阻擋螺釘在脛骨遠端骨折交鎖髓內釘固定手術中應用時機的研究

武曄 王曉磊 楊宗字 劉非 左俊水 史淑芳 李森田

摘要 目的：探討阻擋螺釘在脛骨遠端骨折交鎖髓內釘固定手術中的應用時機。方法：收治患者75例，分為前置組和后置組。前置組在置入主釘前預先打入阻擋釘，后置組置入主釘后打入阻擋釘，比較兩組治療效果。結果：兩組術中出血量和優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術時間、術后并發(fā)癥及骨折愈合時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：置入髓內釘主釘后進行阻擋釘干預在縮短手術操作時間，減少術后并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢。

關鍵詞 阻擋螺釘；脛骨遠端骨折；交鎖髓內釘固定手術

在臨床骨科工作中，四肢骨折較為常見，高能量損傷導致的脛骨遠端骨折是其中較為常見的一種[1，2]。此數(shù)據(jù)表明，由于脛骨遠端髓腔寬大，應用普通交鎖髓內釘難以達到良好的固定效果。因此Krettek[3]等人提出在于骺端骨折中應用阻擋釘縮窄髓腔以利于改善骨折端對位、對線，同時增強固定效果及避免后期移位。應用阻擋釘后脛骨遠端骨折可減少570/0對線畸形的發(fā)生[4]。

筆者對2012年1月-2015年6月采用兩種阻擋釘置入方式的75例患者進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

納入標準：明確外傷骨折史，影像學顯示為脛骨遠端骨折，伴有或不伴有腓骨骨折，閉合性或Gustilo I型開放性骨折。

排除標準：病理性骨折，GustiloⅡ型或Ⅲ型開放性骨折，AO分型中的B2，B3及C2，C3型骨折。

收治脛骨遠端骨折患者75例。l組為置入主釘前預先打入阻擋釘組f前置組），共39例，男27例，女12例；年齡22～67歲，平均39歲；按AO分型，Al型19例，A2型12例，Bl型4例，Cl型4例；開放性骨折14例，閉合性骨折25例。2組為置入主釘后打入阻擋釘組f后置組），共36例，男25例，女11例；年齡24～65歲，平均41歲；按AO分型，Al型17例，A2型10例，Bl型5例，Cl型4例；開放性骨折12例，閉合性骨折24例。開放傷口均為閉合傷口后臨時石膏固定，擇期手術。兩組在性別、年齡、骨折分型等方面差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表l。

手術方法：①前置組術前根據(jù)患者個體情況，選擇長短、粗細合適的髓內釘。待麻醉滿意后，取仰臥位，以軟墊將患者臀部墊高，取脛骨結節(jié)上方，髕韌帶內側作為進針點，開口器向下穿透皮質，在C臂X線透視下對患肢進行復位，置入圓頭導針，透視觀察骨折成角方向，在移位凹面處，距離骨折線1 cm水平，目測髓腔半徑減去髓內釘半徑之差即為預定阻擋釘植入位置，根據(jù)具體情況植入l—2枚直徑3.5 mm斯氏針作為臨時阻擋釘（見圖1），依次擴髓，擴髓寬度應>主釘直徑l mm，待擴髓滿意后插入主釘，透視監(jiān)視下可見主釘通過阻擋釘相應水平髓腔并進入遠端，骨折復位良好后將斯氏針更換為皮質骨螺釘，確保穿過兩層皮質。隨后進行遠近段交鎖固定，沖洗并縫合傷口，術后引流48 h，常規(guī)使用抗生素預防感染，術后第2天開始關節(jié)活動訓練，定期復查X線片，4～6周后根據(jù)骨折愈合情況逐漸下地負重行走（術前、術后X線片見圖2～5）。②后置組消毒，體位及開口方法同前置組，開口后，手法復位骨折端，插入圓頭導針，依次擴髓，擴髓寬度同前，擴髓滿意后插入主釘，透視骨折端，在移位凹面處緊貼髓內釘置入l—2枚斯氏針，此時可見骨折斷端自行復位，更換為皮質骨螺釘固定，后繼手術方法同前置組。術后處理同前置組。

觀察項目：測量并記錄上述兩組患者的手術時間、術中出血量、術后感染、成角畸形、骨不連等并發(fā)癥發(fā)生情況，骨折愈合時間。

療效評價標準：術后最后1次隨訪時采用Johner-Wruhs標準進行療效評價。①優(yōu)：骨折完全愈合，關節(jié)活動接近或達到正常，可對抗力量，步態(tài)正常，無跛行，無疼痛，無成角畸形，短縮較健側<5 mm，縱向旋轉<50，無感染及周圍神經(jīng)血管損傷等癥。②良：骨折愈合，膝踝關節(jié)活動度>正常的75%，對抗力量略差，步態(tài)正常，偶有疼痛，成角畸形<50，肢體短縮5～10 mm，旋轉角度在50～l0°，無感染，可伴有輕度神經(jīng)或和血管損傷。③可：骨折愈合，膝踝關節(jié)活動度>正常50010，<75%，對抗力量差，跛行，中度疼痛，成角畸形l0°～200，肢體短縮10～20 mm，旋轉角度10°～20°，無感染，伴有中度神經(jīng)或（和）血管損傷。④差：骨折延遲愈合或骨不連，膝踝關節(jié)活動度<50%，不能對抗力量，明顯跛行步態(tài)，明顯疼痛，骨折端成角> 200，肢體短縮>20 mm，旋轉角度> 200，并發(fā)感染，伴有明顯神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥[5]。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件，計量資料采用（-±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，采用X2檢驗；P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果

治療情況觀察結果：兩組均獲得了較好隨訪結果，隨訪時間8～30個月，平均16.3個月。兩組患者手術時間術中出血量及術后并發(fā)癥、骨折愈合時間比較，術中出血量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術時間、術后并發(fā)癥及骨折愈合時間方面差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。前置組出現(xiàn)并發(fā)癥4例，其中感染2例，成角畸形l例，骨折不愈合l例。其中2例感染經(jīng)換藥后治愈，成角畸形因患者放棄手術未予治療，l例骨折不愈合經(jīng)6個月后植骨治愈。后置組2例并發(fā)癥，均為淺表組織感染，經(jīng)換藥后治愈，見表2。

治療效果評價結果：末次隨訪依據(jù)上述標準評價，前置組優(yōu)22例，良11例，可4例，差2例，優(yōu)良率84.6%。后置組優(yōu)24例，良7例，可5例，差O，優(yōu)良率86.1%，優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

討論

與脛骨內側鎖定鋼板相比，髓內釘對于脛骨遠端骨折具有良好的效果，特別是應用開放性骨折，如Gustilo I、Ⅱ型患者，因其切口遠離骨折端，通過閉合復位或微創(chuàng)小切口復位骨折端即可完成手術，對軟組織創(chuàng)傷較小，可以避免鋼板內固定術后出現(xiàn)軟組織壞死形成鋼板外露等并發(fā)癥。對于軟組織損傷加重患者，如果條件允許，優(yōu)先考慮使用髓內釘固定[6]。本文通過對兩組患者分別采用置入髓內釘主釘前進行阻擋釘干預和置入主釘后進行阻擋釘干預的對比結果進行回顧性分析，結果顯示兩種阻擋釘應用方式Johner-Wruhs評分結果差異無統(tǒng)計學意義，但置入髓內釘主釘后進行阻擋釘干預在縮短手術操作時間、減少術后并發(fā)癥等方面具有一定優(yōu)勢。

考慮其主要原因：肖衡等人指出，阻擋螺釘距離髓腔中心點的距離是決定矯正骨折端成角畸形成功與否的關鍵。根據(jù)Abdulsalam[7]等人建議，術中應將螺釘放置在距離骨折線約l cm的凹側短小骨折塊上，而插入主釘前預置阻擋釘需根據(jù)髓內釘直徑，患者髓腔粗細等決定阻擋釘距離髓腔中心軸的距離。術中由于C型臂透視機放大率不能做到每次均相同，不易將成功的手術經(jīng)驗應用到此后的每次手術中，以至于每次手術都需要調整阻擋釘位置，并造成手術時間延長。同時，預置阻擋釘如將合適位置周圍骨質破壞后，為達到穩(wěn)定固定阻擋釘效果，需被迫將阻擋釘放置于次優(yōu)位置，此舉容易造成術后骨折斷端對線較差，以致術后骨折斷端成角畸形或延遲愈合等術后并發(fā)癥。如果在置入主釘后，綜合考慮骨折斷端成角方向及成角角度等因素，在緊貼髓內釘主釘一側合適位置置入阻擋釘，將C型臂透視機放大率的影響大大降低，在實際手術操作過程中更具實用意義，同時可以根據(jù)第1次放置阻擋釘后的成角畸形糾正情況，選擇在對側骨折端打入第2枚阻擋釘以進一步改善骨折對線效果。

在實際操作中，筆者建議在插入主釘后先選擇斯氏針定位，其優(yōu)勢在于：①斯氏針針頭銳度保證打入過程中不易在骨面滑移，且在打入過程中可根據(jù)透視結果調整打入位置，避免完全打入后透視發(fā)現(xiàn)位置不理想喪失調整機會。②在打入過程中鉆頭不可避免地與主釘摩擦，容易出現(xiàn)鉆頭斷折，而斯氏針則可避免此類情況發(fā)生，減少術中斷釘取出的手術過程，縮短手術時間。

脛骨遠端骨折有明顯移位趨勢，髓內釘?shù)闹行墓潭ㄔ诜乐构钦蹟喽艘莆环矫婢哂幸欢▋?yōu)勢，而阻擋釘?shù)某霈F(xiàn)則進一步促進骨折斷端的穩(wěn)定，并可糾正成角畸形并發(fā)癥，如何將阻擋釘?shù)膬?yōu)勢發(fā)揮到最大效果，需要臨床骨科醫(yī)生更多研究和努力。在此次研究過程中，受到患者例數(shù)和手術技術等方面的限制，還存在諸多遺憾，希望在以后的研究過程中，能獲得更多經(jīng)驗與大家分享。

參考文獻

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