PKP手術(shù)行二次球囊擴張治療伴傷椎后壁破裂的OVCF患者

陳俊峰

（天門市第一人民醫(yī)院，431700）

自骨水泥椎體強化技術(shù)在脊柱外科應(yīng)用以來，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）已成為脊柱腫瘤、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的經(jīng)典術(shù)式，我們自2013年以來，采用PKP二次球囊擴張技術(shù)治療了21例傷椎后壁破裂的OVCF患者，亦取得較好療效，現(xiàn)將相關(guān)資料進行整理，以資共享。

1 臨床資料

1.1 一般資料

于2013-09-2016-09共收治21例傷椎后壁破裂的OVCF患者，其中男7例，女14例，年齡59-81歲，平均72.4歲；傷椎分布：T11椎體2例，T127例，L18例，L23例，L31例；創(chuàng)傷時間：2-13 d，平均 6.4 d。

1.2 手術(shù)方法

患者行局麻，取俯臥位，保持脊柱后伸體位。穿刺針保持與矢狀面20°角穿刺進入椎弓根，在C臂機透視下調(diào)整穿刺角度，使其延長線在冠狀位和矢狀位均處于椎體正中位置為佳。待穿刺針尖越過椎體后緣，拔出針芯，置入導針，建立工作通道管，并沿通道管置入手鉆，以手鉆的尖部越過中線、不超過椎體對側(cè)壁為佳。置入可擴張球囊，以球囊遠端距離椎體對側(cè)壁0.3-0.5 cm為宜，填充造影劑，將傷椎撐開擴張，待球囊內(nèi)壓力達50 PSI后，將金屬內(nèi)芯拔除并繼續(xù)加壓直至200 PSI左右。球囊擴張過程中，注意密切觀察是否有骨折塊異常移動，且盡可能將球囊置于對側(cè)壁的邊緣位置、遠離后壁，以便為第二次擴張保留余地。首次擴張完成后，抽出造影劑，待球囊內(nèi)壓力完全消失后，回撤至工作通道的末端，并固定球囊導管，再次加壓撐開球囊。適當將連接球囊的導管固定好，以防球囊擴張時向前次撐開處滑移。二次撐開過程中，亦不應(yīng)過于接近傷椎后壁，并注意以C臂機透視觀察后壁骨塊移位和變化情況，以免出現(xiàn)骨折塊突入椎管、壓迫脊髓神經(jīng)。具體操作見圖1。

圖1 a:首次球囊擴張；b:球囊退回工作通道的末端；c:第二次球囊擴張

待兩次球囊擴張、椎體復位滿意后，將調(diào)制成拉絲期的骨水泥注入傷椎空腔內(nèi)，注意邊緩慢填充骨水泥、邊透視觀察，尤其注意骨水泥的流向和骨折塊是否有異常移動，骨水泥注入量達到0.8-1.0倍的球囊體積即可。骨水泥注入過程不應(yīng)過快，每注入1/3時即停頓數(shù)秒，控制在2-3 min內(nèi)填充完畢即可，以免引起壓力增加導致骨水泥滲漏。骨水泥填充完畢后，靜待骨水泥攪拌時間15 min以上，拔出工作套管，縫合切口，手術(shù)完畢。

1.3 術(shù)后處理

21例患者術(shù)后1 d即可在腰圍保護下下地活動，3 d后即可出院。術(shù)后長期予以規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物口服治療，包括維生素D3、碳酸鈣等，以增強骨密度、減少術(shù)后再發(fā)骨折。

1.4 觀察指標

分別于患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1年時，觀察其腰痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）等療效指標；同時進行正側(cè)位X線片檢查，測量其傷椎高度、后凸Cobb角的矯正情況；統(tǒng)計患者骨水泥滲漏情況。

2 結(jié)果

21例手術(shù)時間41-63 min，平均56.2 min；術(shù)中無一例椎體后壁骨折塊移位引起椎管壓迫。其中3例出現(xiàn)骨水泥滲漏，2例為椎旁滲漏，1例椎間盤滲漏，無一例出現(xiàn)骨水泥自椎體后壁滲漏至椎管現(xiàn)象。與術(shù)前相比，術(shù)后3 d和隨訪1年時的VAS評分、ODI指數(shù)均顯著下降（P＜0.05）；傷椎高度與后凸Cobb角均有顯著的矯正（P＜0.05），見表1。

3 討論

對于傷椎后壁不完整的OVCF患者，因骨水泥注入過程中可能導致后壁溢出、導致脊髓神經(jīng)損傷，因此既往被視為經(jīng)皮椎體成形技術(shù)的禁忌癥[1]。本研究則通過球囊的二次擴張技術(shù)，對21例此類OVCF患者進行PKP手術(shù)治療，術(shù)后僅3例出現(xiàn)骨水泥滲漏（2例為椎旁滲漏，1例椎間盤滲漏），證實了該技術(shù)的可行性。該技術(shù)經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺后，將球囊首先置于對側(cè)椎體側(cè)壁附近，在首次擴張后，將球囊后移少許，而后進行再次撐開擴張。經(jīng)兩次擴張撐開，一方面可充分復位壓縮椎體，同時，骨折裂隙得到良好的封堵效果，有移動傾向的骨折塊亦可被牢固固定，從而避免其后移、突入椎管；另外，通過兩次擴張后，傷椎內(nèi)部的空腔明顯增加，骨水泥在較低壓力下即可注入，從而減少了骨水泥外溢的風險。

表121 例患者PKP手術(shù)前后的VAS評分、ODI指數(shù)情況

但應(yīng)注意以下方面：①術(shù)中應(yīng)保持俯臥后伸體位，可有助于傷椎復位。該體位下，前縱韌帶對傷椎前緣、椎間盤的上下軟骨板均有牽拉作用[2]，可促進傷椎前緣張開復位。Chen等[3]和章愷等[4]的研究也證實，該體位可促進傷椎復位50%以上。同時，該體位還可避免骨折塊后移突入椎管，該體位下，椎體后緣和骨折塊有向前移動的傾向，減少了向后移動的可能性；且后縱韌帶拉伸也有避免骨折塊后移、突入椎管的風險。②在PKP球囊擴張操作時，應(yīng)注意動作輕柔、準確，避免盲目暴力，盡量減少對骨折塊的多次騷擾，避免其異常移動。③在第二次球囊擴張時，應(yīng)密切注意患者感受、骨折塊位置情況，且應(yīng)將球囊置于通道管的末端，適當固定連接球囊的導管，以免球囊加壓撐開時向首次撐開位置滑落。另外，二次撐開的壓力要低于首次撐開。④骨水泥注入時的形態(tài)，以拉絲期后為主，切忌過稀或過稠，以免骨水泥過稀發(fā)生滲漏[5]，或過濃時造成推注困難、影響椎體內(nèi)的分散效果。

另外，并非所有傷椎后壁破裂的OVCF患者均適宜行該術(shù)式治療。尤其是后壁骨折塊后移侵犯椎管20%以上，或已經(jīng)引起椎管狹窄癥狀者，以及下肢出現(xiàn)功能和感覺異常者，均不適宜行該術(shù)式；另外，如伴有椎體后柱關(guān)節(jié)突骨折、絞鎖和椎板橫貫或粉碎骨折，亦不適宜此類手術(shù)。