腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血的處理*

黎朝良，丁佑銘，黃 鵬，童慶華

(1.武漢市江夏區(qū)第一人民醫(yī)院(華中科技大學(xué)協(xié)和江南醫(yī)院)，湖北 武漢，430200；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)伴隨的膽道損傷、膽囊動(dòng)脈損傷等并發(fā)癥已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注，且已有相對(duì)成熟的研究報(bào)道[1-3]。膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血作為L(zhǎng)C的并發(fā)癥之一，目前對(duì)其系統(tǒng)性的研究報(bào)道相對(duì)較少，但一旦發(fā)生可直接影響LC的安全性，且時(shí)有發(fā)生，因此需高度重視。本研究回顧性分析2015年3月至2018年1月共1 356例LC患者的臨床資料，其中8例術(shù)中發(fā)生膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血，探討其處理方法及可行性評(píng)價(jià)，以期為進(jìn)一步提高LC的安全性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組8例患者術(shù)中發(fā)生膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血，男3例，女5例，42～73歲，術(shù)前均明確診斷為膽囊結(jié)石膽囊炎(均經(jīng)腹部彩超證實(shí))，其中2例合并高血壓，1例合并2型糖尿病，術(shù)前均無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 先行紗布?jí)浩饶懩掖渤鲅獎(jiǎng)?chuàng)面4～5 min，必要時(shí)加做第4孔壓迫止血，確認(rèn)有效壓迫止血后，如果此時(shí)視野可有效顯露創(chuàng)面并放置Hem-o-lok夾(圖1、圖2)，將氣腹的進(jìn)氣流量調(diào)至最大，邊退紗布邊吸引創(chuàng)面，同時(shí)還需觀察紗布紅染程度及速度(如紅染速度快，則需立即減緩?fù)思啿嫉姆?，并適當(dāng)加大壓迫力度)，暴露、確認(rèn)出血部位后，先用分離鉗夾閉損傷的血管(圖3)，顯露損傷血管后再用Hem-o-lok夾閉，必要時(shí)施夾兩枚(圖2、圖4)，確認(rèn)無(wú)出血后繼續(xù)行LC。如視野不能有效顯露創(chuàng)面，則需加做第4孔壓迫止血，逆行游離膽囊床，直至鄰近出血?jiǎng)?chuàng)面，以利操作，再按上述方法夾閉受損血管。術(shù)畢膽囊床放置明膠海綿，右肝下常規(guī)放置腹腔引流管。如上述方法實(shí)施后，仍不能有效控制出血或出血量大而迅速，則先行紗布有效壓迫止血，然后立即中轉(zhuǎn)開腹，縫扎損傷的肝中靜脈屬支，徹底止血。術(shù)畢均放置腹腔引流管。

2 結(jié) 果

8例患者中1例為慢性萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，4例為急性結(jié)石性膽囊炎伴膽囊底部壞疽，3例為慢性膽囊炎急性發(fā)作伴膽囊結(jié)石。5例發(fā)生于膽囊縱軸右側(cè)，3例發(fā)生于膽囊縱軸左側(cè)。7例發(fā)生在游離膽囊體部時(shí)，1例發(fā)生在膽囊頸部游離結(jié)束，開始游離膽囊體部時(shí)。除1例慢性萎縮性膽囊炎外，余7例術(shù)中均于膽囊底部穿刺減壓。8例均采用順逆結(jié)合法切除膽囊，術(shù)中先行紗布?jí)浩戎寡?，其?例中轉(zhuǎn)開腹縫扎損傷血管，7例于腹腔鏡下用Hem-o-lok夾閉損傷血管。術(shù)后2～3 d拔除腹腔引流管，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，出院前復(fù)查肝功能均無(wú)明顯異常，患者均痊愈出院。術(shù)后隨訪6～12月均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

膽囊前后三角的游離解剖、肝膽囊床的游離均是LC的重要操作環(huán)節(jié)，術(shù)中任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹，甚至出現(xiàn)膽道損傷、膽漏及出血等并發(fā)癥[4-5]。游離膽囊過程中肝膽囊床時(shí)常發(fā)生出血[6]，尤其膽囊急性炎癥改變顯著時(shí)，膽囊床更容易出血。當(dāng)膽囊床出血量小、創(chuàng)面較淺，多數(shù)情況下用紗布?jí)浩?、電鉤電凝創(chuàng)面等均可達(dá)到有效止血，但有時(shí)采用上述措施后，肝膽囊床創(chuàng)面出血反而越來(lái)越嚴(yán)重，被迫中轉(zhuǎn)開腹，有時(shí)甚至危及患者生命，這與膽囊床肝中靜脈較粗屬支損傷出血有關(guān)[7]。因此，術(shù)中需高度警惕肝膽囊床肝中靜脈損傷出血。

LC術(shù)中膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血的原因是多方面的，一方面，肝中靜脈屬支貼近肝膽囊床，甚至突入膽囊床。研究報(bào)道[8]，10%～15%的患者有較大肝中靜脈屬支緊貼肝膽囊床分布，CT掃描可清晰顯示肝膽囊床與肝中靜脈屬支的關(guān)系，肝膽囊床距肝中靜脈屬支的距離為0～47 mm，平均6.1 mm，此為膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血的解剖基礎(chǔ)[8]；另一方面，肝膽囊床與膽囊壁間為疏松結(jié)締組織，當(dāng)膽囊炎癥改變顯著時(shí)，膽囊床內(nèi)疏松結(jié)締組織水腫明顯，結(jié)構(gòu)層次不清或膽囊頸體部游離層次不一致，游離膽囊床時(shí)極易發(fā)生出血，而出血使膽囊床層次更不易辨別。膽囊床游離過深可直接損傷肝實(shí)質(zhì)及其內(nèi)的肝中靜脈屬支，從而導(dǎo)致膽囊床大出血，尤其初學(xué)者，更不易把握正確的游離層次。本組共8例，其中4例為急性結(jié)石性膽囊炎伴膽囊底部壞疽，3例為慢性膽囊炎急性發(fā)作伴膽囊結(jié)石，這可能進(jìn)一步提示，膽囊顯著的急性炎癥改變與膽囊床肝中靜脈損傷出血有關(guān)。

肝膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血量、速度與其屬支的直徑、損傷程度有關(guān)。其遠(yuǎn)端屬支直徑為0.9～3.2 mm，有時(shí)可超過5 mm[8]，一旦發(fā)生損傷出血，首先考驗(yàn)的是術(shù)者的心理素質(zhì)。因此，術(shù)中發(fā)生膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血時(shí)，術(shù)者必須保持清醒、冷靜的頭腦，切忌在血泊中或術(shù)野不清晰的情況下慌亂鉗夾止血，此時(shí)宜立即使用紗布?jí)浩戎寡?，清理手術(shù)視野，為徹底止血做準(zhǔn)備。必要時(shí)加做第4孔用以壓迫止血。確認(rèn)有效壓迫止血4～5 min，必要時(shí)可延長(zhǎng)至10 min。然后邊退紗布邊吸引創(chuàng)面，同時(shí)還需觀察紗布的紅染程度及速度(如紅染速度快，則需立即減緩?fù)思啿嫉姆?，并適當(dāng)加強(qiáng)壓迫力度)，經(jīng)有效壓迫止血后創(chuàng)面出血速度可明顯減慢(圖5、圖6)，暴露、確認(rèn)出血部位后，先用分離鉗輕柔夾閉損傷血管，進(jìn)一步顯露損傷血管后用Hem-o-lok夾閉，必要時(shí)近、遠(yuǎn)端各施夾一枚。本組7例按上述方法成功夾閉受損血管，徹底止血，并在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，患者均痊愈出院，表明腹腔鏡下處理膽囊床肝中靜脈屬支損傷出血是安全、有效的。1例患者中轉(zhuǎn)開腹止血，原因主要為出血發(fā)生在靠近膽囊頸體交界的膽囊床內(nèi)側(cè)，空間狹小，多次試夾止血仍未能成功；此外，該例患者膽囊炎癥改變顯著，膽囊底體部壞疽，膽囊床組織脆軟，即使試夾止血有效，但夾子仍有隨被夾組織一起脫落的可能，且鄰近肝門，可能損傷肝門部管道。因此，為確保手術(shù)安全，腹腔鏡下處理困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

圖1 肝中靜脈屬支損傷處遠(yuǎn)端夾閉 圖2 肝中靜脈屬支損傷處近端夾閉 圖3 分離鉗夾閉損傷創(chuàng)面

圖4 膽囊游離完畢再次檢查圖5 有效壓迫后出血明顯減緩 圖6 清理創(chuàng)面后抬高膽囊床，進(jìn)一步顯露肝中靜脈屬支損傷創(chuàng)面

研究報(bào)道，LC術(shù)中肝中靜脈膽囊床屬支多位于膽囊縱軸右側(cè)(45.1%)，肝膽囊床肝中靜脈損傷出血容易發(fā)生于膽囊縱軸右側(cè)[9]。本組8例肝膽囊床肝中靜脈損傷出血，其中5例發(fā)生在膽囊縱軸右側(cè)。肝中靜脈屬支緊貼膽囊床分布甚至突入膽囊床下方的疏松結(jié)締組織，是肝中靜脈損傷出血的高危因素[10]，因此，為避免損傷出血，需注意緊貼膽囊壁游離膽囊床，每次游離范圍、幅度不宜過大，膽囊頸、體等部位的游離層次盡可能保持一致，術(shù)中還需注意控制牽拉膽囊的張力。同時(shí)用吸引器、電鉤及分離鉗等器械鈍銳結(jié)合法游離膽囊床，輕柔操作。此外，研究報(bào)道，術(shù)前彩超可明確肝膽囊床肝中靜脈分布情況，術(shù)中仔細(xì)操作，可有效預(yù)防術(shù)中肝中靜脈屬支損傷出血[11]。

總之，LC術(shù)中膽囊床肝中靜脈損傷出血時(shí)有發(fā)生，研究報(bào)道，近年其損傷程度降低，鏡下處理能力提高，但出血發(fā)生率無(wú)明顯變化[6]。加強(qiáng)對(duì)膽囊床肝中靜脈損傷出血的認(rèn)識(shí)與重視，有助于進(jìn)一步提高手術(shù)的安全性。