內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的可行性觀察

徐利民

（隆昌市人民醫(yī)院骨科，四川省 隆昌市 642150）

目前手術(shù)是治療脊髓型頸椎病的首選，常用術(shù)式包括椎板次全切及全切術(shù)、椎管成形術(shù)、椎板切除釘棒內(nèi)固定術(shù)等，但椎板切除術(shù)對(duì)患者機(jī)體創(chuàng)傷較大，術(shù)后易形成瘢痕，壓迫硬膜組織，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)[1]。相對(duì)而言，微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)其可保留頸椎棘突韌帶復(fù)合體，可重建椎管完整性，構(gòu)建起生物力學(xué)環(huán)境，在維持頸椎遠(yuǎn)期穩(wěn)定性方面優(yōu)勢(shì)明顯[2]?；诖?，為探討內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病的可行性，現(xiàn)對(duì)我院收治的88例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011-01-2016-02我院收治的82例脊髓型頸椎病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查明確頸椎管狹窄，椎間盤明顯突出變性，椎體后緣骨化，黃韌帶見增生鈣化，脊髓受壓，且存在≥3個(gè)連續(xù)或不連續(xù)節(jié)段病變；有明顯頸髓損傷癥狀及體征；保守治療無(wú)效；自愿接受手術(shù)治療；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者；脊髓占位病變者；合并嚴(yán)重精神疾病者；合并脊髓空洞癥者；先天性寰枕畸形者；外傷所致頸髓損傷者；合并自身免疫性疾病者；機(jī)體狀況差，無(wú)法耐受手術(shù)者；臨床資料不完整者。按手術(shù)方式分為A（內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)，n=40）、B組（頸后路單開門術(shù)，n=42）。A組男20例，女20例；年齡 36～76歲，平均（46.8±4.5）歲；病程 5個(gè)月～5年，平均（2.6±1.2）年；其中三節(jié)段病變10例，四節(jié)段20例，五節(jié)段10例；隨訪時(shí)間（17.5±5.7）個(gè)月。B組男19例，女 23例；年齡 35～74歲，平均（47.3±4.8）歲；病程6個(gè)月～4年，平均（2.5±1.3）年；其中三節(jié)段病變10例，四節(jié)段20例，五節(jié)段12例；隨訪時(shí)間（17.7±5.8）個(gè)月。

1.2 方法 A組接受內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)治療，全身麻醉，俯臥位，C臂透視機(jī)進(jìn)行體表定位，取頸后皮膚中線切口，長(zhǎng)度2 cm，沿棘突雙側(cè)切開皮下組織、筋膜，各減壓椎骨均于棘突鉆孔，直徑1 mm，絲線穿過(guò)備用，沿棘突左側(cè)椎板表面置入內(nèi)窺鏡工作通道，安裝內(nèi)窺鏡，在內(nèi)窺鏡指導(dǎo)下清除椎板表層軟組織，輔助應(yīng)用高速磨鉆去除椎板、側(cè)塊連接處骨質(zhì)，采用椎板咬骨鉗完全咬除殘余骨質(zhì)，并自椎板開2～3 mm減壓槽，工作通道自頭、尾部?jī)A斜，連續(xù)實(shí)現(xiàn)頸椎節(jié)段減壓，對(duì)≥3個(gè)節(jié)段病變患者再作2 cm小切口，進(jìn)行減壓，去除壓迫硬膜囊纖維束、黃韌帶。自棘突根部鉆1.5 mm孔，螺釘固定微型鈦板于棘突處，背側(cè)拉緊絲線，懸吊棘突-韌帶復(fù)合體，對(duì)側(cè)椎板重復(fù)開骨槽減壓，沿矢狀軸后方提拉復(fù)合體1～3 mm，螺釘固定微型鈦板于對(duì)側(cè)棘突，并將雙側(cè)微型鈦板固定于側(cè)塊，重建頸后肌棘突附著點(diǎn)，低位置管引流，反復(fù)沖洗，逐層關(guān)閉切口。B組采用頸后路單開門術(shù)，麻醉、體位與A組相同，頸后正中切口，顯露雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，咬除棘突韌帶，棘突基底鉆孔，癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，椎板鉗于關(guān)節(jié)突內(nèi)緣開V形槽，直徑3～5 mm，對(duì)側(cè)開槽保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，留骨屑，切斷棘上、棘間韌帶、黃韌帶，暴露椎管，棘突預(yù)打孔，懸吊至鉸鏈側(cè)小關(guān)節(jié)囊韌帶，打結(jié)收緊，開門1～2 cm，鉸鏈側(cè)采用預(yù)留骨屑植骨，處理開門側(cè)粘連、束狀帶，擴(kuò)椎管，探查硬膜、神經(jīng)根正常后反復(fù)沖洗，置管引流，縫合椎旁肌，逐層關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物，次日拔除引流管，術(shù)后常規(guī)功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效判定。術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分表[3]評(píng)定患者手術(shù)前后脊髓功能的改善情況，脊髓功能改善率=（術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100.0%。優(yōu)：改善率＞75%；良：改善率為50%～75%；可：改善率為25%～49%；差：改善率＜25%，統(tǒng)計(jì)兩組脊髓功能改善優(yōu)良率。②軸性癥狀評(píng)估。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均采用軸性癥狀量化表[4]評(píng)定患者軸性癥狀發(fā)生情況，量表包括疼痛、鎮(zhèn)痛藥物使用、日常生活及工作狀況等方面，總分9分，評(píng)分越低，表示軸性癥狀改善越明顯。③頸椎活動(dòng)度改善情況觀察。術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月均拍攝頸椎動(dòng)力位、正側(cè)位X線片，測(cè)定頸椎曲率（CCI），計(jì)算頸椎活動(dòng)度（ROM）。④手術(shù)并發(fā)癥觀察。均統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有研究數(shù)據(jù)均錄入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行x2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用方差分析，組內(nèi)予LSD-t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脊髓功能改善效果 兩組脊髓功能改善效果相近，對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 軸性癥狀評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月，A組軸性癥狀評(píng)分均低于B組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組脊髓功能改善效果比較[n（%）]

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間軸性癥狀評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間軸性癥狀評(píng)分比較（±s，分）

注：與 B 組比較，bP＜0.05.

組別 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月A 組 2.25±0.62b 2.36±0.76b 2.32±0.81b B 組 4.28±0.41 4.71±0.44 5.02±0.35

2.3 頸椎活動(dòng)度比較 術(shù)前，兩組CCI、ROM比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6、12個(gè)月，B組CCI、ROM 均降低 （P＜0.05），A 組術(shù)后 6、12 個(gè)月CCI、ROM 均高于 B 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間頸椎活動(dòng)度比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后不同時(shí)間頸椎活動(dòng)度比較（±s）

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05；與 B 組比較，bP＜0.05.

組別時(shí)間CCI（%）ROM（°）A組術(shù)前 15.42±4.51 38.41±9.54術(shù)后3個(gè)月 15.08±4.36 36.23±10.14術(shù)后6個(gè)月 15.15±4.55b 36.41±9.88b術(shù)后12個(gè)月 15.06±4.24b 36.78±10.26b B組術(shù)前 15.43±4.26 38.43±9.55術(shù)后3個(gè)月 14.22±2.15 35.41±5.77a術(shù)后6個(gè)月 12.21±3.14a 31.45±6.55a術(shù)后12個(gè)月 11.24±2.77a 30.44±5.84a

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較 A組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于 B 組（x2=8.040，P＜0.05），見表4。所有患者螺釘松動(dòng)均未輕微移動(dòng)，未作任何處理，患者無(wú)明顯不適感；上肢活動(dòng)障礙者均予藥物治療后改善，肌力恢復(fù)正常；頸肩痛者均進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練后改善；鉸鏈側(cè)斷裂者予斷裂椎板切除，脊髓覆硬脊膜保護(hù)；1例再關(guān)門者二次手術(shù)行椎板全切聯(lián)合側(cè)塊釘固定后改善。典型病例見圖1。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

改良術(shù)式內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)與單開門術(shù)式操作原理類似，通過(guò)將椎板打開，擴(kuò)大椎管矢狀徑，后移脊髓，避免其前方壓迫，減少對(duì)腦膜血管及脊髓表面小動(dòng)脈的損傷，進(jìn)而促進(jìn)患者脊髓功能恢復(fù)，同時(shí)可通過(guò)開槽處理粘連及束狀帶，減壓充分[5-6]。但單開門術(shù)式其主要通過(guò)不對(duì)稱打開單側(cè)開槽椎板而進(jìn)行手術(shù)，一般為確保減壓效果，減少再關(guān)門發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，較多術(shù)者通常將角度打開過(guò)大，導(dǎo)致頸神經(jīng)根麻痹風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后患者上肢功能障礙發(fā)生率較高[7]。而內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)通過(guò)雙側(cè)開槽椎板的方式促進(jìn)椎板整體后移，可實(shí)現(xiàn)脊髓充分減壓，同時(shí)對(duì)雙側(cè)粘連帶減壓效果更為充分。有模擬試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)其骨性容積改善率高，可促進(jìn)棘突椎板后移，維持正常的頸椎結(jié)構(gòu)，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)有效減壓。且陳爽等[8]指出，傳統(tǒng)單開門術(shù)式術(shù)中操作失誤均可能引起鉸鏈側(cè)斷裂，影響患者術(shù)后恢復(fù)。但目前對(duì)微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)與單開門術(shù)式手術(shù)療效的比較尚少見報(bào)道。

圖1 多節(jié)段脊髓型頸椎病手術(shù)前后資料

本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪12個(gè)月，兩組JOA評(píng)分改善優(yōu)良率相近，提示內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)與傳統(tǒng)單開門術(shù)式患者脊髓功能恢復(fù)效果相同。但進(jìn)行軸性癥狀監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不同時(shí)間采用微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)的A組患者其軸性癥狀評(píng)分均低于采用單開門術(shù)式的B組，軸性癥狀是頸椎管成形術(shù)常見并發(fā)癥，主要與術(shù)后患者頸椎生物力學(xué)改變及術(shù)中小關(guān)節(jié)損傷、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間佩戴頸圍等有關(guān)，不僅對(duì)頸部肌力恢復(fù)產(chǎn)生影響，同時(shí)是造成頸肩疼痛、僵硬的主要原因，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。而單開門手術(shù)術(shù)后軸性癥狀評(píng)分較高，則主要與單開門術(shù)式破壞了患者棘突韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)，剝離上方肌群，無(wú)法完善重建頸椎穩(wěn)定性有關(guān)。而微創(chuàng)術(shù)式完整保留患者棘突韌帶復(fù)合體，重建頸椎后伸機(jī)制，頸椎穩(wěn)定效果更佳。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，A組患者術(shù)后頸椎活動(dòng)度較為穩(wěn)定，頸椎屈曲度丟失程度低，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其頸椎穩(wěn)定性高，頸椎屈曲度正常，主要與傳統(tǒng)單開門手術(shù)切除棘突韌帶復(fù)合體后，其頸椎矢狀面平衡減弱，同時(shí)頸椎向后牽引作用減緩，可能加重頸椎屈曲度丟失，影響頸椎穩(wěn)定性。而微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)保留棘突韌帶復(fù)合體，更符合頸椎生理要求，配合內(nèi)固定可促使患者術(shù)后盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，維持頸椎正常生理弧度。另外，進(jìn)行手術(shù)并發(fā)癥監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)后整體并發(fā)癥發(fā)生率低于B組，肯定了內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)應(yīng)用的安全性及可行性。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下微創(chuàng)頸椎管成形術(shù)治療脊髓型頸椎病效果肯定，可促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)軸性癥狀發(fā)生率低，頸椎穩(wěn)定性高，安全性高，可行性強(qiáng)，臨床應(yīng)用價(jià)值高。