頸后路單開門保留頸7韌帶復合體并造“穹窿”減壓的術后比較研究

李廣章，蔣召芹，劉志新

（秦皇島市第一醫(yī)院1.骨科，2.急診科，河北 秦皇島 066000）

多節(jié)段脊髓型頸椎病屬于臨床常見的頸椎病之一，本研究通過回顧性2012-05-2015-05進行的單開門椎管擴大椎板成形術39多節(jié)段脊髓型頸椎病的臨床資料，探討頸后路單開門保留頸7韌帶復合體并造“穹窿”減壓的術后療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇秦皇島市第一醫(yī)院2012-05-2015-05收治的多節(jié)段脊髓型頸椎病患者39例，其中男20例，女19例，年齡 41-75歲，平均（60.5±3.5）歲。術前臨床癥狀表現為四肢感覺運動障礙，生理反射增強或亢進；經頸椎X線片、CT、MRI檢查確診為多節(jié)段脊髓型頸椎病。所有患者均施行后路錨定法頸椎單開門椎管擴大成形術，并且手術由同一組醫(yī)師完成。按照不同的開門節(jié)段分為C3-6組（A 組）和C3-7組（B 組），其中A組20例，男9例，女11例，年齡（58.1±8.2）歲，隨訪時間（18.0±3.2）個月；B組19例，男9例，女10例，年齡（61.0±8.4）歲，隨訪時間B組（18.1±3.3）個月；上述資料的組間差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手術方法氣管插管

對患者進行全身麻醉，采取俯臥位，頭顱固定，在頸部后側正中進行切開，按照順序切開皮膚、皮下筋膜，對頸部后側的肌肉和椎板、關節(jié)突、棘突進行充分的暴露，并且對棘突后側小關節(jié)和椎板的結合部位進行確認，使用磨鉆造成縱行骨槽，在門軸一側保留椎板內板，在開門側進行全層椎板磨鉆。對A組患者按照順序掀開，從C3-6開始，保留足夠的位置恢復硬膜囊張力，開門，保留C7韌帶復合體，再使用磨鉆在下方頸椎方向磨出C7弧形槽，對頸7棘突后方進行減壓，確定其椎管通暢度良好，選擇帶線GⅡ金屬錨釘（直徑0.24 mm，長度0.8 mm），采用 magerl把錨釘放進門軸側C3-6，咬除棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶,經根部孔道穿入粗絲線，另一端收緊打結，使椎板穩(wěn)定保持在一定角度的開門狀態(tài)。對B組患者操作方法如同A組，但是開門節(jié)段為C3-7。術后均頸圍領制動1個半月，1個半月后進行頸部伸屈功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件包對本研究結果數據進行處理，采用平均數±標準差(±s)表示數據，計量資料進行t檢驗，計數資料進行卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者的相關指標對比見表1所示。其中，術前JOA評分和頸椎活動度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；A組術后術后軸性癥狀出現時間顯著遲于 B 組（P＜0.05），且初始的軸性疼痛顯著輕于B 組（P＜0.05）。兩組 6、12個月時的JOA評分、神經功能改善率和頸椎活動度等比較，差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 多節(jié)段脊髓型頸椎病術后6個月和12個月的隨訪結果(±s)

表1 多節(jié)段脊髓型頸椎病術后6個月和12個月的隨訪結果(±s)

A組 B組 P值術前JOA 評分 8.5±1.9 8.9±1.3 0.82頸椎活動度（°） 33.7±10.6 34.7±12.5 0.54術后6個月JOA 評分 13.1±1.5 12.5±1.5 0.17神經功能改善率（%） 52.0±17.5 46.8±14.1 0.25頸椎活動度 ROM（°） 31.9±8.4 33.2±13.7 0.41軸性癥狀出現時間（d） 57.5±3.4 25.5±3.2 0.03初始軸性痛 VAS評分（分） 3.0±0.2 4.4±0.3 0.03術后12個月JOA 評分 14.5±1.6 14.9±1.4 0.40神經功能改善率（%） 71.1±15.4 76.3±13.6 0.22頸椎活動度 ROM（°） 31.1±12.3 32.7±11.6 0.37

3 討論

傳統(tǒng)頸椎單開門手術軸性癥狀的發(fā)生率較高，究其原因：其一，手術對頸神經后支造成刺激、損傷；其二，術中懸吊、牽拉等操作對下關節(jié)囊造成損傷，引發(fā)激發(fā)炎癥反應；其三，術后需要對頸圍進行較長的固定，一般為6-8周，容易導致肌肉粘連的發(fā)生，加重頸部僵硬，引發(fā)肌筋膜炎，產生疼痛。傳統(tǒng)手術由于“軟性”門軸固定，當頸部活動，縫線對周圍組織造成影響，形成裂縫，掀起椎板，導致椎板再關門。根據Hosono等［1］研究，在傳統(tǒng)椎管擴大成形術中，采取頸椎后路單開門的方式，患者的小菱形肌及斜方肌的起點受到一定的破壞，會削弱患者站立時下肢承受上肢的耐受力，所以術后軸性癥狀多出現在站立或者勞累的情況中，而當患者平臥休息時又可獲得緩解。

在手術中保留患者C7棘突上方的肌肉韌帶，同時通過形成穹窿進行減壓，能夠有效地增強棘突、韌帶、肌肉和韌帶復合體的附著強度，從而減少頸部肌肉韌帶復合體受損的發(fā)生，減少軸性癥狀的發(fā)生。根據張為等［2］研究，在椎板成形術中保留頸部半棘肌，能夠減少頸椎后伸對機體所造成的損傷，能夠保持術后頸椎矢狀序列，對減少軸性癥狀具有積極的作用。除此之外，該種術式對降低頸椎承受的異常應力具有積極的作用，能夠防治頸椎退變，減少頸椎退變所致的頸部疾病。手術保留C7棘突肌肉和韌帶復合體可以避免手術范圍過度暴露，能夠降低手術創(chuàng)傷，減少術中出血量，并且不需要對C7棘突進行特別的處理，不需要重建韌帶，有利于縮短手術時間，減少感染和手術并發(fā)癥的發(fā)生。并且該種術式還有利于減少手術對韌帶和肌肉的損傷，對術后早期康復鍛煉和恢復具有積極的作用。術后早期功能鍛煉是改善頸椎神經功能、重建頸椎生理曲度、恢復頸椎曲度以及減少軸性癥狀的關鍵措施，在臨床治療中發(fā)揮著重要的作用[3]。除此之外，由于單開門進行減壓術，操作簡單，安全程度高，可以減少對脊髓的牽拉，從而達到改善術后神經功能的目的。

本研究證明，保留頸7韌帶復合體并造“穹窿”減壓改良椎管擴大成形術應用于多節(jié)段脊髓型頸椎病中減壓效果顯著，能夠有效地改善頸椎神經功能和活動度，和傳統(tǒng)的術式相當，但是其安全程度高于傳統(tǒng)術式，軸性癥狀更少，初始軸性癥狀的疼痛感更輕，并且能夠有效地延遲軸性癥狀發(fā)生的時間。