不同溶栓方案治療肺栓塞效果及出血風(fēng)險(xiǎn)

唐炳儉

肺栓塞多由血栓栓子自靜脈系統(tǒng)或右心腔內(nèi)脫落并隨血液流入肺循環(huán)引發(fā)，起病急且病死率高[1]?？鼓芩ㄊ蔷戎畏嗡ㄈ闹饕侄危壳芭R床溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）等[2]。此次研究比較尿激酶與小劑量rt-PA溶栓方案治療肺栓塞的效果與出血風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，抽取2015年4月至2017年10月收住院的98例肺栓塞患者納入此次前瞻性對(duì)照研究?；颊呔?jīng)CT檢查，參照《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（草案）》確診且符合溶栓治療適應(yīng)證[3]，并對(duì)此次研究知情同意；排除合并血液病、肝臟疾病者。使用隨機(jī)數(shù)字表結(jié)合患者意愿將患者分為A組（46例）B組（52例），2組患者年齡、病程、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方案

A組將20000 U/kg尿激酶加入100 mL生理鹽水中，靜脈泵注，持續(xù)2 h。B組將50 mg rt-PA加入50 mL生理鹽水中，靜脈泵注，持續(xù)2 h。用藥結(jié)束后，每隔4 h復(fù)查活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT），待其恢復(fù)至基礎(chǔ)正常值2倍以內(nèi)后，開始給予低分子肝素鈣注射液皮下注射，每12 h一次，每次0.1 mL/kg[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1）臨床癥狀：記錄患者溶栓前、溶栓2 d后呼吸困難、胸痛癥狀變化，并行CT下肺動(dòng)脈造影（CTPA）檢查，判斷其缺損肺動(dòng)脈支數(shù)、肺血管再通率[5]。2）血?dú)夥治觯悍謩e于溶栓前、溶栓2 d后，記錄患者動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）及肺動(dòng)脈最大收縮壓變化。3）其他指標(biāo)：分別于溶栓前、溶栓2 d后，對(duì)患者D-二聚體（D-D）、纖溶酶原激活物特異性抑制物（PAI-1）、組織型纖溶酶原激活物（tPA）進(jìn)行檢測與比較，其中，tPA活性、PAI-1活性以發(fā)色底物法檢測，D-D濃度以酶聯(lián)免疫吸附法檢測[6]。4）臨床療效： 治愈或基本治愈為臨床癥狀基本消失，估測肺動(dòng)脈收縮壓＜30 mmHg，堵塞肺血管完全再通或僅遺留1條；顯效為臨床癥狀明顯改善，肺動(dòng)脈收縮壓較溶栓前下降＞30 mmHg，肺血管再通率≥25%；有效為臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺動(dòng)脈收縮壓較溶栓前下降10～30 mmHg，肺血管再通率≥25%；無效為臨床癥狀無明顯改善，肺動(dòng)脈收縮壓較溶栓前下降＜10 mmHg，肺血管再通率＜25%；惡化為臨床癥狀加重，肺動(dòng)脈收縮壓較溶栓前升高，堵塞肺血管增多[7]；總有效率=（治愈或基本治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。5）安全性：大出血為腦出血或引起血流動(dòng)力學(xué)改變的出血事件，小出血為除大出血外的其他出血事件（如皮下出血、鏡下血尿等）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和指標(biāo)變化

溶栓2 d后呼吸困難、胸痛癥狀均明顯改善，B組溶栓2 d后呼吸困難者占比低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者溶栓2 d后PaO2、PaCO2均上升，肺動(dòng)脈最大收縮壓、t-PA活性、PAI-1活性、D-D濃度均下降，B組肺動(dòng)脈溶栓2 d后最大收縮壓、t-PA活性、PAI-1活性、D-D濃度均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者溶栓前后癥狀和指標(biāo)變化比較（n/%）

2.2 臨床療效與出血風(fēng)險(xiǎn)

2組患者臨床總有效率均為100.00%，但B組治愈或基本治愈率73.08%高于 A組的56.21%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊呔匆姶蟪鲅录l(fā)生，A組、B組小出血事件發(fā)生率6.52%（3/46）、5.77%（3/52），組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

大量研究已證實(shí)，行積極治療不僅可幫助肺栓塞患者早期度過危險(xiǎn)期，還可使其病死率下降5～6倍[9]。而早期溶栓治療能夠溶解部分或全部血栓、解除肺動(dòng)脈栓塞，對(duì)于肺組織再灌注的恢復(fù)、肺動(dòng)脈阻力的降低有著積極作用，同時(shí)，溶栓治療還可防止栓子繼續(xù)釋放介質(zhì)、減少肺栓塞復(fù)發(fā)[10]。

溶栓療法是借助藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶轉(zhuǎn)換為纖溶酶，達(dá)到迅速裂解纖維蛋白、溶解血塊的目的，同時(shí)通過清除和滅活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，發(fā)揮干擾凝血作用[11]，此外，在促進(jìn)纖維蛋白、纖維蛋白原降解的基礎(chǔ)上，通過抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變、干擾纖維蛋白聚合，亦可有效抑制凝血功能，降低肺栓塞反復(fù)發(fā)作所致死亡[12]。溶栓過程中，PAI-1活性降低意味著纖溶活性的下降，并伴隨著機(jī)體血栓形成及延展趨勢的抑制[13]，而活性態(tài)PAI-1可與t-PA結(jié)合，發(fā)揮保護(hù)血凝塊抗溶解作用，故患者PAI-1活性、t-PA活性的下降說明機(jī)體凝血功能得到明顯改善[14]。D-D濃度被證實(shí)與機(jī)體血栓負(fù)荷密切相關(guān)，且D-D濃度的上升不僅伴隨著肺動(dòng)脈血栓體積的增加，還伴隨著呼吸系統(tǒng)癥狀、低碳酸血癥以及心動(dòng)過度的進(jìn)展[15]，另外，D-D濃度與機(jī)體纖溶狀態(tài)亦存在正相關(guān)性，而肺栓塞持續(xù)進(jìn)展所致局限或彌散性血管內(nèi)凝血不僅可導(dǎo)致患者纖溶活性亢進(jìn)，還可導(dǎo)致其再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)大幅上升[16-17]。與A組相比，B組呼吸困難、胸痛癥狀改善率更高，肺動(dòng)脈最大收縮壓以及t-PA活性、PAI-1活性、D-D濃度下降更為明顯，說明rt-PA能夠取得更好的溶栓效果，其機(jī)制可能與rt-PA選擇性激活纖溶酶原的藥理學(xué)機(jī)制有關(guān)。

出血是溶栓治療期間最常見的并發(fā)癥，而并發(fā)出血特別是顱內(nèi)出血也是導(dǎo)致患者病殘甚至病死的主要原因[18]。因此，關(guān)注溶栓治療期間出血事件發(fā)生情況，對(duì)于評(píng)價(jià)治療方案的安全性至關(guān)重要。本研究患者溶栓期間均未見大出血發(fā)生，小出血事件發(fā)生率低，經(jīng)保守觀察一般可自行緩解，說明2個(gè)方案的安全性均較高。小劑量rt-PA溶栓方案在改善臨床癥狀、控制凝血纖溶亢進(jìn)方面效果更為理想。