腹腔鏡膽囊切除術(shù)意外膽囊癌的診治體會(huì)

徐紅軍，郝小軍，王憲成，郭本豐，陳燦林

(寶應(yīng)縣第二人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州，225800)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療慢性結(jié)石性膽囊炎的金標(biāo)準(zhǔn)，并在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛應(yīng)用與普及。自2003年我院開始行LC，2012年起選擇慢性結(jié)石性膽囊炎患者，共行5 657例LC，術(shù)前高度懷疑膽囊癌7例(隨訪或術(shù)后確診4例)，術(shù)前未獲而術(shù)中、術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌15例，占0.27%，其中13例為近8年的病例，現(xiàn)將臨床診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 15例膽囊癌均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，其中男6例，女9例；42～83歲，中位年齡64歲。15例患者均有膽囊結(jié)石病史，病程3個(gè)月～36年，中位病程11年；均有反復(fù)發(fā)作的右上腹或上腹痛，近期發(fā)作10例，均無明顯黃疸、便血、消瘦。發(fā)熱3例，37.5℃～38.2℃。右上腹壓痛、叩擊痛7例，均未觸及包塊。實(shí)驗(yàn)室檢查，血紅蛋白正常，WBC升高5例，10.0～13.8×109/L。4例ALT 45～89 μmol/L，AST 40～63 μmol/L，TBIL 25～36 U/L，DBIL 6.5～11.2 U/L，IBIL 7.1～13.2 U/L，ALP 165～215 U/L，GGT 55～375 U/L。5例CEA 10～160 μg/ml，分別為10.0、22.6、48.0、97.2與160.0 μg/ml。CA19-9升高5例，分別為25.0、166.6、192.0、283.7與866.0 U/ml。B超示15例均見膽囊結(jié)石，直徑3～45 mm，單發(fā)3例，結(jié)石直徑23 mm；多發(fā)12例，其中充滿型7例。膽囊增大6例，≥90 mm×30 mm，萎縮5例，≤30 mm×15 mm。壁厚3～8 mm，均呈一般性或典型炎癥表現(xiàn)，3例報(bào)告膽囊壁或腔內(nèi)見稍強(qiáng)回聲，無聲影，腔內(nèi)漂浮的稍強(qiáng)回聲等。7例行CT檢查，其中2例行增強(qiáng)掃描，顯示膽囊壁不規(guī)則增厚，密度增高，增強(qiáng)后可見強(qiáng)化等(圖1、圖2)。4例行MRI，2例示膽囊壁局限性壞死等。

圖1 CT示膽囊體積增大，底、體部壁增厚，密度增高。 圖2 增強(qiáng)后掃描見膽囊壁強(qiáng)化

1.2 手術(shù)方法 5例膽囊萎縮，20～25 mm大，完全包繞結(jié)石，但漿膜面光滑，完整剝除膽囊。5例慢性膽囊炎，漿膜光滑，其中2例膽囊三角解剖不清，膽囊壁失去正常層次，行膽囊大部切除術(shù)。7例壺腹部或膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊與周圍粘連，5例呈急性炎癥表現(xiàn)，漿膜面未見結(jié)節(jié)、腫塊，其中3例行膽囊大部切除術(shù)，1例冰凍樣改變考慮膽囊癌，行膽囊切除、膽囊床肝部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié) 果

15例術(shù)后病理示腺癌14例，未分化癌1例。根據(jù)侵犯深度，TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期8例，Ⅲ期2例。二期接受標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)4例，擴(kuò)大根治1例。術(shù)后12例獲得隨訪，隨訪12～95個(gè)月，1年生存率為58.3%(7/12)，1例存活95個(gè)月，余均于2～4年死亡。

3 討 論

3.1 轉(zhuǎn)變既有觀念，提高對(duì)膽囊癌發(fā)病率上升趨勢的認(rèn)識(shí)隨著國家經(jīng)濟(jì)實(shí)力及人們生活水平的不斷提高，結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病數(shù)量及腹腔鏡手術(shù)開展數(shù)量也在不斷增加，膽囊癌發(fā)病率逐漸升高[1]。因此，減少術(shù)前漏診首先要對(duì)膽囊癌有一個(gè)重新的認(rèn)識(shí)，術(shù)者思想上必須保持高度警惕。

3.2 重視高危人群膽囊良性疾病的診治 膽囊癌早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，60%～70%表現(xiàn)為急、慢性膽囊炎的癥狀，晚期可有黃疸、腹部腫塊、消瘦等。臨床一般性檢查項(xiàng)目不易發(fā)現(xiàn)、判定，但一些已被廣泛認(rèn)可的高危因素還應(yīng)引起臨床醫(yī)生的足夠重視，如中老年、肥胖女性、膽結(jié)石病史10年以上、結(jié)石較大較多、膽囊萎縮、膽囊息肉、膽囊壁瓷化、膽囊腺肌癥等。也有研究發(fā)現(xiàn)[2]，Mirizzi綜合征、胰膽管會(huì)合異常等也是膽囊癌的高危因素。這些高危因素在遺傳、基因、物理、化學(xué)、代謝等綜合作用下，使膽囊黏膜產(chǎn)生了從損傷、修復(fù)、上皮化生、不典型增生到癌變的過程。因此上述高危人群應(yīng)提高警惕，不能僅滿足于膽囊結(jié)石、膽囊炎癥、膽囊息肉等良性疾病的診斷，術(shù)前需進(jìn)行必要的詳盡檢查，術(shù)中也必須進(jìn)行仔細(xì)觀察、妥善處理。分析我們的病例，發(fā)現(xiàn)患者年齡較大，病史較長，其中5例有膽囊萎縮。臨床工作中必須細(xì)致、周到、嚴(yán)謹(jǐn)、完整，以減少不必要的漏診。

3.3 慎重對(duì)待臨床表現(xiàn)，完善必要的術(shù)前檢查 膽囊癌早期缺乏特征性的臨床癥狀與體征，因絕大部分存在膽囊結(jié)石，且病史較長、反復(fù)發(fā)作，因此臨床醫(yī)生常被急、慢性結(jié)石性膽囊炎的癥狀所迷惑，早期診斷困難，極易漏診[3]。我們體會(huì)，高?；颊?，腹痛失去原有的誘因與規(guī)律性，以鈍痛、脹痛為主，時(shí)間明顯延長，間歇期仍有右上腹或上腹部不適；無癥狀的膽囊息肉、萎縮性膽囊炎近期出現(xiàn)明顯持續(xù)性疼痛；有明顯的飲食減少、乏力、體重下降而又排除胃腸道疾病等情況時(shí)，應(yīng)引起警惕。本組中3例患者有此種表現(xiàn)。當(dāng)膽囊腔內(nèi)病灶出現(xiàn)壞死、出血，腫塊較大壓迫肝外膽管時(shí)，可有上消化道出血、黃疸，表明已為晚期。因此，如果患者臨床表現(xiàn)不能完全反映膽囊炎特點(diǎn)時(shí)，即應(yīng)引起必要的重視與謹(jǐn)慎處理，切不可滿足于結(jié)石性膽囊炎的診斷，更不能輕易簡化必要的術(shù)前檢查項(xiàng)目，應(yīng)根據(jù)患者臨床表現(xiàn)采取相應(yīng)的檢查措施，如內(nèi)鏡、CT、MRI等。即使按有關(guān)專家共識(shí)、指南及進(jìn)入臨床路徑進(jìn)行診療的患者，也應(yīng)深入理解共識(shí)、指南與路徑的內(nèi)涵實(shí)質(zhì)，并嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)禁存在“自我感覺上的自信，日常工作中的僥幸心理”。

3.4 不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)臨床資料的綜合分析與判斷能力 在強(qiáng)調(diào)病史的系統(tǒng)采集、認(rèn)真分析的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)可疑早期病變有一定幫助。CA19-9、CEA、CA125等不是特異性的腫瘤指標(biāo)，在急性膽胰炎癥、梗阻性病變時(shí)，部分患者可有一過性輕度升高，如果超過正常的十幾、數(shù)十倍，應(yīng)引起重視，進(jìn)一步詳細(xì)檢查。B超對(duì)結(jié)石的診斷價(jià)值較高，對(duì)于小于3 mm的息肉、隆起性病變等檢出率較低，且不能定性，與附壁的膽固醇息肉不能很好地鑒別。超聲造影對(duì)鑒別結(jié)石、膽固醇息肉與隆起性病變有一定價(jià)值[4]。薄層CT及增強(qiáng)掃描可發(fā)現(xiàn)3～5 mm以上的病變，因腫瘤組織富含血供，對(duì)鑒別結(jié)石、膽固醇結(jié)晶及腫瘤有較大幫助。MRI的價(jià)值與CT相似，敏感性可能低于CT?？傮w而言，影像學(xué)檢查對(duì)早期病變的發(fā)現(xiàn)率較低，晚期病變出現(xiàn)廣泛侵潤、轉(zhuǎn)移時(shí)，CT、MRI的診斷價(jià)值較高[5-6]。經(jīng)皮膽囊穿刺、ERCP等有創(chuàng)性檢查技術(shù)的設(shè)備要求較高，病理檢查陽性率不滿意，而且有導(dǎo)致腫瘤播散的嫌疑。上述檢查方法需要具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行分析與判斷。作為外科醫(yī)生不應(yīng)僅滿足于手術(shù)操作，而是應(yīng)該多請(qǐng)教、反復(fù)閱片，并結(jié)合術(shù)中具體情況，不斷總結(jié)。

3.5 規(guī)范LC操作，審慎對(duì)待術(shù)中可疑情況 目前急、慢性結(jié)石性膽囊炎基本上都行LC，其優(yōu)勢毋庸置疑。由于LC為非接觸性操作，失去了開腹操作時(shí)手指的敏感觸覺；同時(shí)膽囊及其周圍組織的粘連，使得解剖結(jié)構(gòu)及層次不清；膽囊炎癥較重時(shí)，膽囊壁增厚、水腫、糜爛、出血、壞死，分離時(shí)術(shù)野滲血較多，膽汁、泥沙樣結(jié)石污染；高能器械的應(yīng)用也使得組織變性、焦化等，這些都增加了術(shù)中肉眼判斷及操作困難。此時(shí)術(shù)者需冷靜處置，切除膽囊時(shí)術(shù)野需清晰，充分顯露，仔細(xì)辨別，防止大出血及損傷，切不可心急圖快、草率結(jié)束手術(shù)[7]。我們體會(huì)，急、慢性膽囊炎，膽囊壁增厚，甚至壞死，但多可完整剝除，而且黏膜及漿膜面光滑，即使沒有層次，電切或電凝時(shí)仍感覺膽囊壁較有彈性，切面滲血較少；膽囊癌時(shí)膽囊壁無層次，無彈性，切除時(shí)組織脆弱，手感粗糙，出血較多，可使術(shù)野模糊，失去分離方向。此時(shí)應(yīng)警惕膽囊癌，需行術(shù)中冰凍切片檢查，同時(shí)盡可能遵循無瘤操作原則，避免或減少腹腔與切口的播散、種植。根據(jù)病理檢查結(jié)果及術(shù)中所見，判斷臨床分期，結(jié)合技術(shù)、設(shè)備條件進(jìn)行根治性手術(shù)。如果經(jīng)術(shù)后石蠟病理切片證實(shí)，應(yīng)進(jìn)一步完善檢查，確定臨床分期，充分術(shù)前準(zhǔn)備后根據(jù)膽囊癌的診治指南施行規(guī)范性手術(shù)，或采取綜合治療[8-10]。

膽囊癌惡性程度高，預(yù)后較差，早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已為晚期，失去了根治機(jī)會(huì)。因此，早期發(fā)現(xiàn)意義重大。由于術(shù)前診斷困難，臨床缺乏可靠的檢查方法，多為術(shù)中或術(shù)后發(fā)現(xiàn)，即意外發(fā)現(xiàn)[11]，使術(shù)者處于進(jìn)退兩難的局面。臨床工作中需提高其病因、過程、特點(diǎn)、規(guī)律的認(rèn)識(shí)，思想上保持警惕，操作嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，以提高膽囊癌的早期診斷率，減少術(shù)前漏診。