67例經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)治療宮頸機能不全臨床效果分析

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(西北婦女兒童醫(yī)院，陜西 西安710000)

宮頸機能不全(cervical incompetence)是指妊娠后在達到足月妊娠前宮頸展平、變薄、宮頸管擴張、變寬的臨床狀態(tài)，最終導致孕婦習慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。早產(chǎn)是圍生期死亡和殘疾兒出生的重要原因[2]。重視和研究宮頸機能不全，采取合理的預防措施，對預防習慣性流產(chǎn)早產(chǎn)十分重要[3]。宮頸環(huán)扎術(shù)作為治療宮頸機能不全的一種手段，近年廣泛應用于臨床。本研究對67例經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)病例臨床效果進行分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月至2017年5月在西北婦女兒童醫(yī)院經(jīng)陰道行宮頸環(huán)扎術(shù)治療的宮頸機能不全患者進行回顧性病例分析，根據(jù)施術(shù)時機分為擇期宮頸環(huán)扎組和緊急宮頸環(huán)扎組。

1.2宮頸機能不全診斷標準

宮頸機能不全目前國內(nèi)外尚無公認的明確的診斷標準，一般是回顧性診斷。妊娠前診斷：①有中期流產(chǎn)、早產(chǎn)史，且分娩前或胎膜破裂前無明顯宮縮，胎兒存活；②非妊娠期婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮頸外口松弛明顯，可將 8 號宮頸擴張器無阻力地置入宮頸管內(nèi)；宮腔或子宮輸卵管碘油造影證實子宮峽部漏斗區(qū)呈管狀擴大。妊娠期診斷：①妊娠期沒有明顯的腹痛，但宮頸管明顯縮短伴宮頸軟化，甚至宮口開大 2cm 以上；②彩超檢查發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)口寬度>15mm[4], 呈楔形或漏斗形或羊膜囊膨出。

1.3病例選擇

宮頸機能不全患者納入標準：①臨床癥狀符合宮頸機能不全；②孕周 12～26周的單胎孕婦；③臨床資料完整；④簽署治療知情同意書；⑤陰道分泌物檢測無異常。排除標準：①合并遺傳、感染及內(nèi)分泌等疾病患者；②子宮畸形及胎兒異常患者；③具有手術(shù)禁忌證患者；④心、肝、腎等重大臟器病變患者。根據(jù)接受宮頸環(huán)扎手術(shù)時機，將患者分為 2 組：擇期宮頸環(huán)扎術(shù)組和緊急宮頸環(huán)扎術(shù)組?；颊叩哪挲g、孕次及孕周等臨床資料之間的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.4手術(shù)方式及術(shù)后處理

根據(jù)患者的宮頸狀況，手術(shù)方式分為以下兩種，①Mc Donald 術(shù)：經(jīng)陰道不切開陰道黏膜，直接做宮頸環(huán)扎；②改良的Shirodkar 術(shù)：經(jīng)陰道于膀胱溝稍上方，橫行切開陰道黏膜，上推膀胱，用強生愛惜康雙針宮頸環(huán)扎帶做高位宮頸環(huán)扎術(shù)，雙針分別從左上陰道黏膜下進針，黏膜下走針，于左下后穹窿出針，右側(cè)同左，打結(jié)于后穹窿。

術(shù)后系統(tǒng)管理：①擇期宮頸環(huán)扎術(shù)后制定個體化方案，根據(jù)病情可自由體位活動；②術(shù)后視孕齡及臨床宮縮癥狀使用適宜的安胎藥(吲哚美辛、硝苯地平、硫酸鎂、鹽酸利托君阿托西班等)，抗生素預防感染；③禁性生活；④心理疏導，舒緩受術(shù)孕婦緊張焦慮情緒；⑤保持大便通暢，預防便秘；⑥孕婦自我監(jiān)測，門診定期隨訪，宮頸縫線于有宮縮、胎膜早破、有明確感染跡象、隨訪發(fā)現(xiàn)縫線移位或脫落、或孕周達37周時拆除。

1.5手術(shù)治療效果評價

手術(shù)治療延長孕周的時間定義為自宮頸環(huán)扎術(shù)實施至妊娠物排出之間的天數(shù)。統(tǒng)計緊急宮頸環(huán)扎組與擇期宮頸環(huán)扎組兩組病例經(jīng)過手術(shù)治療延長孕周時間、新生兒結(jié)局、妊娠并發(fā)癥等，進行統(tǒng)計學分析，以手術(shù)后獲得活產(chǎn)新生兒定義為手術(shù)治療有效。

1.6統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組患者妊娠結(jié)局比較

在67例接受手術(shù)的患者中，擇期環(huán)扎組有 54 例患者，環(huán)扎孕周12～21周，而緊急環(huán)扎組有 13 例患者，環(huán)扎孕周21～26周。擇期環(huán)扎組延長孕周優(yōu)于緊急環(huán)扎組(t=39.69，P<0.01)，且新生兒存活率優(yōu)于緊急環(huán)扎組(χ2=3.89，P=0.04)，見表1。

項目擇期環(huán)扎組(n=54)緊急環(huán)扎組(n=13)t/χ2P延長孕周(天)134.50±9.8024.70±3.6039.56<0.0128周前分娩 流產(chǎn)胎兒未存活6(11.11)5(41.67)5.490.02 超早產(chǎn)兒存活2(3.70)1(7.69)0.560.4828周后分娩 28～37周早產(chǎn)新生兒存活18(33.33)7(53.85)1.110.29 37周后足月分娩新生兒存活28(51.85)0<0.01▲存活新生兒48(88.89)8(61.54)3.890.04

注：▲為Fisher確切概率法。

2.2兩組患者妊娠并發(fā)癥比較

緊急宮頸環(huán)扎有1例發(fā)生宮頸裂傷，為患者宮頸環(huán)扎后孕24周有宮縮感來醫(yī)院檢查后發(fā)現(xiàn)宮頸環(huán)扎線脫落宮頸9點處撕裂，拆除環(huán)扎線后流產(chǎn)，而擇期環(huán)扎組中隨訪無宮頸裂傷發(fā)生。兩組間并發(fā)癥比較中，胎膜早破和宮頸裂傷發(fā)生率無明顯差異(均P>0.05)，但緊急環(huán)扎組絨毛膜羊膜炎發(fā)生率顯著高于擇期環(huán)扎組(P=0.01)，見表2。

表2擇期環(huán)扎組與緊急環(huán)扎組妊娠結(jié)局比較[n(%)]

Table 2 Comparison of pregnancy outcomes between selective cerclage group and emergency cerclage group[n(%)]

組別 例數(shù)(n) 妊娠并發(fā)癥 絨毛膜羊膜炎胎膜早破宮頸裂傷擇期環(huán)扎組548(14.81)13(24.07)0緊急環(huán)扎組135(38.46)6(46.15)1(7.69)χ2 2.391.54P 0.010.210.19▲

注：▲為Fisher確切性概率法。

3討論

早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡和殘疾的首要病因，國內(nèi)早產(chǎn)占分娩總數(shù)的5%～15%。宮頸機能不全是孕期流產(chǎn)和早產(chǎn)的重要原因之一。據(jù)統(tǒng)計，宮頸機能不全患者早產(chǎn)率高占早產(chǎn)的 8%～9%，占自然早產(chǎn)的 40%～50%，占胎膜早破的 20%～30%。早產(chǎn)是圍生期死亡和殘疾兒出生的主要原因，85%的殘疾兒和 75%的新生兒死亡與早產(chǎn)有關(guān)，早產(chǎn)兒的出生嚴重影響人口質(zhì)量和健康素質(zhì)。目前宮頸機能不全的致病原因主要有兩類：先天性發(fā)育不良和后天性宮頸損傷。先天性病因主要有先天性宮頸發(fā)育不良、子宮畸形、宮內(nèi)結(jié)締組織膠原蛋白缺乏，導致宮頸維持宮內(nèi)妊娠物的能力下降。后天性原因主要有婦產(chǎn)科疾病、手術(shù)機械性創(chuàng)傷及炎癥等因素造成宮頸彈力纖維組織斷裂，并降低峽部括約肌功能，最終導致宮頸出現(xiàn)病理性擴張和松弛[5]。目前認為，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機能不全的有效方法。

3.1宮頸環(huán)扎術(shù)效果評價

宮頸環(huán)扎術(shù)用于宮頸機能不全的治療主要在于其可能通過提高宮頸管的張力，阻止子宮下段的延伸及宮頸口的擴張，維持宮頸長度并加固宮頸內(nèi)口屏障以防止上行性感染的發(fā)生，從而保證宮頸內(nèi)口能承擔妊娠后期胎兒及附屬物重量，延長孕周，增加胎兒存活率。宮頸環(huán)扎術(shù)可以延長孕周，改善新生兒的預后[6]。本研究結(jié)果中，擇期環(huán)扎組新生兒存活率為88.89%，顯著高于緊急環(huán)扎組新生兒存活率的 61.54%(P<0.05)，說明擇期宮頸環(huán)扎效果優(yōu)于緊急宮頸環(huán)扎，這與一些學者報道一致[7]。擇期環(huán)扎組就診孕周早，干預早，妊娠結(jié)局較好，這反映了宮頸機能不全早期診斷及時干預的重要性。所以孕前檢查及孕早期產(chǎn)檢時，盡可能早的篩查出這部分孕婦加以管理，發(fā)現(xiàn)有必要行宮頸環(huán)扎者，盡可能擇期完成。

緊急宮頸環(huán)扎有一定的新生兒存活率，但是，在進行并發(fā)癥統(tǒng)計中，緊急宮頸環(huán)扎發(fā)生絨毛膜羊膜炎的風險明顯增加(P<0.05)。緊急環(huán)扎的患者，因為手術(shù)時宮頸口已經(jīng)不同程度開放，導致陰道與宮腔相通，發(fā)生逆行感染，因此更容易發(fā)生絨毛膜羊膜炎及不良妊娠結(jié)局。對于宮頸口已經(jīng)開大和羊膜囊突入陰道內(nèi)較深的緊急宮頸環(huán)扎術(shù)難度較大，更需要術(shù)者依據(jù)病例具體情況靈活運用環(huán)扎技術(shù)和技巧，手術(shù)技術(shù)可能影響成功率。隨著孕周增加，手術(shù)難度加大，感染、胎膜早破等并發(fā)癥風險增加，術(shù)前、術(shù)后孕婦生活質(zhì)量差，也易引起不良妊娠結(jié)局。緊急宮頸環(huán)扎術(shù)在一定程度上對提高妊娠結(jié)局有幫助，可作為宮頸機能不全治療不及時的有效補救方法，尤其是評估胎兒有存活能力時，其仍然可以在一定程度上延長妊娠和分娩孕周，提高新生兒存活率。

3.2宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)時機探討

目前，多數(shù)學者認為，宮頸環(huán)扎術(shù)最好在18周以前實施，理想孕周為14～16周，Mc Donald 術(shù)和改良的Shirodkar 術(shù)對于手術(shù)效果的影響并無優(yōu)劣，術(shù)者可根據(jù)患者具體宮頸狀況決定選擇術(shù)式，而經(jīng)腹環(huán)扎一般在孕前或者10～14周進行，而緊急宮頸環(huán)扎患者來院時宮口已不同程度開放，應根據(jù)胎兒具體孕周、宮頸狀況及家屬意愿來決定，作為擇期宮頸環(huán)扎術(shù)的一種補救措施。盡管緊急宮頸環(huán)扎術(shù)可以延長周，但是仍有可能存在潛在風險如早產(chǎn)兒腦癱等。因此，在行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)前需與患者本人以及家屬溝通嬰兒患病率，尤其是神經(jīng)發(fā)育損傷等各種相關(guān)的潛在手術(shù)風險[8]。有報道孕前經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)可精準結(jié)扎宮頸內(nèi)口，手術(shù)創(chuàng)傷小[9]，但是有宮頸環(huán)扎帶腐蝕膿腫形成的風險[10]。對于宮頸錐形切除或子宮頸過短的患者，經(jīng)陰道環(huán)扎手術(shù)困難或不能進行者，腹腔鏡子宮峽部環(huán)扎術(shù)應作為治療這類患者的首選術(shù)式，對于年輕、非常容易自然妊娠的宮頸機能不全患者，應首選經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎。對于有過1次妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史的患者進行預防性環(huán)扎后妊娠結(jié)局得到改善，但由于缺乏隨機對照的資料，這可能增加了不必要的手術(shù)[11]。

目前，鑒于對早產(chǎn)兒醫(yī)療救治水平以及醫(yī)療消費的支持力度的原因，一些國家在胎兒已經(jīng)有存活能力的晚孕期不推薦宮頸環(huán)扎術(shù)，而更加注重晚期早產(chǎn)兒的預后研究。隨著超低體質(zhì)量兒存活率的提高，他們成活后的生長發(fā)育障礙發(fā)生率也有隨之升高，超低體質(zhì)量兒存活后的生存質(zhì)量問題成為目前關(guān)注的熱點問題。積極推行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)的意義在于延長孕周 1～2周，為促胎肺成熟治療贏取時間，能明顯改善新生兒預后，減少醫(yī)療費用。研究發(fā)現(xiàn)，出生體質(zhì)量1 000g或者出生體質(zhì)量小于胎齡兒是影響遠期神經(jīng)發(fā)育的危險因素，可導致認知障礙等。后期新生兒隨訪尤為重要，可早期發(fā)現(xiàn)腦發(fā)育異常等，早診斷及早干預，贏得最佳治療時期[12]。因此目前緊急宮頸環(huán)扎還有爭議，術(shù)前要做好充分的家屬溝通工作。

總之，宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機能不全的有效方法，宮頸環(huán)扎術(shù)能有效延長孕周，擇期環(huán)扎組效果優(yōu)于緊急環(huán)扎組。緊急宮頸環(huán)扎可作為宮頸機能不全治療不及時的有效補救方法。孕前及孕早期對有高危因素的孕婦詳細追問病史，及時篩查出是否宮頸機能不全，對確實存在宮頸機能不全者，適時行宮頸環(huán)扎術(shù)，為延長孕周改善胎兒結(jié)局努力，從而達到有效改善妊娠結(jié)局的目的。