調(diào)節(jié)和聚散功能的檢查方法和案例分析

文/王海英 王立書 陳麗萍 郝有英

1 調(diào)節(jié)（Accommodation）功能的測(cè)試

正視眼是在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，從無限遠(yuǎn)處物體發(fā)出的平行光線經(jīng)人眼的屈光系統(tǒng)屈折后，形成焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜上，因此看遠(yuǎn)清楚；而近處物體（A）所發(fā)出的光線為散開光線，如果人眼的屈光系統(tǒng)的屈光力不改變的話，勢(shì)必結(jié)像于視網(wǎng)膜后（A '），即看近不清。但對(duì)于正視眼的人來說，看近清楚，也就意味著視遠(yuǎn)和視近時(shí)的屈光力不同。通過研究發(fā)現(xiàn)，人眼在看近處物體時(shí)，屈光力增加，這種人眼自動(dòng)改變晶狀體曲率以增加眼的屈光力，使近距離物體仍能成像在視網(wǎng)膜上，以達(dá)到明視的作用，稱為眼的調(diào)節(jié)。

調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)：當(dāng)人眼在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，和視網(wǎng)膜黃斑部共軛的那一點(diǎn)稱為調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)，即所能看清的最遠(yuǎn)一點(diǎn)。知道遠(yuǎn)點(diǎn)的位置就能確定屈光不正的性質(zhì)和程度。

調(diào)節(jié)近點(diǎn)：當(dāng)眼在動(dòng)用最大的調(diào)節(jié)力時(shí)，和視網(wǎng)膜黃斑部共軛的那一點(diǎn)稱為調(diào)節(jié)近點(diǎn)，即所能看清楚的最近一點(diǎn)。

調(diào)節(jié)范圍：調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)間的任何距離均能運(yùn)用調(diào)節(jié)達(dá)到明視，這范圍即稱調(diào)節(jié)范圍。

調(diào)節(jié)力：調(diào)節(jié)作用時(shí)，因晶狀體變化而產(chǎn)生的屈光力，以屈光度（D）為單位來表示。

調(diào)節(jié)廣度：注視遠(yuǎn)點(diǎn)時(shí)與注視近點(diǎn)的屈光力之差稱作調(diào)節(jié)廣度（絕對(duì)調(diào)節(jié)力，最大調(diào)節(jié)力）。

調(diào)節(jié)廣度的測(cè)試方法有移近法、移遠(yuǎn)法和鏡片法，另外，還可以按照年齡從DONDER’S表查出和根據(jù)HOSTETTER公式計(jì)算求得。

對(duì)調(diào)節(jié)功能的測(cè)試一般包括四個(gè)方面，即調(diào)節(jié)廣度的測(cè)定、調(diào)節(jié)靈敏度的測(cè)定、調(diào)節(jié)反應(yīng)的測(cè)定以及測(cè)量正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)。

1.1 調(diào)節(jié)廣度（Amplitude of Accommodation）的測(cè)試

1.1.1 移近法（Push up method）

移近法是通過物體的逐漸移近使光線的發(fā)散度逐漸增加，來刺激人眼調(diào)節(jié)的產(chǎn)生。是一種主觀測(cè)量調(diào)節(jié)廣度的方法。

注意：用移近法測(cè)量調(diào)節(jié)廣度時(shí)，由于在移近過程中距離的減少使視標(biāo)放大，因此使結(jié)果偏大，解決的方法之一，可以在視標(biāo)移近至20cm時(shí)減小視標(biāo)，至10cm時(shí)再次減小視標(biāo)。

調(diào)節(jié)廣度=1/近點(diǎn)（m）

1.1.2 移遠(yuǎn)法（pull away）

對(duì)于兒童的測(cè)量，移遠(yuǎn)法較容易控制，找到第一個(gè)清晰的值，準(zhǔn)確測(cè)量距離，倒數(shù)即為調(diào)節(jié)廣度。

1.1.3 鏡片法（minus to blur and plus to blur）

通過眼前增加正鏡或負(fù)鏡來放松或刺激調(diào)節(jié)，獲得調(diào)節(jié)廣度的具體值。這是一種主觀測(cè)量調(diào)節(jié)廣度的方法。由于采用移近法時(shí)，視標(biāo)移近產(chǎn)生近感性調(diào)節(jié)和視標(biāo)變大的效應(yīng)，因此鏡片法測(cè)量的結(jié)果比移近法大約低2D。

在40cm測(cè)量時(shí)有兩種情況：第一能看清視標(biāo)，此時(shí)在眼前加負(fù)鏡至模糊，記錄最后清晰的負(fù)鏡值，調(diào)節(jié)廣度=/所加負(fù)鏡度/+2.50D；第二看不清視標(biāo)，此時(shí)加正鏡至清晰，調(diào)節(jié)廣度=2.50D-所加正鏡度。

1.1.4 查表法

調(diào)節(jié)廣度隨著年齡的增加而逐漸減少，我們可以用Donder's表、Hofstetter公式來估計(jì)一個(gè)人的調(diào)節(jié)廣度，也可以用查表和公式法計(jì)算出來的調(diào)節(jié)光度來判斷測(cè)量的結(jié)果，衡量調(diào)節(jié)的能力。

1.1.5 公式法

20世紀(jì)50年代，Hofstetter經(jīng)過大量臨床實(shí)驗(yàn)統(tǒng)計(jì)，提出年齡與調(diào)節(jié)廣度關(guān)系的經(jīng)驗(yàn)公式：

最小調(diào)節(jié)廣度=15-0.25×年齡

平均調(diào)節(jié)廣度=18.5-0.30×年齡

最大調(diào)節(jié)廣度=25-0.40×年齡

1.2 調(diào)節(jié)反應(yīng)（Accommodative Response）的測(cè)定

1.2.1 BCC（FCC）試驗(yàn)

交叉十字視標(biāo)試驗(yàn)是在被檢者雙眼注視狀態(tài)下，觀察近距離物體時(shí)的調(diào)節(jié)狀態(tài)，調(diào)節(jié)超前亦或調(diào)節(jié)滯后，也經(jīng)常應(yīng)用在確定老視患者的試驗(yàn)性下加光。這種方法要依賴患者的反應(yīng)，因此是一種主觀測(cè)量調(diào)節(jié)反應(yīng)的方法。

① 橫豎線的清晰度相同：調(diào)節(jié)刺激等于調(diào)節(jié)反應(yīng)，最小彌散圓落于視網(wǎng)膜上，使橫焦線位于網(wǎng)膜前，豎焦線位于網(wǎng)膜后，距離相同，患者感覺橫線豎線一樣清晰；

② 豎線較橫線清楚：最小彌散圓落于視網(wǎng)膜之前，豎線距離視網(wǎng)膜比橫線距離視網(wǎng)膜近，調(diào)節(jié)反應(yīng)大于調(diào)節(jié)刺激，調(diào)節(jié)超前，此時(shí)可以增加負(fù)透鏡，使光線發(fā)散，當(dāng)最小彌散圈在視網(wǎng)膜上時(shí)，橫豎線分居兩側(cè)，患者感覺同樣清晰，增加的負(fù)鏡為調(diào)節(jié)超前量；

③ 橫線較豎線清楚：最小彌散圓落于視網(wǎng)膜之后，豎線距離視網(wǎng)膜比橫線距離視網(wǎng)膜遠(yuǎn)，調(diào)節(jié)反應(yīng)小于調(diào)節(jié)刺激，調(diào)節(jié)滯后。此時(shí)可以增加正透鏡，使光線會(huì)聚，當(dāng)最小彌散圈在視網(wǎng)膜上時(shí)，橫豎線分居兩側(cè)，患者感覺同樣清晰，增加的正鏡為調(diào)節(jié)滯后量。

1.2.2 MEM試驗(yàn)

這是在單眼的狀態(tài)下檢查調(diào)節(jié)反應(yīng)的一種方法，不依賴顧客的反應(yīng)，而根據(jù)視網(wǎng)膜檢影來判斷調(diào)節(jié)的反應(yīng)，結(jié)果更為可靠，同時(shí)也方便對(duì)兒童的檢查。但是相對(duì)BCC試驗(yàn)，相對(duì)費(fèi)時(shí)、增加了檢查者的難度。

雖然MEM檢測(cè)調(diào)節(jié)，但雙眼視功能也被評(píng)估。如被檢眼需用低于正常值的正鏡甚或負(fù)鏡來中和，則可能是調(diào)節(jié)過度，或者高度外隱斜伴正融像聚散下降，后者運(yùn)用調(diào)節(jié)性聚散以補(bǔ)充融像性聚散的不足，以維持兩眼單視，盡管可能調(diào)節(jié)過度而視物模糊。同樣，高正鏡中和可能是由于調(diào)節(jié)不足或者高度內(nèi)隱斜伴負(fù)融像性聚散下降。

MEM檢影測(cè)量的是調(diào)節(jié)反應(yīng)，建立在患者遠(yuǎn)距離的屈光不正完全矯正的基礎(chǔ)上，在進(jìn)行MEM時(shí)，必須有正常室內(nèi)照明，因暗照明會(huì)影響調(diào)節(jié)反應(yīng)。在被測(cè)眼前增加鏡片時(shí)一定要快，因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間在眼前放置鏡片會(huì)改變調(diào)節(jié)反應(yīng)。檢測(cè)結(jié)果為+0.25D至+0.50D，若低于0或者高于+0.75D則有問題。

1.3 調(diào)節(jié)靈敏度(Accommodation Facility)的測(cè)定

調(diào)節(jié)靈敏度的測(cè)試常見有兩種方法，第一通過改變注視的距離改變所需要的調(diào)節(jié)，即Hart表法；第二為通過在眼前加正負(fù)透鏡來改變調(diào)節(jié)，即翻轉(zhuǎn)拍法。

利用翻轉(zhuǎn)拍測(cè)量調(diào)節(jié)靈敏度最初用在年輕人，后來逐漸應(yīng)用在兒童和30～40歲的人群。

因?yàn)樵摐y(cè)試是一個(gè)主觀的方法，所以有研究顯示當(dāng)用在8歲以下兒童時(shí)，測(cè)試的結(jié)果可能不可靠，需要視光師在測(cè)量的時(shí)候要加以注意，確保兒童提供了正確的反應(yīng)。

雙眼翻轉(zhuǎn)拍實(shí)驗(yàn)在測(cè)試過程中涉及到調(diào)節(jié)和集合兩方面的變化，并不單純地只反映調(diào)節(jié)靈敏度的變化，例如在眼前增加負(fù)透鏡，增加調(diào)節(jié)的需求，患者動(dòng)用調(diào)節(jié)使視標(biāo)變清晰的同時(shí)勢(shì)必也刺激了調(diào)節(jié)性集合，因此患者需要?jiǎng)佑萌谙裥跃凵⒋鷥斦{(diào)節(jié)性集合，來維持視標(biāo)的單一，即不出現(xiàn)復(fù)視。因此當(dāng)加負(fù)鏡時(shí)，同時(shí)評(píng)估患者動(dòng)用調(diào)節(jié)和負(fù)融像性聚散的能力；加正鏡時(shí)，則評(píng)估患者放松調(diào)節(jié)和正融像性聚散的能力。所以任何一方面的問題都會(huì)出現(xiàn)不良的結(jié)果。

因此，建議先進(jìn)行常規(guī)的檢查雙眼調(diào)節(jié)靈敏度，正常的結(jié)果往往意味著在這兩個(gè)領(lǐng)域都是正常的，雙眼檢測(cè)視標(biāo)必須能控制抑制。視標(biāo)應(yīng)由三部分組成：一部分視標(biāo)僅能被右眼所見，一部分僅能被左眼所見，一部分能被兩眼同時(shí)所見。可以用偏振片結(jié)合偏振眼鏡使字標(biāo)分離，還有紅綠眼鏡結(jié)合紅綠片加透明的部分。另外，也可以在被檢者手持鉛筆放在檢查卡片和被檢者鼻梁之間，用生理性復(fù)視的存在與否來辨認(rèn)是否單眼被抑制。當(dāng)雙眼靈敏度失敗時(shí)，再進(jìn)行單眼的測(cè)試。如果單眼能夠通過測(cè)試，說明調(diào)節(jié)的反應(yīng)是正常的，患者的情況很可能是雙眼視覺的問題。

1.4 正相對(duì)調(diào)節(jié)（PRA）及負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)（NRA）的測(cè)定

正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)是指在雙眼注視狀態(tài)下，患者的集合需求保持不變時(shí)調(diào)節(jié)能增加或減小的能力。負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)是集合相對(duì)不變時(shí)減少的調(diào)節(jié)量，通過讓患者注視40cm處視標(biāo)，增加正鏡，使光線匯聚，呈像于視網(wǎng)膜前，被檢者為了看清視標(biāo)，則需要放松調(diào)節(jié)來保證視標(biāo)的清晰，在放松調(diào)節(jié)時(shí)，放松的調(diào)節(jié)性集合被正融像性集合代償。由于注視40cm，調(diào)節(jié)能被放松的最大量只有2.50D，因此負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)最大只有+2.50D。正相對(duì)調(diào)節(jié)是集合相對(duì)不變時(shí)增加的調(diào)節(jié)量，通過讓患者注視40cm處視標(biāo)，增加負(fù)鏡，使光線發(fā)散，呈像于視網(wǎng)膜后，被檢者為了看清視標(biāo)，則需要增加調(diào)節(jié)來保證視標(biāo)的清晰，在增加調(diào)節(jié)時(shí)，出現(xiàn)的調(diào)節(jié)性集合被負(fù)融像性集合代償。

在測(cè)試過程中，調(diào)節(jié)性集合增減的量由融像性聚散代償，因此NRA/PRA的測(cè)定除用來分析調(diào)節(jié)，也有助于雙眼視功能的分析，同時(shí)也是精確老視患者下加光的方法之一。

2 聚散（Vergence）功能的測(cè)試

當(dāng)人眼注視遠(yuǎn)處物體時(shí)，雙眼的視軸平行、調(diào)節(jié)靜止，而雙眼在注視近處物體時(shí)，雙側(cè)眼球向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，使兩眼的視軸正對(duì)所看的物體，物體在視網(wǎng)膜上的所成的像正位于雙眼黃斑中心凹部位，在一定范圍內(nèi)物體距離越近，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)的程度也愈大，這種現(xiàn)象稱為集合作用。

集合分自主性和非自主性兩種。自主性集合是視覺反射運(yùn)動(dòng)中唯一能用人的意志控制的功能，由人的意志使兩眼視軸向鼻側(cè)集合，由大腦額葉司理；非自主性集合是一種視覺反射，它是通過大腦枕葉知覺中樞建立的條件反射，是不由人的意愿控制的，產(chǎn)生非自主性集合的條件刺激是物像離開兩眼黃斑部向相反方向的運(yùn)動(dòng)，其皮下中樞存在于中腦帕黑氏核處，再到雙眼內(nèi)直肌使雙眼同時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)發(fā)生集合，其包括：張力性集合、融像性集合、調(diào)節(jié)性集合和近感性集合4種。

張力性集合（tonic convergence）：人在睡眠（全麻）的狀態(tài)下，兩眼視軸偏向外方，當(dāng)清醒睜眼時(shí)，雙眼內(nèi)直肌經(jīng)常接受一定量的神經(jīng)沖動(dòng)，使其保持一定的張力克服視軸的發(fā)散，以維持第一眼位，雙眼視軸平行，這是無意志性的眼肌緊張作用；

融像性集合（fusional convergence）：當(dāng)雙眼注視一目標(biāo)而物像落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)稍鼻側(cè)或顳側(cè)時(shí)，為將兩單眼的視標(biāo)融合為一，使不致發(fā)生復(fù)視，視覺運(yùn)動(dòng)反射回引起融像性集合，使物像落在兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上；

調(diào)節(jié)性集合（accommodative convergence）：集合運(yùn)動(dòng)向固視目標(biāo)產(chǎn)生調(diào)節(jié)時(shí)，引起調(diào)節(jié)性集合，因此會(huì)發(fā)現(xiàn)在出現(xiàn)復(fù)視前往往視標(biāo)先變模糊，這就是調(diào)節(jié)性集合的參與所致；

近感性集合（proximal convergence）：心理上對(duì)目標(biāo)趨近的反應(yīng)。

在測(cè)定患者的聚散能力時(shí)，關(guān)鍵是尋找患者的三個(gè)反應(yīng)點(diǎn)：

A.模糊點(diǎn)：說明患者的融像性集合使用完畢，開始動(dòng)用調(diào)節(jié)性集合維持雙眼單視。

B.破裂點(diǎn)：說明患者全部的集合使用完畢，不能維持雙眼單視。

C.恢復(fù)點(diǎn)：說明患者重新通過動(dòng)用集合來恢復(fù)雙眼單視。

聚散功能的測(cè)試：在視功能的檢查和評(píng)估中，聚散的檢查是其中非常重要的內(nèi)容，檢查內(nèi)容包括：集合廣度的測(cè)定，水平和垂直聚散力的測(cè)定，聚散靈敏度的測(cè)定等等。

2.1 集合廣度（Amplitude of Convergence）的測(cè)定

集合近點(diǎn)（Near Point of Convergence，NPC）的測(cè)定：

集合近點(diǎn)測(cè)量的目的是為了了解患者的集合廣度。集合近點(diǎn)的遠(yuǎn)離在臨床中常被很多視光師作為診斷集合不足的一個(gè)重要參數(shù)。

集合近點(diǎn)的終止點(diǎn)為視標(biāo)變?yōu)閮蓚€(gè)或一眼外轉(zhuǎn)，測(cè)量近點(diǎn)的距離，通過公式：集合廣度=10×PD/距離 來計(jì)算集合廣度，距離使用近點(diǎn)到旋轉(zhuǎn)中心的距離，我們通常用2.7cm代表角膜頂點(diǎn)到旋轉(zhuǎn)中心的距離，所以計(jì)算時(shí)要在近點(diǎn)的基礎(chǔ)上增加2.7cm。例如近點(diǎn)為7cm，瞳距為60mm，集合廣度=10×60/9.7=61.9棱鏡度。

當(dāng)測(cè)量的近點(diǎn)時(shí)破裂點(diǎn)距離大于5cm，推薦讓顧客配戴紅綠眼鏡，注視筆燈，逐漸移近至筆燈變?yōu)?個(gè)，記錄破裂點(diǎn)，然后逐漸遠(yuǎn)離，記錄恢復(fù)點(diǎn)。并重復(fù)3～5次。觀察測(cè)量結(jié)果的變化。

2.2 遠(yuǎn)近距水平聚散力（Horizontal Vergences at Distance and Near）的測(cè)定

水平聚散力的測(cè)定可以通過綜合驗(yàn)光儀上的Risley旋轉(zhuǎn)棱鏡和直接在眼前加棱鏡條兩種方法測(cè)得。

綜合驗(yàn)光儀加旋轉(zhuǎn)棱鏡，因?yàn)樗拥睦忡R逐漸變化，因此也把這種方法稱作平滑聚散力測(cè)量；而外加的棱鏡條因?yàn)樽兓侵痣A發(fā)生的，因此稱作階梯性測(cè)量。兩種方法的原理相同，都是通過通過基底向內(nèi)和基底向外三棱鏡的引入使雙眼視網(wǎng)膜物像分離，促使患者運(yùn)用水平聚散力來補(bǔ)償物像分離，維持雙眼視，因此可以了解患者的水平聚散功能。階梯性測(cè)量能夠方便看到被測(cè)者的眼睛，尤其適用于兒童的測(cè)量。

在眼前增加基底向內(nèi)的棱鏡時(shí)，患者為了維持視標(biāo)的單一需要雙眼發(fā)散，首先通過放松調(diào)節(jié)來放松集合，保持視標(biāo)單一，但是一般由于患者的遠(yuǎn)用屈光度已被完全矯正，因此觀察6m處物體時(shí)，調(diào)節(jié)已經(jīng)放松為零，也就是沒有可以放松的調(diào)節(jié)性集合，所以應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)模糊點(diǎn)。若出現(xiàn)了模糊點(diǎn)則說明患者的遠(yuǎn)用屈光矯正存在正鏡不足或負(fù)鏡過大的失誤，應(yīng)重新核查遠(yuǎn)用處方。然后使用融像性發(fā)散維持單一。使用完畢后出現(xiàn)破裂點(diǎn)，在模糊點(diǎn)缺乏的情況下，破裂點(diǎn)代表著負(fù)融像集合的極限，恢復(fù)點(diǎn)意味著在復(fù)試產(chǎn)生后，即雙眼視狀態(tài)被破壞情況下，患者恢復(fù)雙眼視的能力。在雙眼前增加基底向外的棱鏡，測(cè)量模糊點(diǎn)，破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)，記錄方法是模糊點(diǎn)/破裂點(diǎn)/恢復(fù)點(diǎn)。

2.2.1 遠(yuǎn)距離平滑水平聚散力的測(cè)定

把雙眼旋轉(zhuǎn)棱鏡刻度調(diào)回0點(diǎn)，囑患者仍然注視6m處視標(biāo)，同時(shí)以每秒1△的速度勻速增加基底向內(nèi)棱鏡和基底向外的棱鏡度數(shù)，令患者報(bào)告模糊點(diǎn)、破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)并記錄棱鏡總量。

在眼前增加基底向內(nèi)的棱鏡時(shí)，患者為了維持視標(biāo)的單一需要雙眼發(fā)散，首先通過放松調(diào)節(jié)來放松集合，保持視標(biāo)單一，但是一般由于患者的遠(yuǎn)用屈光度已被完全矯正，因此觀察6m處物體時(shí)，調(diào)節(jié)已放松為零，也就是沒有可以放松的調(diào)節(jié)性集合，所以應(yīng)該不會(huì)出現(xiàn)模糊點(diǎn)。若出現(xiàn)了模糊點(diǎn)則說明患者的遠(yuǎn)用屈光矯正存在正鏡不足或負(fù)鏡過大的失誤，應(yīng)重新核查遠(yuǎn)用處方。然后使用融像性發(fā)散維持單一。使用完畢后出現(xiàn)破裂點(diǎn)，在模糊點(diǎn)缺乏的情況下，破裂點(diǎn)代表著負(fù)融像集合的極限。結(jié)果記錄：遠(yuǎn)距聚散力：基底向內(nèi)（BI）：模糊點(diǎn)/破裂點(diǎn)/恢復(fù)點(diǎn)；基底向外（BO）：模糊點(diǎn)/破裂點(diǎn)/恢復(fù)點(diǎn)，無模糊點(diǎn)時(shí)的記錄標(biāo)記為×。

2.2.2 近距離平滑水平聚散力的測(cè)定

同遠(yuǎn)距離的測(cè)量，只是投射單一獨(dú)立的視標(biāo)于40cm處，并改變瞳距為近用瞳距。

2.2.3 遠(yuǎn)近距離階梯性聚散力的測(cè)定

與平滑測(cè)試一樣，在眼前增加基底向內(nèi)的棱鏡，然后加基底向外的棱鏡，不同的是只測(cè)試破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)，測(cè)試時(shí)手持近視力卡于40cm處，另患者注視視力較差眼最好矯正視力的上一行，在眼前放置棱鏡條檢查。

該方法的優(yōu)點(diǎn)在測(cè)試兒童時(shí)尤其突出，因?yàn)樵谘矍胺胖美忡R條，仍然允許我們可以看見他們的眼睛，確保在檢查中的配合度，保證了檢查結(jié)果的可信性。

2.3 遠(yuǎn)近距垂直聚散力（Vertical Vergences at Distance and Near）的測(cè)定

遠(yuǎn)/近距垂直聚散力的測(cè)定：與水平聚散力的測(cè)量原理相同，只不過由于人眼的垂直融像力較弱，為了保持光學(xué)狀態(tài)的一致，雖然在雙眼前加棱鏡（棱鏡的初始刻度位于0，且位于水平位），但檢查時(shí)只改變一眼前的棱鏡來。加基底向上的棱鏡測(cè)量下轉(zhuǎn)量，加基底向下的棱鏡測(cè)量上轉(zhuǎn)量，右眼的下轉(zhuǎn)量等于左眼的上轉(zhuǎn)量，因此只測(cè)量單眼即可。因?yàn)樵跍y(cè)的過程中調(diào)節(jié)并不改變，只需檢查破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)。然后再在同樣的眼前加基底向下的棱鏡，測(cè)量破裂點(diǎn)和恢復(fù)點(diǎn)。

測(cè)量遠(yuǎn)近平滑垂直聚散力和遠(yuǎn)近階梯垂直聚散力，記錄基底向上（BU）：破裂點(diǎn)-恢復(fù)點(diǎn)；基底向下（BD）：破裂點(diǎn)/恢復(fù)點(diǎn)。

2.4 聚散靈敏度（Fusinonal Vergences Facility）的測(cè)定

聚散靈敏度測(cè)定是用基底向內(nèi)和基底向外棱鏡反復(fù)置于眼前，來評(píng)估融像聚散系統(tǒng)在一段時(shí)間內(nèi)的反應(yīng)動(dòng)態(tài)方法。臨床上分為兩種實(shí)驗(yàn)：一為快速改變棱鏡測(cè)量反應(yīng)速度，二為保持一種棱鏡基底方向，測(cè)量聚散的持久力。聚散靈活度的檢測(cè)在評(píng)估一些有雙眼視異常癥狀，但是其他的融像功能檢查正常的病例非常有幫助。

臨床上常用的棱鏡組有以下幾種：

16△基底向外和4△基底向內(nèi)；

8△基底向外和8△基底向內(nèi)；

12△基底向外和3△基底向內(nèi)（臨床上經(jīng)常使用該組棱鏡鑒別有無癥狀）。

3 調(diào)節(jié)和聚散的相互關(guān)系

視近時(shí)，眼球發(fā)生的反射稱為調(diào)節(jié)三組合或者稱為近反射，由三部分組成：瞳孔收縮、集合運(yùn)動(dòng)和調(diào)節(jié)。三部分均由副交感神經(jīng)支配，包括從中央E-W核至眼球的睫狀神經(jīng)結(jié)。對(duì)應(yīng)的效應(yīng)器依次為瞳孔括約肌、內(nèi)直肌和睫狀肌。其主要的作用是為增加神經(jīng)支配效益和同步協(xié)調(diào)性，它們之間關(guān)系有調(diào)節(jié)性輻輳AC與輻輳性調(diào)節(jié)CA，分別與它們所需的量占比，就是AC/A與CA/C。

CA/C在臨床上使用較少，并未廣泛應(yīng)用，在測(cè)試上需要也較困難。AC/A：（accommodative convergence to accommodation ratio）A表示調(diào)節(jié)力，C表示輻輳力，它是調(diào)節(jié)性輻輳與引起該調(diào)節(jié)輻輳的調(diào)節(jié)之比，是在一定的調(diào)節(jié)力下，眼睛所要用的輻輳度去除于調(diào)節(jié)力。在臨床上作為診斷與處理眼視覺異常的重要依據(jù)。一般分為刺激性AC/A與反應(yīng)性AC/A。

日常使用的方法是以調(diào)節(jié)需求和所加上正鏡度數(shù)之和作為調(diào)節(jié)刺激，與所測(cè)試到調(diào)節(jié)性輻輳之比，就是所謂的刺激性AC/A比值。而反應(yīng)性AC/A比值是真正的調(diào)節(jié)反應(yīng)量，并不是調(diào)節(jié)刺激量，通常比調(diào)節(jié)刺激量小+0.25D～+0.50D。由于臨床上多用刺激性AC/A比值，最常用的是刺激性AC/A，正常的AC/A比為4△±2/D。

4 案例分析

▲ 計(jì)算20歲的的正視眼、近視（-4.00D）、遠(yuǎn)視（+3.00D）的明視范圍是多少？在注視40cm處的物體時(shí)所動(dòng)用的調(diào)節(jié)和集合為多少？

分析：20歲的患者調(diào)節(jié)力為10D，按公式：調(diào)節(jié)幅度 =1/近點(diǎn)+屈光不正度計(jì)算

20歲的的正視眼:

10D=1/近點(diǎn)+屈光不正度

近點(diǎn)=10cm

明視范圍：眼前10cm到無窮遠(yuǎn)

注視40cm處的物體時(shí)所動(dòng)用的調(diào)節(jié)和集合分別為2.50D和2.5ma

近視（-4.0D）：

10D=1/近點(diǎn)+屈光不正度

近點(diǎn)=1/(10D-屈光不正度)=1/14D=7cm

遠(yuǎn)點(diǎn)=1/屈光不正度=1/-4=25cm

明視范圍：眼前7cm到25cm

注視40cm處的物體時(shí)所動(dòng)用的調(diào)節(jié)和集合分別為0D和2.5ma

遠(yuǎn)視（+3.0D）：

10D=1/近點(diǎn)+屈光不正度

近點(diǎn)=1/(10D-屈光不正度)=1/7D=14cm

遠(yuǎn)點(diǎn)=1/屈光不正度=1/+3d=33 cm

明視范圍：眼前14cm到 眼后 33cm；注視40cm處的物體時(shí)所動(dòng)用的調(diào)節(jié)和集合分別為5.50D和 2.5ma

▲ 張女士，遠(yuǎn)視度數(shù)為+0. 50D，AC/A為15△/D，視遠(yuǎn)時(shí)2△的內(nèi)斜，患者注視33cm處物體，視近時(shí)發(fā)散的儲(chǔ)備力12△，PD=60cm，患者視近時(shí)會(huì)產(chǎn)生斜視嗎？若有，應(yīng)為多大？

分析：正位眼必要的輻輳量：

PD×1/d×10=60×1/33×10=18△；

此患者則需要：18△-2△=16△；

患者實(shí)際產(chǎn)生的輻輳量為：

(0.5+1/33CM)×15=3.5×15=52.5△;

能產(chǎn)生的斜位量為52.5△-16△=36.5△

由于有視近時(shí)外展儲(chǔ)備力12△，所以可產(chǎn)生得斜位量為：36.5△-12△=24.5△

▲ 保女士，測(cè)得其調(diào)節(jié)廣度為2D，習(xí)慣看書的工作距離為33cm，請(qǐng)問是否需要配戴花鏡？若需要，其試驗(yàn)性下加光為多少？通過正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)患者的正相對(duì)調(diào)節(jié)為-1.00 DS，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)為＋1.50DS，試問患者最終的精確下加是多少？

分析：看書的距離為33cm，即調(diào)節(jié)需求為1/0.33=3D，理論上應(yīng)具有6D的調(diào)節(jié)廣度才可以舒適閱讀，患者只具有2D的調(diào)節(jié)廣度，所以需要配戴花鏡。

▲ 蔣先生，主客觀驗(yàn)光得R：-3.00DS；L：-3.00DS/-1.00DC×180，測(cè)得調(diào)節(jié)廣度為2D，習(xí)慣近工作距離為33cm，請(qǐng)問是否需要配戴花鏡？說明理由；如果需要，請(qǐng)給出處方，并說明配兩副鏡的明視范圍。

分析：看書的距離為33cm，即調(diào)節(jié)需求為1/0.33=3D，理論上應(yīng)具有6D的調(diào)節(jié)廣度才可以舒適的閱讀，患者只具有2D的調(diào)節(jié)廣度，所以需要配戴花鏡。

遠(yuǎn)用處方的明視范圍：遠(yuǎn)用屈光度矯正之后，相當(dāng)于正視眼，近點(diǎn)=1/調(diào)節(jié)幅度=1/2=0.5m，患者戴鏡時(shí)的明視范圍：眼前0.5m到無窮遠(yuǎn)處。

近用處方的明視范圍：近用處方是在遠(yuǎn)用屈光度完全矯正的基礎(chǔ)上獲得的，配戴近用鏡后的明視距離：遠(yuǎn)點(diǎn)=1/2.00=0.5m，即在眼前50cm處；近點(diǎn)=1/2.00+2.00=0.25m，即在眼前25cm處。

綜上可知，對(duì)調(diào)節(jié)和聚散功能的清晰了解是分析雙眼視功能的基礎(chǔ)，尤其是在測(cè)量的過程中把握關(guān)鍵點(diǎn)，準(zhǔn)確測(cè)得各項(xiàng)參數(shù)，可以為下一步的正確分析做好鋪墊。?