加速術(shù)后康復(fù)(ERAS)策略在兒童漏斗胸手術(shù)中的臨床應(yīng)用

滑 蕾，高錚錚，王小雪，劉國亮，高 佳，張建敏

(國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院 麻醉科，北京 100045)

經(jīng)過20年的發(fā)展，加速術(shù)后康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery , ERAS)相關(guān)路徑廣泛應(yīng)用于腹部、泌尿和胸外等學(xué)科，并有研究證實(shí)其安全性和有效性[1-3]。國內(nèi)外ERAS學(xué)會陸續(xù)推出多部指南用于規(guī)范臨床工作[4-5]。ERAS的核心是減少應(yīng)激與創(chuàng)傷，但針對兒童群體的ERAS臨床研究甚少且策略應(yīng)用有限[6]。本研究選取漏斗胸患兒，分別應(yīng)用ERAS策略與傳統(tǒng)路徑進(jìn)行圍術(shù)期管理，比較二者對臨床轉(zhuǎn)歸的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月至2017年9月在北京兒童醫(yī)院擬擇期行漏斗胸Nuss手術(shù)的患兒120例，年齡6～18歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)14-24，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級1～2級。排除標(biāo)準(zhǔn)為貧血、二次手術(shù)、合并其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。根據(jù)手術(shù)日期分為傳統(tǒng)管理組(C組)和ERAS組(E組)，每組60例。本研究經(jīng)北京兒童醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 兩組患兒分別按照ERAS策略和傳統(tǒng)流程進(jìn)行圍術(shù)期臨床管理。

術(shù)前階段：1)術(shù)前宣教：E組對患兒及家長集中宣教和答疑；C組僅常規(guī)術(shù)前隨訪。2)禁食水：E組術(shù)前2 h飲水10 mL/kg，總量<300 mL；C組禁食水6 h以上。3)預(yù)防性鎮(zhèn)痛：E組口服布洛芬混懸液，C組無。

術(shù)中階段：1)麻醉深度監(jiān)測：E組使用BIS，C組無。2)體溫監(jiān)測與保護(hù)：E組有，C組無。3)呼吸管理：E組采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣(6～10 mL/kg，吸入氧濃度(fraction of inspiration O2, FiO2<80%)；C組容量控制通氣10 mL/kg。4)麻醉藥物選擇：E組采用全憑靜脈麻醉，異丙酚和瑞芬太尼維持；C組采用靜吸復(fù)合麻醉。

術(shù)后階段：1)早期進(jìn)食水：E組2 h；C組6 h。2)早期下地活動(dòng)：E組鼓勵(lì)盡早坐站走；C組常規(guī)術(shù)后次日開始嘗試。3)多模式鎮(zhèn)痛：E組PCIA(舒芬太尼2 mg/kg+托烷司瓊+右美托咪定)+口服布洛芬；C組PCIA(舒芬太尼2 mg/kg+托烷司瓊)。

1.2.2 觀察指標(biāo):由1名未知分組的麻醉護(hù)士術(shù)后連續(xù)3 d(D1/D2/D3)隨訪并發(fā)放和回收兩組患兒的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表(QoR-15)，該量表由患兒本人或其陪護(hù)者如實(shí)記錄評分，記錄術(shù)后麻醉和手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

共有115例受試者完成研究，由于未完成隨訪量表脫落5例，其中E組4例，C組1例。兩組患兒的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、BMI等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。

E組在術(shù)后D2和D3的QoR-15總分均明顯高于C組(P<0.05)，E組的A卷得分在D1/2/3均明顯高于C組(P<0.05)，兩組的B卷評分3 d均無顯著性差異(表2)。

術(shù)后D1，E組在8、9項(xiàng)的評分明顯高于C組(P<0.05)；D2，E組在2/3/5/8/9項(xiàng)的評分均明顯高于C組(P<0.05)；D3，E組在3/5/9項(xiàng)的評分明顯高于C組(P<0.05)(表3)。

3 討論

ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過外科、麻醉、護(hù)理和營養(yǎng)等多科室協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間， 促進(jìn)患者康復(fù)[7]。ERAS相

表1 兩組患兒一般情況的比較Table 1 Demographics of both groups

表2 兩組患兒術(shù)后3 d的QoR-15總分及A和B卷得分的比較Table 2 Comparison of postoperative QoR-15 scores in Part A and B between C and E group

*P<0.05 compared with C group

表3 兩組患兒術(shù)后3 d的QoR-15中A卷各項(xiàng)評分的比較Table 3 Comparison of postoperative QoR-15 scores between C and E group in Part A

*P<0.05 compared with C group.

關(guān)路徑的實(shí)施有助于提高患者圍術(shù)期的安全性及滿意度，縮短術(shù)后住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療支出[8-9]。兒童這一特殊群體具有年齡跨度大、生理心理發(fā)育不成熟的特點(diǎn)，并且面臨更加復(fù)雜的應(yīng)激損傷，現(xiàn)行ERAS策略能否在兒童取得良好效果尚有爭議[10]。研究顯示有針對性地選擇一項(xiàng)或幾項(xiàng)適合的ERAS措施，同樣可使患兒術(shù)后康復(fù)獲益，無需強(qiáng)制使用整套ERAS管理計(jì)劃[11]。本研究中，E組圍術(shù)期共應(yīng)用了11條ERAS策略，覆蓋術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。

漏斗胸是兒童常見的先天畸形。目前較成熟的治療方式為Nuss手術(shù)，胸腔鏡直視下經(jīng)胸骨插入一到兩個(gè)凸形鋼板重塑胸壁。北京兒童醫(yī)院為Nuss培訓(xùn)基地，漏斗胸年手術(shù)量400余例，因此加強(qiáng)這部分群體的圍術(shù)期管理和改善預(yù)后是十分必要的。

2013年提出的QoR-15是QoR-40的簡化版[12]，同時(shí)涵蓋生理舒適度、生理獨(dú)立性、疼痛、情感和心理支持5個(gè)方面的評價(jià)，其與VAS視覺模擬評分和醫(yī)療結(jié)局研究簡表等相關(guān)性良好，平均完成時(shí)間為(3.2±0.7)min，簡便易行[13]。術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量量表分為A、B卷，共由15個(gè)問題組成，0～10分，分?jǐn)?shù)越高恢復(fù)質(zhì)量越高，總分可評價(jià)總體恢復(fù)質(zhì)量是否滿意，也可有針對性的單項(xiàng)比較。本研究使用QoR-15主觀量表，與既往采用住院時(shí)間為主要指標(biāo)相比，更貼近患者的真實(shí)情況和感受，也避免了臨床程序性偏倚，連續(xù)評價(jià)3 d有利于掌握動(dòng)態(tài)恢復(fù)質(zhì)量。

本研究顯示應(yīng)用ERAS策略明顯提高了患兒術(shù)后第2、3天的總體恢復(fù)質(zhì)量，尤其A卷表現(xiàn)突出，在術(shù)后連續(xù)3 d均較傳統(tǒng)管理組有明顯改善。但B卷(涉及疼痛、惡心嘔吐和焦慮)兩組并無顯著性差異，考慮主要原因?yàn)镹uss術(shù)后疼痛劇烈，單純PCIA加口服藥效力較弱，雖較傳統(tǒng)組有一定改善，但仍存在鎮(zhèn)痛不足，應(yīng)考慮聯(lián)合椎旁阻滯等多模式鎮(zhèn)痛。術(shù)后的不同時(shí)間點(diǎn)，在食欲好/感覺放松/自行如廁/下地走路/舒適并自我控制這5項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評價(jià)中，E組較C組存在明顯優(yōu)勢，其中術(shù)后第2天的恢復(fù)質(zhì)量兩組差異最為明顯(A卷5項(xiàng))，E組顯著優(yōu)于C組。在舒適及自我控制方面，術(shù)后3 d E組評分均高于C組，說明ERAS策略明顯提高了患兒術(shù)后的舒適度和自控性，有力證明了其積極意義。

綜上所述，本研究可證實(shí)部分現(xiàn)行ERAS路徑可提高漏斗胸手術(shù)患兒的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。但兒童ERAS路徑的完善和推廣尚需更多的高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。