加速康復(fù)外科胃癌患者術(shù)后首次通氣情況及影響因素分析*

夏燦燦，王 剛，劉 江，趙 健，蔣傳偉，胡加偉，江志偉

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京，210000)

胃癌在國內(nèi)的發(fā)病率逐年上升，居惡性腫瘤發(fā)病及死亡的第三位[1]，目前手術(shù)仍是主要根治方法。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念于2007年在國內(nèi)由江志偉教授率先應(yīng)用于胃癌患者，并被證明是安全、有效的[2-3]。ERAS是指優(yōu)化圍手術(shù)期處理，減少應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，加速患者恢復(fù)，臨床中可較大程度地使胃癌患者受益。2002年Hashizume等首次報道達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)(Da Vinci surgical system，DVSS)成功用于胃癌根治術(shù)，尤其應(yīng)用于早期胃癌是安全、可行的[4-8]。DVSS應(yīng)用于胃癌患者手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少且安全可靠[9-11]。胃癌手術(shù)患者因麻醉、創(chuàng)傷、機體應(yīng)激等常引起胃腸功能紊亂，表現(xiàn)為術(shù)后排氣、排便功能障礙，麻痹性腸梗阻等，會增加吻合口瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生[12]。術(shù)后腸蠕動、肛門排氣時間是評價患者胃腸道功能恢復(fù)的主要指標，其功能的恢復(fù)也是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)[13]。腹部手術(shù)患者術(shù)后12～24 h內(nèi)腸蠕動完全消失，其恢復(fù)時間，小腸一般需24 h、胃需要48 h、結(jié)腸需72～120 h才可恢復(fù)[14]。因此縮短術(shù)后首次通氣時間，盡早使患者恢復(fù)經(jīng)口進食，從而盡早停止靜脈輸液等，是術(shù)后康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。研究報道[15]，胃腸道手術(shù)后患者在無禁忌證的情況下，活動越早、通氣通便越快[16]。研究認為，術(shù)后咀嚼口香糖的方法，為患者腸功能的恢復(fù)提供了有利幫助[17]。臨床上也有研究者采用灌腸、穴位注射等方法來促進腸蠕動[18-19]。國外研究報道，術(shù)前使用愛維莫潘，可促進胃腸道功能恢復(fù)，預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生[20-21]。目前ERAS胃癌術(shù)后患者首次通氣時間影響因素的研究較少，本研究旨在探討其影響因素，以促進腸功能恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年2月至2016年2月南京總醫(yī)院普通外科擇期行胃癌根治術(shù)的105例患者，按術(shù)后首次通氣時間分為兩組，其中48 h內(nèi)通氣的患者60例(A組)，男35例，女25例，平均(57.35±8.57)歲；48 h后通氣的患者45例(B組)，男25例，女20例，平均(64.95±9.63)歲。入選標準：(1)18～75歲；(2)無嚴重器官功能障礙；(3)術(shù)前新輔助化療未被接受；(4)術(shù)前無營養(yǎng)不良：BMI>18.5 kg/m2；(5)擇期行胃癌手術(shù)；(6)了解并同意參與；(7)術(shù)前能走動，無活動障礙。排除標準：(1)有腦部損傷手術(shù)史；(2)有骨折、關(guān)節(jié)病變影響正?；顒樱?3)姑息性手術(shù)；(4)有消化道梗阻；(5)有便秘病史。剔除標準：(1)在普通外科ICU停留時間超過72 h；(2)術(shù)后有休克、意識不清等特殊病情發(fā)生；(3)術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。

1.2 方法 入院時通過詢問病史、實驗室及輔助檢查等，明確術(shù)前診斷，完成一般情況評估。圍手術(shù)期均采用ERAS理念處理，具體措施見表1。

1.2.1 調(diào)查工具 (1)采用自行設(shè)計的一般資料及圍手術(shù)情況登記表，包括：姓名、性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)、診斷、術(shù)式、病理分期、入院、手術(shù)及出院日期、基礎(chǔ)疾病、既往史；實驗室指標、臨床觀察指標等；患者圍手術(shù)期情況及資料(管道、切口處理等)。(2)術(shù)后患者疼痛自評量表。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，范圍為0～10分，0代表無痛，1代表最輕微的疼痛，10代表最嚴重的疼痛。(3)醫(yī)院焦慮抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale，HAD)，測量上個月以來的情緒，共14個維度，每個維度包括4個條目，選項為0～3或3～0分?？偡郑?～7分：無癥狀，8～10分：癥狀可疑，11～21分：肯定存在癥狀，需要干預(yù)。(4)腫瘤患者功能狀態(tài)評分：采用卡氏功能狀態(tài)(Karnofsky performance status，KPS)評分標準，百分法，一般要求不小于70分；體力狀況分析標準，一般要求不大于2分；(5)術(shù)后腸功能恢復(fù)記錄表，包含通氣時間、通便時間、并發(fā)癥(吻合口瘺、出血、感染等)及不適主訴(惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等)。

1.2.2 手術(shù)方法 DVSS：氣管插管麻醉，患者取頭高腳低、左高右低的仰臥位。安裝機械臂，根據(jù)腫瘤部位行根治性遠端胃大部切除術(shù)、近端胃大部切除術(shù)或全胃切除術(shù)?；颊呔慈毡疚赴┕s處理，均行D2淋巴結(jié)清掃。消化道吻合重建在達芬奇機器人鏡下完成。下腹部(恥骨聯(lián)合上)做4 cm橫行切口，取出標本袋及標本，清點紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，縫閉切口。具體DVSS操作方法參見文獻[22-23]。

1.2.3 活動監(jiān)測方法 無線智能手環(huán)的主要功能是監(jiān)測下床活動情況，使用前征得患者同意，告知相關(guān)注意事項，術(shù)前教會患者正確使用手環(huán)監(jiān)測活動。佩戴時間為術(shù)后第1～3天，佩戴于患者手腕(避開輸液的肢體側(cè))?；颊呦麓不顒忧?，由責(zé)任護士及研究者評估患者情況：包括生命體征、疼痛評分、有無直立不耐受。符合下床活動條件，即協(xié)助患者活動?；颊呋顒舆^程中，按壓手環(huán)左側(cè)按鍵，可實時觀察自己的活動情況，研究者可通過無線網(wǎng)將手環(huán)信息同步到平板電腦的可視數(shù)字面板，查看患者每日活動的時間段，以及各時間段的活動情況：活動的步數(shù)、距離等，患者活動情況記錄在ERAS患者下床活動記錄表。

1.3 觀察指標 (1)臨床指標：首次通氣時間，術(shù)后第1天開始，每4 h詢問1次，并做好記錄，精確到小時；(2)術(shù)后活動量；(3)血清學(xué)檢測指標：白蛋白、C反應(yīng)蛋白(C reactive protein，CRP)等；(4)手術(shù)指標：手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、手術(shù)切口等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者資料的單因素分析 對患者一般資料、疾病相關(guān)資料等進行單因素分析，105例患者中60例于48 h內(nèi)首次通氣，其中DVSS胃癌手術(shù)患者45例(遠端+畢Ⅱ式25例、全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)20例)、開腹15例(遠端+畢Ⅱ式6例、全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)9例)；45例于48 h后首次通氣，其中達芬奇機器人下胃癌手術(shù)13例(遠端+畢Ⅱ式5例、全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)8例)、開腹32例(遠端+畢Ⅱ式20例、全胃切除Roux-en-Y吻合術(shù)12例)。病理分期中A組Ⅰ～Ⅱ期37例，占62%；B組Ⅰ～Ⅱ期27例，占60%。見表2。

2.2 影響首次通氣時間的多因素分析 以是否為48 h內(nèi)通氣為因變量(0=48 h內(nèi)，1=48 h后)，將可能影響首次通氣的一般資料、疾病相關(guān)資料作為自變量，以及單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項目均進行l(wèi)ogistic回歸分析，自變量賦值見表3。最終有7個自變量進入回歸分析模型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的有手術(shù)方式、活動量等，而年齡等無意義，結(jié)果見表4。

3 討 論

3.1 ERAS胃癌術(shù)后患者首次通氣情況 腹部術(shù)后患者的胃腸道功能多處于抑制狀態(tài)，影響患者營養(yǎng)的攝入與吸收，影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時間，增加護理工作量及醫(yī)療護理費用。傳統(tǒng)外科常于術(shù)日晨置入胃管，拔管時間主要依據(jù)術(shù)后腸道通氣時間，通氣后方可拔除胃管，開始少量進水，因此首次通氣對患者預(yù)后具有重要作用。在ERAS中，胃癌患者不置入胃管，但首次通氣時間對患者及醫(yī)師而言均具有重要意義，通氣與否是術(shù)后患者可進食的重要標志，而患者進食無不適主訴、進食量能達到ERAS規(guī)定標準時，醫(yī)囑即停止靜脈輸液，每個環(huán)節(jié)都是緊密聯(lián)系、密不可分的。因此不論是ERAS抑或傳統(tǒng)普通外科，患者術(shù)后首次通氣時間均具有重要意義。臨床上腸鳴音恢復(fù)，肛門排氣、排便常被作為胃腸功能恢復(fù)的一級指標，耐受進食時間，惡心嘔吐、腹脹、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率降低等被作為二級指標[24]。本研究中A組患者首次通氣時間平均(37.10±10.16) h，B組平均(57.62±7.00) h，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究報道[25]，胃癌術(shù)后患者首次通氣時間平均(68.89±6.02) h；本研究中兩組患者首次通氣時間均早于文獻報道，可能主要與ERAS圍手術(shù)期優(yōu)化處理有關(guān)。本研究中，兩組術(shù)后住院時間[(4.14±0.88) d vs.(5.40±1.19) d]差異有統(tǒng)計學(xué)意義，A組術(shù)后住院時間縮短，表明腸功能恢復(fù)對患者預(yù)后有直接影響，可加速術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。國外研究報道[21]，腸功能恢復(fù)不充分會產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，且容易導(dǎo)致患者沮喪及不安，惡化圍手術(shù)期經(jīng)歷。因此本研究調(diào)查了術(shù)前患者的住院焦慮及抑郁情況(HAD評分)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，較好的心理狀態(tài)可緩解術(shù)前焦慮及緊張，為患者帶來益處；術(shù)后兩組HAD評分[(5.10±0.85)分 vs.(8.47±1.06)分]差異有統(tǒng)計學(xué)意義，由此可知腸功能的恢復(fù)，不論是生理抑或心理層面，均會對患者產(chǎn)生一定影響。因此在臨床護理工作中，縮短術(shù)后首次通氣時間會給患者帶來較多益處，改善臨床結(jié)局的轉(zhuǎn)歸。

表1 ERAS胃癌患者圍手術(shù)期處理

項目ERAS圍手術(shù)期處理術(shù)前 健康教育詳細的健康教育:口頭、視頻、彩色宣教手冊 術(shù)前禁食術(shù)前夜20:00口服素乾800 ml,術(shù)前2 h(6:00)口服400 ml 腸道準備不常規(guī)進行 放置鼻胃管不放術(shù)中 手術(shù)切口處理盡可能小/橫切口,皮膚釘合器縫合切口 術(shù)中止痛術(shù)前30 min靜滴生理鹽水100 ml+氟比洛芬100 mg;切口羅哌卡因浸潤止痛 腹腔引流不常規(guī)放置 術(shù)中保溫術(shù)中進行 限制性補液有 麻醉全麻術(shù)后 抗生素使用術(shù)后1～2 d 有效止痛不使用鎮(zhèn)痛泵,多模式止痛:靜脈止痛(生理鹽水100 ml+氟比洛芬50 mg靜滴bid;q8 h靜脈推注帕瑞昔布鈉40 mg);口服非甾體抗炎藥(氨酚羥考酮200 mg/次/bid) 早期進水、進食24 h內(nèi)開始咀嚼口香糖,bid,每次2粒;術(shù)后1～3 d口服乳果糖,bid,每次15 ml 早期下床活動術(shù)后24 h內(nèi)下床活動 早期拔除尿管24 h內(nèi)出院標準能自由行走、能經(jīng)口進食、通氣、停止靜脈輸液

表2 兩組患者資料的單因素分析

項目組別A組(n=60)B組(n=45)統(tǒng)計量P值年齡(歲)57.35±8.5764.95±9.63-2.64*0.01BMI(kg/m2)22.32±2.7922.07±2.400.31*0.76首次通氣時間(h)37.10±10.1657.62±7.003.15*0.02術(shù)前白蛋白(g/L)41.61±2.1238.92±3.412.12*0.04術(shù)前CRP(mg/L)3.85±0.677.02±0.811.99*0.03術(shù)后活動量(步)484.23±137.34334.00±97.873.72*<0.01術(shù)前VAS評分(分)2.73±0.882.55±0.820.55*0.59術(shù)前HAD評分(分)5.27±2.025.83±2.29-0.68*0.50術(shù)前KPS評分(分)86.00±10.2184.87±7.01-0.33*0.74性別(n)0.810.78 男3525 女2520病理分期(n)0.140.99 Ⅰ期129 Ⅱ期2518 Ⅲ期2015 Ⅳ期33手術(shù)方式(n)22.11<0.01 機器人下胃癌根治術(shù)4513 開腹胃癌根治術(shù)1532術(shù)后HAD評分(分)5.10±0.858.47±1.06-10.42*<0.01術(shù)后VAS評分(分)2.90±0.374.06±0.57-4.82<0.01術(shù)后住院時間(d)4.14±0.885.40±1.19-4.29*<0.01

*為t值，其余為χ2值

表3 各自變量因素名稱及賦值

自變量因素名稱賦值年齡具體數(shù)值BMI具體數(shù)值術(shù)前白蛋白具體數(shù)值術(shù)前CRP具體數(shù)值VAS疼痛評分具體數(shù)值HAD評分具體數(shù)值KPS評分具體數(shù)值性別男=0,女=1病理分期Ⅰ期=(0,0),Ⅱ期=(0,1),Ⅲ期=(1,0),Ⅳ期=(1,1)手術(shù)方式機器人下遠端胃癌根治術(shù)=(0,0),機器人下全胃切除術(shù)=(0,1)開腹遠端胃癌根治術(shù)=(1,0),開腹全胃切除術(shù)=(1,1)

表4 影響術(shù)后首次通氣時間的多因素logistic回歸分析

變量回歸系數(shù)標準誤Wald統(tǒng)計量P值OR值95%可信區(qū)間年齡0.1100.0642.9300.0871.1160.984～1.266活動量-0.0480.0187.2870.0070.9530.920～0.987手術(shù)方式0.8201.0530.6060.0362.2711.028～16.892術(shù)前白蛋白0.2850.1320.0880.0311.3301.103～1.528術(shù)前CRP0.3800.1320.1820.0051.4620.975～1.983術(shù)后HAD評分0.5430.5490.0420.3231.7210.954～2.234術(shù)后VAS評分0.1800.1012.9450.0831.1971.053～2.015

3.2 影響ERAS胃癌術(shù)后患者首次通氣的因素及優(yōu)化方法

3.2.1 術(shù)前機體條件 術(shù)前具有良好的機體條件，可促進患者術(shù)后康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，單因素分析中，術(shù)前患者白蛋白、CRP水平有差異，多因素分析結(jié)果也是有意義的。ERAS主要通過減少患者術(shù)后應(yīng)激等，從而促進術(shù)后康復(fù)，因此應(yīng)激反應(yīng)在腹部手術(shù)中是受到重視與關(guān)注的。術(shù)前白蛋白值正常，確?；颊呔邆淞己玫臋C體條件。CRP水平反映炎癥反應(yīng)，其水平異常是患者術(shù)后腸道通氣的危險因素。

3.2.2 手術(shù)方式 ERAS優(yōu)化了圍手術(shù)期處理，減少了應(yīng)激，從而可促進患者的恢復(fù)，手術(shù)方式也是其中密不可分的一部分。DVSS應(yīng)用于胃癌患者，優(yōu)勢巨大。研究報道[23]，全機器人系統(tǒng)行胃癌根治術(shù)安全、有效，較腹腔鏡手術(shù)短期效果更佳。機器人手術(shù)切口小，更加符合ERAS理念，是繼腹腔鏡手術(shù)后的又一大進步。本研究中105例患者中達芬奇機器人下胃癌根治術(shù)共58例，首次通氣時間平均(39.79±13.74) h；45例于48 h內(nèi)通氣，平均(27.38±7.20) h。多因素分析顯示，DVSS術(shù)式是一種保護因素。國外研究報道[20]，腹部手術(shù)后患者腸梗阻發(fā)病率仍較高，尤其腹部開放手術(shù)，為降低腸梗阻發(fā)生率，建議手術(shù)方式及方法最小化的外科操作[20]。文獻報道[26]，腸梗阻可引起疼痛，阿片類疼痛藥物的使用又會影響患者胃腸功能的恢復(fù)，進而加重腸梗阻癥狀，是一個惡性循環(huán)。從麻醉學(xué)角度而言，即使開放手術(shù)，如果在可能的情況下盡量采用硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛，可減少術(shù)后阿片類藥物的使用，同時利于改善胃腸功能。ERAS理念中，不使用阿片類止痛藥，而是采取多模式的止痛方式，不影響患者腸功能的恢復(fù)。因此，為促進ERAS胃癌術(shù)后患者腸功能的恢復(fù)，縮短首次通氣時間，在手術(shù)方式的選擇上，DVSS更加符合微創(chuàng)的外科操作理念。

3.2.3 活動量 腹部術(shù)后早期下床活動在臨床中被廣為提倡，可預(yù)防或減少術(shù)后長期臥床引起的肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥[27-28]；縮短住院時間，降低術(shù)后疲勞感[18,29]。不論床上活動抑或下床步行，均可加快患者身體局部及全身血液循環(huán)，支配內(nèi)臟的自主神經(jīng)功能常被改善，胃腸副交感神經(jīng)的興奮性被提高，而交感神經(jīng)的興奮性有所降低，這些都會引起及加快胃腸道活動。胃腸道的反射受體位影響，促進腸蠕動的同時，又加快胃腸道功能的恢復(fù)及腸內(nèi)容物的排出[30]。研究報道[31]，胃腸道手術(shù)后患者24 h內(nèi)早期下床活動，排氣時間平均46.38 h，提出早期下床活動可促進腸功能恢復(fù)。國外研究報道[32]，腸道手術(shù)后患者第一次通氣時間平均(2.8±0.5) d，提出術(shù)后活動可促進腸功能的恢復(fù)。

本研究中，兩組患者活動量[(484.23±137.34)步vs.(334.00±97.87)步]差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明活動量增加可促進腸功能恢復(fù)。ERAS理念雖然規(guī)定術(shù)后24 h內(nèi)下床活動，但仍有少部分患者受傳統(tǒng)觀念影響，認為術(shù)后需臥床休息，因此不敢下床活動。多因素分析顯示，術(shù)后活動量多對患者首次通氣時間的影響，其優(yōu)勢約為活動量少患者的1倍。提示在確?；颊甙踩那闆r下，適當(dāng)增加活動量可縮短術(shù)后首次通氣時間，術(shù)后活動對患者影響深遠。因此本研究使用無線智能手環(huán)監(jiān)測活動量，可實時、同步、連續(xù)的觀察及記錄患者的活動情況，此方法客觀可靠，活動量的數(shù)值保留在云端不會丟失，可供后期查看。無線智能手環(huán)監(jiān)測活動安全、可行，這與國外的研究報道一致[33]。

有效的止痛是早期下床活動的重要前提。ERAS理念強調(diào)術(shù)后多靶點、多模式的止痛方法，不使用阿片類藥物，在有效止痛的同時，不影響患者胃腸功能的恢復(fù)。本研究中兩組患者術(shù)后疼痛評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但回歸分析中無意義，這可能與ERAS術(shù)后采用多模式止痛(靜脈COX-2抑制劑、口服非甾體抗炎藥等)有關(guān)，將患者的疼痛感受降至最低。文獻報道[34]，胃癌患者術(shù)后第1天即應(yīng)積極活動，并逐日增加，可通過簡單監(jiān)測設(shè)備記錄每日的進步，提出早期下床活動的前提是有效、積極的止痛。因此，臨床護理工作中，鼓勵患者早期下床活動的同時，做好疼痛的護理，使患者在安全范圍內(nèi)增加活動量，并通過佩戴無線智能手環(huán)提高患者的依從性及積極性。

ERAS理念應(yīng)用于胃癌患者可促進術(shù)后康復(fù)，DVSS可減輕術(shù)后疼痛，術(shù)后患者自愿下床活動次數(shù)、時間會相應(yīng)增加，同時術(shù)后活動量也會增加，可進一步縮短腸功能恢復(fù)時間。本研究中采用無線智能手環(huán)，簡化了量化活動的方法，在創(chuàng)新的同時又與目前提倡的無線穿戴醫(yī)療的理念相符合。本研究中兩組患者均采用ERAS理念，包括術(shù)后不使用阿片類止痛藥，術(shù)后早期進水、咀嚼口香糖等，均由同一組醫(yī)師執(zhí)行與監(jiān)督，因此本研究未將此類因素納入多因素分析中。在臨床工作中縮短患者首次通氣時間，可改善臨床結(jié)局的轉(zhuǎn)歸。