適用地區(qū)較為廣泛，也適用于各年齡段屈光不正患者的普查。

此外，用一個(gè)有趣的小玩具配合視網(wǎng)膜檢影鏡檢查不僅可以消除兒童對(duì)醫(yī)生的恐懼感，對(duì)屈光狀態(tài)作出快速的初步判斷，而且可以根據(jù)角膜和瞳孔區(qū)反光的情況觀察到眼位、眼后節(jié)病變、屈光間質(zhì)的混濁。發(fā)現(xiàn)可疑征象者再做裂隙燈檢查、眼底檢查、散瞳驗(yàn)光。雖說(shuō)兒童由于調(diào)節(jié)的影響，小瞳孔檢影有一定的誤差，但是在我們所做的研究報(bào)告中顯示，這種誤差的結(jié)果遠(yuǎn)低于小瞳孔電腦驗(yàn)光儀檢查時(shí)因?yàn)榻休椵弾?lái)的誤差。

雖然，一些兒童能夠看懂視力表，但是，由于兒童生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，檢查結(jié)果往往是低常視力。不同年齡段的低常視力是發(fā)育過(guò)程中的低常還是異常屈光導(dǎo)致的低常，在體檢時(shí)加上視網(wǎng)膜檢影檢查就可以準(zhǔn)確判斷，以免延誤治療時(shí)機(jī)。

2.1 瞳孔紅光反射檢查

在1m檢影的位置將視網(wǎng)膜檢影鏡的光帶投射到瞳孔區(qū)，在紅光反射背景的襯托下，能夠看到位于瞳孔區(qū)的屈光間質(zhì)混濁；有眼底病變或者屈光度比較高的情況下瞳孔紅光反射會(huì)比較暗。

2.2 屈光性質(zhì)的評(píng)估

檢查者與被檢查者相距1m，眼睛處于同一高度，將檢影鏡的光線投射到瞳孔區(qū)，通過(guò)檢影鏡的窺孔就可以見到視網(wǎng)膜的反光，將檢影鏡的帶狀光移動(dòng)時(shí)，可以觀察到視網(wǎng)膜反光的移動(dòng)，根據(jù)移動(dòng)的方向分為逆動(dòng)、順動(dòng)和不動(dòng)。逆動(dòng)表示有近視，順動(dòng)表示有遠(yuǎn)視、輕度近視、正視，不動(dòng)可能為1.00D以下近視或調(diào)節(jié)性近視（圖2）。

圖2 視網(wǎng)膜反光影動(dòng)情況

2.3 屈光異常程度的評(píng)估

1m小瞳孔檢影時(shí)以視網(wǎng)膜反光的光帶占據(jù)瞳孔區(qū)的范圍初步評(píng)估屈光異常的程度。光帶占據(jù)瞳孔1/3為窄光帶，占據(jù)2/3為寬光帶，分別以1＋、2＋、3＋表示遠(yuǎn)視性屈光異常的程度；以1-、2-、3-表示近視性屈光異常的程度；以±表示中和點(diǎn)的影動(dòng)，歸入輕度近視性屈光異常。學(xué)前兒童篩查時(shí)，水平光帶和垂直光帶均為1+的順動(dòng)光帶為正視眼或生理遠(yuǎn)視（圖3）。

圖3 視網(wǎng)膜反光光帶寬度

2.4 散光的評(píng)估

單眼比較，垂直和水平徑線光帶寬窄不同或移動(dòng)方向不同提示有散光（圖4）。

圖4 垂直光帶和水平光帶的差異

2.5 屈光參差的評(píng)估

雙眼比較，根據(jù)雙眼光帶的寬窄、明暗程度、移動(dòng)方向是否一致，評(píng)估有沒有屈光參差（圖5）。

圖5 雙眼光帶的差異

通過(guò)上述檢查發(fā)現(xiàn)問題后及時(shí)轉(zhuǎn)診專業(yè)的小兒眼科醫(yī)師，進(jìn)行相應(yīng)的檢查和矯治。準(zhǔn)確的光學(xué)矯正則需要散瞳驗(yàn)光，一名有經(jīng)驗(yàn)的小兒眼科醫(yī)生根據(jù)散瞳后檢影驗(yàn)光的情況，就可以準(zhǔn)確地為兒童開出正確處方。

圖6

圖6 為賓川縣婦幼保健院兒童眼保健醫(yī)生在為幼兒進(jìn)行全身體檢時(shí)，用視網(wǎng)膜檢影鏡檢查眼睛，發(fā)現(xiàn)這名幼兒存在異常紅光反射，轉(zhuǎn)診至大理州婦幼保健院進(jìn)行RetCam檢查后確診為視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤。?