苯扎氯銨在犬咬傷傷口清創(chuàng)中的應(yīng)用效果觀察

賈億卿，陳瑞豐，黃立嵩，王雪飛，劉玉杰，黃 超，單 毅

海軍總醫(yī)院 急診科，北京 100048

狂犬病是由狂犬病毒引起的急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳染疾病，屬于人畜共患疾病，我國是狂犬病高發(fā)國家，近年來有逐漸上升趨勢(shì)[1-3]。犬咬傷傷口感染率一直比較高，如何正確處置好犬咬傷傷口，對(duì)于急診外科醫(yī)生尤為重要。苯扎氯銨溶液在婦產(chǎn)科、骨科、普外科以及麻醉科等多科室應(yīng)用，具有安全性高、刺激性小、抗感染效果好等特點(diǎn)。本院急診外科作為北京市狂犬病免疫與預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化門診，2007 - 2017年犬咬傷患者就診人數(shù)超過8萬。本研究在犬咬傷傷口清創(chuàng)中應(yīng)用苯扎氯銨溶液和碘伏溶液并對(duì)比觀察分析，探討苯扎氯銨溶液的臨床應(yīng)用效果。在臨床工作中我科醫(yī)生將378例犬咬傷患者隨機(jī)分為兩組，分別對(duì)苯扎氯銨溶液聯(lián)合碘伏溶液、單獨(dú)碘伏溶液處置的傷口進(jìn)行對(duì)比研究。

對(duì)象和方法

1研究對(duì)象 2016年12月- 2017年12月我院急診外科就診的犬咬傷患者378例，男性212例，女性166例，年齡18 ～ 34(25.9±3.8)歲。犬咬傷傷口位于雙上肢和雙下肢，上肢198例、下肢180例。傷口長度3.7±1.4(1 ～ 9) cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)犬咬傷至處置傷口的時(shí)間在2 h之內(nèi)；2)傷口深及皮下，部分傷口可深達(dá)淺筋膜深層及肌層；3)探查無明顯神經(jīng)及肌腱損傷，無異物殘留，無明顯軟組織缺損；4)傷口無明顯感染跡象；5)患者本身均無自身免疫性缺陷、感染、發(fā)熱及糖尿病等疾病，而且近期未使用相關(guān)的免疫抑制劑等藥物。操作者術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)告知治療方案，患者表示理解和接受后簽署手術(shù)及治療知情同意書，拒絕者不納入本研究。將全部患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(應(yīng)用苯扎氯銨溶液聯(lián)合碘伏溶液處置傷口)188例和對(duì)照組(單純應(yīng)用碘伏溶液處置傷口)190例，兩組性別、年齡、傷口情況等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2術(shù)前準(zhǔn)備 藥品材料采用0.10%苯扎氯銨溶液(廣東洛斯特制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)161106A03)、0.50%碘伏溶液(北京四環(huán)衛(wèi)生藥械廠有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20161108)、0.9%氯化鈉注射液(石家莊四藥集團(tuán)，批號(hào)1611043701)。術(shù)前應(yīng)去除衣物完全暴露傷口，體毛較多者傷口及周圍5 cm清潔備皮。將0.10%苯扎氯銨溶液和0.50%碘伏溶液按照1：10的比例用0.9%氯化鈉注射液稀釋后備用。術(shù)者嚴(yán)格按照《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南(2016版)》的要求對(duì)患者進(jìn)行注射狂犬病疫苗主動(dòng)免疫或者注射狂犬病人免疫球蛋白被動(dòng)免疫。

3清創(chuàng)手術(shù) 對(duì)照組采用20%肥皂水和一定壓力的流動(dòng)清潔水輪流交替沖洗傷口至少15 min，徹底去除污物和淤血，先用過氧化氫和0.50%碘伏溶液處置傷口，再用大量0.05%碘伏溶液對(duì)傷口表面和內(nèi)部軟組織進(jìn)行徹底清洗和消毒，必要時(shí)配合應(yīng)用無菌棉球和紗布，時(shí)間5 ～ 10 min，傷口表面皮膚予以0.5%碘伏溶液進(jìn)行大面積消毒，然后按照外科清創(chuàng)原則認(rèn)真對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，去除壞死失活組織、間斷縫合傷口并用凡士林紗條引流傷口。實(shí)驗(yàn)組對(duì)犬咬傷傷口沖洗處理同對(duì)照組，之后再用0.01%苯扎氯銨溶液對(duì)傷口表面和內(nèi)部進(jìn)行徹底清洗和消毒，必要時(shí)配合應(yīng)用無菌棉球和紗布，時(shí)間5 ～ 10 min，傷口表面皮膚予以用0.1%苯扎氯銨溶液進(jìn)行消毒后，然后按照外科清創(chuàng)原則認(rèn)真對(duì)傷口進(jìn)行清創(chuàng)，去除壞死失活組織、間斷縫合傷口并用凡士林紗條引流傷口。處置完傷口后兩組均行敷料包扎。術(shù)后注射破傷風(fēng)抗毒素或破傷風(fēng)人免疫球蛋白預(yù)防破傷風(fēng)。常規(guī)予以頭孢地尼分散片0.1 g口服，3次/d，連服3 d，預(yù)防感染。間隔2 d定期換藥。

4觀察指標(biāo) 1)傷口沖洗和消毒過程中的疼痛指數(shù)：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法(numeric pain rating scale，NPRS)，0 分無痛，1 ～ 3 分輕度疼痛，4 ～ 6分中度疼痛，7 ～ 10分重度疼痛。2)犬咬傷傷口感染率：以下幾項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)之一判斷傷口發(fā)生感染：①機(jī)體出現(xiàn)發(fā)熱(體溫超過38.1℃，而且除外呼吸道感染等其他易導(dǎo)致發(fā)熱等疾病因素)；②傷口形成膿腫(傷口局部腫脹壓痛，可觸及波動(dòng)感，超聲提示膿腫形成)；③淋巴管炎(四肢可見一條及以上的紅線向著近心端逐漸延伸，伴有淋巴結(jié)腫大和局部壓痛)；④或同時(shí)具備以下5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)：傷口周圍看見3 cm以上的皮膚軟組織發(fā)紅；犬咬傷傷口周圍的壓痛；犬咬傷傷口周圍的皮膚軟組織腫脹；傷口處可見膿性分泌物；血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞超過10.2×109/L[4]。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用軟件SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，疼痛得分組間比較采用t檢驗(yàn)，傷口感染率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1兩組疼痛指數(shù)比較 在犬咬傷傷口沖洗和消毒過程中，實(shí)驗(yàn)組傷口疼痛明顯較對(duì)照組輕(2.87±0.94 vs 5.98±1.01，P=0.000 1)。見表 1。

2兩組感染率比較 實(shí)驗(yàn)組無發(fā)熱，無淋巴管炎，4例出現(xiàn)傷口局部膿腫，9例具有4項(xiàng)及以上傷口感染的次要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組有2例發(fā)熱，1例淋巴管炎，7例出現(xiàn)傷口局部膿腫，21例具有4項(xiàng)及以上傷口感染的次要標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)驗(yàn)組感染率低于對(duì)照組(7.43% vs 14.21%，P=0.021)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between patients in two groups

討 論

苯扎氯銨溶液是一種較早應(yīng)用于臨床的高效殺菌的消毒劑，屬陽離子表面活性劑，復(fù)合碳鏈的季銨鹽類。苯扎氯銨溶液可高濃度聚集在菌體的表面，通過與病原微生物所帶陰離子結(jié)合影響細(xì)菌新陳代謝，改變病菌細(xì)胞膜的滲透性和通透性，導(dǎo)致菌體腫脹破裂，蛋白變性及壞死[5]。苯扎氯銨不但對(duì)金黃色葡萄球菌有良好的滅菌作用，也對(duì)其他傷口感染常見細(xì)菌和致病性酵母菌有良好的殺滅作用，而且毒性較低，基本無刺激性[6-11]。苯扎氯銨溶液是無色無味的清澈透明的水溶液，感觀性狀較好，使用苯扎氯銨溶液后無色素沉著，美觀的同時(shí)便于觀察傷口的愈合情況。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，對(duì)照組應(yīng)用稀釋的碘伏溶液沖洗消毒過程中患者的疼痛指數(shù)為5.98±1.01，屬于中度疼痛；而實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用苯扎氯銨溶液沖洗消毒過程中患者的疼痛指數(shù)為2.87±0.94，屬于輕度疼痛。大劑量應(yīng)用碘伏溶液沖洗，可造成局部脂肪液化，抑制纖維細(xì)胞增殖，影響傷口和創(chuàng)面愈合。0.1%苯扎氯銨溶液在處理骨科開放性傷口沖洗消毒時(shí)，可以較好地清除傷處血漬及其他污漬，具有顯著的局部殺菌滅菌作用[11-13]。碘伏溶液由于含有碘，對(duì)皮膚黏膜具有較強(qiáng)的刺激性，低濃度的碘伏也有一定的刺激性，可以產(chǎn)生局部的皮炎。兩種犬咬傷傷口沖洗消毒方式都會(huì)給患者帶來不同程度的痛苦，小兒和女性患者疼痛耐受度比較差，處置傷口時(shí)配合欠佳，急診外科在處置犬咬傷傷口時(shí)，為了減輕患者的疼痛，更好地進(jìn)行徹底清創(chuàng)處置傷口，建議在處置傷口前予以0.01%鹽酸利多卡因注射液局部麻醉處理。

本研究顯示，實(shí)驗(yàn)組采用苯扎氯銨溶液對(duì)犬咬傷傷口沖洗消毒處置后的感染率明顯低于采用碘伏溶液的對(duì)照組，犬咬傷創(chuàng)口中最常見的菌種是犬屬巴斯菌，其次是鏈球菌、葡萄球菌、莫拉克氏菌屬、奈瑟菌屬、梭形桿菌屬、擬桿菌屬、嗜卟啉擬桿菌屬等[14]，苯扎氯銨溶液對(duì)上述細(xì)菌均可起到較好的殺菌作用[15-17]。碘伏溶液是一種比較傳統(tǒng)的、臨床應(yīng)用廣泛的消毒劑。國外文獻(xiàn)報(bào)道，傷口修復(fù)的主要細(xì)胞成纖維細(xì)胞在0.01%和0.025%的碘溶液中生長減緩，在0.1%和1.0%的碘溶液中生長完全抑制，即使是較低濃度的碘伏溶液也對(duì)人的成纖維細(xì)胞產(chǎn)生毒性，而使得傷口愈合速度減緩[18]。然而苯扎氯銨溶液在傷口的組織修復(fù)愈合等方面起到有利的作用，其0.1%以下濃度的溶液對(duì)皮膚無刺激性，具有更高的安全性。

臨床工作中使用苯扎氯銨溶液時(shí)需要注意一下幾點(diǎn)：1)每次使用后需要將瓶蓋擰緊，減少污染，避免暴露于空氣中變性影響消毒作用；2)紗布、棉球具有吸附作用，不宜長時(shí)間浸泡在苯扎氯銨溶液中。

綜上所述，采用碘伏溶液聯(lián)合0.01%苯扎氯銨溶液對(duì)犬咬傷傷口進(jìn)行沖洗消毒，可以大大減輕患者的疼痛感覺。碘伏聯(lián)合苯扎氯銨溶液較單純碘伏溶液對(duì)犬咬傷傷口能夠起到更好的抗感染效果。鑒于苯扎氯銨溶液的刺激性小、痛苦少、消毒抑菌效果好、化學(xué)性質(zhì)比較穩(wěn)定、安全性高的特點(diǎn)，處置傷口時(shí)更容易被廣大患者所接受。