社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性病預(yù)約診療實踐與探討

蘇瑾 徐莉蘋 易春濤 郭菲娜 蔡立明

摘 要 目的：探討慢性病預(yù)約診療在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的實踐情況及開展預(yù)約門診的優(yōu)勢及困難。方法：選取2015年1月—2016年12月楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨質(zhì)疏松、耳鼻咽喉、骨關(guān)節(jié)、康復(fù)、高血壓、心腦血管及糖尿病專科為開展預(yù)約門診的服務(wù)區(qū)域，以轄區(qū)內(nèi)的5個全科團隊為主體，由全科醫(yī)生為社區(qū)居民進行預(yù)約。于2015年12月、2016年12月分別對實際預(yù)約就診的居民進行電話隨訪形式的滿意度調(diào)查并匯總，同時統(tǒng)計門診預(yù)約居民的預(yù)約診療轉(zhuǎn)診人數(shù)、復(fù)診預(yù)約方式、預(yù)約率及預(yù)約門診類別等信息。結(jié)果：預(yù)約登記患者共24 920例次，實際就診2 4899例次，預(yù)約實際就診患者為8 339例。2015年電話隨訪患者2 683例，其中滿意的患者為2 278例；2016年電話隨訪患者5 656例，滿意的患者為5 138例，滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。2015年現(xiàn)場預(yù)約就診患者1 996例，電話預(yù)約就診患者485例，微信預(yù)約就診患者202例；2016年現(xiàn)場預(yù)約就診患者4 490例，電話預(yù)約就診660例，微信預(yù)約就診患者506例，兩組患者不同預(yù)約方式就診人次的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：社區(qū)實行預(yù)約門診有利于患者病情監(jiān)測、加強醫(yī)患溝通、減少患者候診時間、提升社區(qū)居民就診滿意度及就醫(yī)依從性；同時在專家指導(dǎo)下提升全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力。

關(guān)鍵詞 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；預(yù)約；門診

中圖分類號：R197.1 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）14-0011-04

Practice and discussion of chronic diseases clinic appointment in the community health service center

SU Jin1， XU Liping2， YI Chuntao3， GUO Feina4， CAI Liming5

（1.Outpatient Office of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2. Medical Department of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 3. Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 4. Preventive and Health Care Department of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 5. Information Center of Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the practice of chronic diseases clinic appointment in the community health service center and the advantages and difficulties of conducting the outpatient appointment. Methods： From January 2015 to December 2016， the osteoporosis， otorhinolaryngology， bone and joint， rehabilitation， hypertension， cardio cerebrovascular and diabetes specialties in Fenglin Community Health Service Center were selected as the service area for the outpatient appointment service， with the five general teams in the area as the main body， the general practitioner made appointments for community residents. In December 2015 and December 2016， the satisfaction of the residents who had actually made an appointment was investigated by the telephone follow-up and summarized. At the same time， information such as the number of referrals of residents who had made appointments in outpatient clinics， form of reappointment booking， appointment rates and types of appointments for outpatient visits was counted. Results： A total of 24 920 patients were enrolled by appointment， 24 899 were actually treated， and the number of patients who were actually treated in the clinics was 8 339. In 2015， 2 683 patients were followed up by telephone， of whom 2 278 were satisfied； in 2016， 5 656 patients were followed up by telephone， 5 138 patients were satisfied， and the difference in satisfaction was statistically significant（P<0.05）. In 2015， there were 1 996 cases of on-site appointment， 485 cases of appointment by telephone， and 202 cases of appointment by WeChat； in 2016， there were 4 490 cases of on-site appointment， 660 cases of telephone appointment， 506 cases of WeChat appointment， and there was a statistically significant difference between the two groups in the number of patients treated by different appointment methods（P<0.05）. Conclusion： The appointment of outpatient clinics in the community is conducive to the monitoring of patient conditions， the strengthening of communication between doctors and patients， the reduction of waiting time for patients， the improvement of community residents satisfaction with the visits and the compliance of the residents in the community； at the same time， under the guidance of experts， the general practitioners operational capacity will be improved.

KEY WORDS community health service center； appointment； outpatient service

隨著社區(qū)衛(wèi)生改革的不斷推進及人們?nèi)找嬖鰪姷慕】敌枨?，傳統(tǒng)的醫(yī)療模式已經(jīng)不能有效地滿足社區(qū)居民的需要。如何轉(zhuǎn)變醫(yī)療觀念、創(chuàng)新工作模式，使之更好地適應(yīng)當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生工作的新形勢對進一步推進社區(qū)衛(wèi)生工作顯得尤為關(guān)鍵[1]。

徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）的門診就診量在每天9：00—11：00、13：00—15：30呈現(xiàn)高峰，期間掛號、候診排長隊現(xiàn)象比較突出，而16：00以后患者就診量大幅減少，患者的就診時間分布極為不均衡。蔡莉[2]的研究顯示，農(nóng)村醫(yī)院開展預(yù)約診療能夠合理分流患者、方便就醫(yī)，且充分利用了醫(yī)療資源，爭取了利益最大化。通過對中心醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)約診療認知情況調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員普遍認為預(yù)約診療服務(wù)模式可方便群眾就醫(yī)，優(yōu)化門診服務(wù)流程。中心于2010年起將預(yù)約管理系統(tǒng)、門診HIS系統(tǒng)和掛號系統(tǒng)相結(jié)合開展電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約及網(wǎng)上預(yù)約的形式，并于2015年開展預(yù)約就診需求及服務(wù)滿意度調(diào)查，針對問題的主要原因制定整改措施，重點推出全專結(jié)合模式下的慢性病預(yù)約門診。通過2年多的實踐，收到了較好的效果[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2016年12月徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心骨質(zhì)疏松、耳鼻咽喉、骨關(guān)節(jié)、康復(fù)、高血壓、心腦血管及糖尿病?？茷殚_展預(yù)約門診的服務(wù)區(qū)域。期間門診總就診量為850 440例次，預(yù)約登記患者24 920例次，預(yù)約實際就診24 899例次，預(yù)約實際就診總?cè)藬?shù)為8 339例。

1.2 研究方法

中心全科團隊的全科醫(yī)生于2015年12月、2016年12月分別對預(yù)約實際就診的居民進行電話隨訪形式的滿意度調(diào)查，并匯總滿意度。同時以所有在此期間進行門診預(yù)約居民的預(yù)約情況為調(diào)查資料，統(tǒng)計居民的預(yù)約診療轉(zhuǎn)診人數(shù)、復(fù)診預(yù)約方式、預(yù)約率及預(yù)約門診類別等信息。

1.3 預(yù)約診療方法

以轄區(qū)內(nèi)的5個全科社區(qū)團隊為主體，由團隊內(nèi)的全科醫(yī)生為社區(qū)居民進行門診預(yù)約。通過預(yù)約在全科醫(yī)生與服務(wù)家庭間建立一種長期、穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康服務(wù)[4]。

1.4 預(yù)約診療實施

1.4.1 開展預(yù)約診療宣傳

（1）門診區(qū)域宣傳。制定門診指南、預(yù)約須知、預(yù)約就診便捷措施、預(yù)約方式和預(yù)約醫(yī)生出診安排等信息，在醫(yī)院門診大廳進行公示，并在各候診點的醒目位置公示預(yù)約優(yōu)先告示。

（2）公共媒體宣傳。利用中心的微信公眾號、報紙等分別對門診指南、預(yù)約診療和分級診療等信息進行宣傳。

（3）名醫(yī)義診、坐診活動宣傳。邀請二、三級醫(yī)院的知名專家、教授定期下沉中心坐診，利用“中醫(yī)膏方節(jié)”、“名醫(yī)義診”等途徑加強對預(yù)約診療方式的宣傳。

1.4.2 拓寬預(yù)約診療范圍

（1）逐步推廣預(yù)約范圍。實行專科門診預(yù)約就診，選擇排班較固定、就診時間較易控制、醫(yī)生配合度較高的專科門診科室如高血壓、糖尿病、心腦血管疾病?？频茸鳛樵圏c，將醫(yī)生排班送交便民服務(wù)中心預(yù)約處，根據(jù)各科提供的間隔時間段進行預(yù)約排班。落實預(yù)約診療優(yōu)先的原則，同時注意避免與現(xiàn)場掛號的患者起沖突，理順各項流程后在全部門診科室進行推廣。

（2）實行普通門診分時段預(yù)約就診。減少患者等候時間，對患者實行就診分流。

（3）實行專家門診預(yù)約就診。每月在公示欄中張貼專家門診時間，社區(qū)居民到全科醫(yī)生處進行就診預(yù)約，減少患者等候時間，對患者實行就診分流。

（4）復(fù)診及轉(zhuǎn)診模式推廣。在開展電話、現(xiàn)場、網(wǎng)上預(yù)約方式的基礎(chǔ)上，增設(shè)復(fù)診和社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約方式，社區(qū)居民可提前一周進行預(yù)約，不收取預(yù)約服務(wù)費。門診患者在本次就診結(jié)束后，可直接在醫(yī)生站預(yù)約下次復(fù)診時間。

中心是復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬中山醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體機構(gòu)之一，中山醫(yī)院給予醫(yī)聯(lián)體單位提前3周的預(yù)約號源，全科醫(yī)生根據(jù)社區(qū)患者的需求，為“1+1+1”簽約患者優(yōu)先選擇專家號源。

1.4.3 規(guī)范預(yù)約流程管理

（1）設(shè)立預(yù)約自助掛號窗口。預(yù)約成功后，患者可根據(jù)預(yù)約時間優(yōu)先就診。在各全科服務(wù)站點、門診醫(yī)生平臺處設(shè)立電子預(yù)約轉(zhuǎn)診功能，并提供分時段預(yù)約，方便患者就醫(yī)。

（2）實行時點式預(yù)約，落實預(yù)約優(yōu)先。時點式預(yù)約[3]即掛號時間確定到具體時間點，就診排序根據(jù)預(yù)約時間確定，不受掛號時間先后的影響。門診護士及醫(yī)生根據(jù)預(yù)約掛號單上的預(yù)約時間優(yōu)先安排就診，在兩個預(yù)約號之間安排現(xiàn)場掛號的患者就診。

（3）規(guī)范預(yù)約醫(yī)生排班管理。專家門診時間以公示欄形式告知，普通門診或?qū)？崎T診的醫(yī)生以公示欄提前告知。如遇專家、?？漆t(yī)生或普通門診醫(yī)生臨時停診，則在公示欄及診室門口予以告知；同時提前通知便民服務(wù)中心、預(yù)檢臺及收費掛號處，便于預(yù)約患者及時獲得停、改診相關(guān)信息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

開展預(yù)約診療后，2015年1月—2016年12月預(yù)約登記的患者共24 920例次，實際預(yù)約就診24 899例次，實際預(yù)約就診患者8 339例。預(yù)約患者的主要病種為骨質(zhì)疏松、慢性鼻炎、慢性咽喉炎、外耳道炎、高血壓、糖尿病和冠心病、骨關(guān)節(jié)炎、頸椎病、腰椎病及腦血管疾病。預(yù)約就診的目的主要為慢性病隨訪、監(jiān)測病情變化和疑難疾病的咨詢等。

2.1 預(yù)約門診患者滿意度情況

2015年電話隨訪患者2 683例，未訪到36例，成功隨訪2 647例，其中滿意的患者為2 278例，總體滿意率86%。

2016年電話隨訪患者5 656例，未訪到71例，成功隨訪5 585例，其中滿意的患者為5 138例，總體滿意率92%。經(jīng)χ2檢驗，兩組患者的滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 預(yù)約門診患者不滿意原因

預(yù)約門診患者不滿意的原因主要為預(yù)約具體樓層未顯示，2015年為46例（13%），2016年為102例（23%）；希望預(yù)約時間通過短信或微信提醒，2015年為167例（45%），2016年為161例（36%）；預(yù)約優(yōu)先叫號系統(tǒng)不完善，2015年為88例（24%），2016年為106例（24%）；其余原因還包括預(yù)約時間在病歷卡上未顯示。

經(jīng)χ2檢驗，希望預(yù)約時間通過短信或微信提醒及預(yù)約具體樓層未顯示等兩個原因，兩組患者的不滿意人數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05，表2）。

2.3 不同復(fù)診預(yù)約方式的患者預(yù)約就診情況

2015年現(xiàn)場預(yù)約就診患者1 996例（74%），電話預(yù)約就診患者485例（18%），微信預(yù)約就診患者202例（8%）；2016年現(xiàn)場預(yù)約就診患者4 490例（79%），電話預(yù)約就診660例（12%），微信預(yù)約就診患者506例（9%）。

經(jīng)χ2檢驗，兩組患者不同復(fù)診預(yù)約方式總體預(yù)約就診率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表3）。

2.4 不同門診類別預(yù)約就診情況

2015年普通門診預(yù)約就診患者242例（9%）；?？崎T診預(yù)約就診1 153例（43%）；專家門診預(yù)約總體就診1 288例（48%）。

2016年普通門診預(yù)約就診患者736例（13%）；?？崎T診預(yù)約就診1 738例（31%）。專家門診預(yù)約總體就診3 185例（56%）。經(jīng)χ2檢驗，2組患者總體不同門診類別預(yù)約就診人數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05，表4）。

3 討論

3.1 開展慢性病預(yù)約診療的優(yōu)勢

通過開展各種形式的預(yù)約診療宣傳，如利用門診區(qū)域、公共媒體、名醫(yī)義診活動等進行宣傳能夠有效提升社區(qū)居民對預(yù)約診療的知曉率及滿意度。通過拓寬預(yù)約診療范圍，如逐步推廣預(yù)約范圍、實行普通門診分時段預(yù)約就診、專家門診預(yù)約就診及增設(shè)復(fù)診和社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約等措施可以減少患者等候時間，提升患者就診度。

預(yù)約門診正逐步成為全科醫(yī)生有序管理服務(wù)對象的手段[5]，推廣預(yù)約就診有利于合理分流患者，縮短候診時間，合理利用醫(yī)療資源[6]，對優(yōu)化門診服務(wù)流程有實際意義。

3.2 開展慢性病預(yù)約診療存在的問題

3.2.1 預(yù)約硬件系統(tǒng)不完善

預(yù)約優(yōu)先叫號系統(tǒng)不夠完善，普通、專家、?？崎T診雖然有預(yù)約功能，但診室均還未實現(xiàn)優(yōu)先叫號，而優(yōu)先叫號功能可以合理分流患者，減少患者等候時間，提高其就診依從性；門診大廳電子屏幕無法支持“優(yōu)先叫號”字幕顯示；就診患者病歷卡上未提示預(yù)約時間，患者容易遺忘，預(yù)約就診依從性不高；預(yù)約具體樓層未能顯示提醒，患者就醫(yī)不便。

3.2.2 社區(qū)居民的預(yù)約診療意識比較薄弱

患者對預(yù)約診療的方式、目的、作用和意義的認識程度不高，對這種新的就醫(yī)模式缺乏了解和信任，從而影響了社區(qū)患者參與社區(qū)預(yù)約診療的積極性[7]。因此，全科醫(yī)生應(yīng)做好社區(qū)守門人的工作，通過家庭醫(yī)生簽約提升患者的預(yù)約就診意識。

3.2.3 居民爽約率較高

居民爽約是指居民預(yù)約成功后，未能按時前往指定醫(yī)院的預(yù)約醫(yī)生處就診且沒有及時取消預(yù)約[8]。中心在社區(qū)優(yōu)先預(yù)約轉(zhuǎn)診中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)居民預(yù)約轉(zhuǎn)診爽約率為10%。爽約原因主要有“忘記”，“記錯預(yù)約日期”，“天氣原因”，“外出旅游”，“臨時改變出行日期”，“沒有按照預(yù)約的三級醫(yī)院科室掛號，臨時改變掛號科室”等等。

3.3 如何完善慢性病預(yù)約診療

中心信息科積極與徐匯區(qū)衛(wèi)生管理信息中心聯(lián)合，進一步優(yōu)化優(yōu)先預(yù)約診療硬件系統(tǒng)，及時更新門診大廳電子屏幕以匹配優(yōu)先叫號預(yù)約功能及診室的優(yōu)先叫號預(yù)約系統(tǒng)；進一步完善社區(qū)信息系統(tǒng)，打印病歷卡時能夠自動顯示預(yù)約時間；通過問卷了解社區(qū)居民的健康需求，逐步優(yōu)化預(yù)約診療方式；加強社區(qū)居民的預(yù)約診療知曉度宣傳，完善門診指南及預(yù)約診療宣傳手冊，同時通過微信公眾號等手段多渠道提升居民知曉率；今后還將試行手機掃碼預(yù)約，同時提供短信或微信提醒預(yù)約時間的功能；加強全科醫(yī)生電子信息化預(yù)約系統(tǒng)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生的預(yù)約熟練度。

采取黑名單制度，爽約2次以上的患者信息會被系統(tǒng)自動記錄，患者將無法使用慢性病診療預(yù)約系統(tǒng)。全科醫(yī)生在診療過程中也應(yīng)做好告知工作，請患者注意轉(zhuǎn)診預(yù)約的手機提示及具體預(yù)約時間，提升預(yù)約赴約率。

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